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肺炎相关知识及护理陈红岩 1 概念2 病因3 分类4 诊断要点5 病因 发病机制及病理6 临床表现7 并发症8 治疗9 护理诊断 一 概念 肺炎是指包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 病因以感染为最常见 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 其他尚可由理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 二 病因 肺炎发病率与病死率高 与下述因素有关 病原体变迁易感人群结构改变医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧等老年或机体免疫功能低下者 应用免疫抑制剂 肿瘤 糖尿病 尿毒症 药瘾 嗜酒 艾滋病 久病体衰 大型手术 器官移植 并发肺炎时 治疗尤为困难 病死率高 三 分类病因分类 细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌 需氧革兰染色阴性菌 厌氧杆菌病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒支原体肺炎 肺炎支原体真菌性肺炎 白色念珠菌 放线菌等其他病原体所致肺炎 立克次体 衣原体等 解剖分类大叶性肺炎 肺泡性肺炎 纤维素性炎 病变在肺泡小叶性肺炎 支气管肺炎 化脓性炎 细支气管 终末细支气管 肺泡间质性肺炎 肺间质的炎症 支气管壁 支气管周围间质组织 肺泡壁 四 诊断要点1 症状和体征一般急性起病 典型表现为突然畏寒 发热 或先有短暂 上呼吸道感染 史 咳嗽 咳痰或伴胸闷 胸痛 胸部病变区叩诊呈浊音或实音 听诊有肺泡呼吸音减弱 或管样呼吸音 可闻及湿啰音 2 胸部X线以肺泡浸润为主 呈肺叶 段分布的炎性浸润 或成片状或条索状影 密度不均匀 沿支气管分布 也可见两肺弥漫性浸润影 伴空洞或大庖者 病变吸收与年龄 免疫状态和病原体有关 如超过1个月未完全吸收者 多与伴有慢支 肺气肿等基础疾病有关 3 实验室检查细菌性肺炎可见WBC和中性粒细胞增高 并有核左移或细胞内见中毒颗粒 年老体弱 酗酒 免疫功能低下者WBC可不增高 但中性比例仍高 4 病原学检查痰涂片有助于初步诊断 但易受咽喉部寄生菌污染 必要时做血液 胸腔积液细菌培养 以明确诊断 5 血清学检查补体结合实验适用于衣原体感染 间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等 五 病因 发病机制及病理当人体免疫功能正常时 肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群 婴幼儿在出生后不久 口腔即开始有肺炎球菌寄居 其带菌率常随年龄 季节及兔疫状态的变化而有差异 机体免疫功能受损时 有毒力的肺炎球菌入侵入体而致病 除表现为肺炎外 少数可发生菌血症或感染性休克 老年人及婴幼儿的病情尤为严重 其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用 首先引起肺泡壁水肿 出现白细胞与红细胞渗出 含菌的渗出液经Cobn孔向肺的中央部分扩展 甚至累及几个肺段或整个肺叶 病理改变有充血期 红肝变期 灰肝变期及消散期 肺组织充血水肿 肺泡内浆液渗出及红 白细胞浸润 吞噬细菌 继而纤维蛋白渗出物溶解 吸收 肺泡重新充气 六 临床表现1 病前常有受凉淋雨 疲劳 醉酒 病毒感染史 大多有数日上呼吸道感染的前驱症状 2 起病多急骤 高热 寒战 体温通常在数小时内升至39 40 高峰在下午或傍晚3 全身肌肉酸痛 患侧胸部疼痛 可放射到肩部或腹部 咳嗽或深呼吸时加剧 4 痰少 可带血或呈铁锈色 胃纳锐减 偶有恶心 呕吐 腹痛或腹泻5 感染严重时可伴发休克 急性呼吸窘迫综合征及神经症状 表现为神志模糊 烦躁 呼吸困难 嗜睡 谵妄 昏迷等 七 并发症肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见 严重败血症或毒血症患者 易发生感染性休克 尤其是老年人 表现为血压降低 四肢厥冷 多汗 发绀 心动过速 心律失常等 而高热 胸痛 咳嗽等症状并不突出 并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液 偶可发生脓胸 肺脓肿亦为常见并发症 八 治疗1 抗菌药物治疗肺炎球菌肺炎首选青霉素G 用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定对青霉素过敏者 轻者可用红霉素 亦可用林可霉素 重症患者亦可改用其他第一代或第二代头孢菌素 如头孢噻肟钠 2 支持疗法 1 患者应卧床休息 注意补充足够蛋白质 热量及维生素 2 监测病情包括神智 呼吸 脉搏 血压及尿量等 注意防止休克 3 鼓励饮水每日1 2L 轻症患者不需常规静脉输液 确有失水者可输液 4 中等或重症患者 PaO2 60mmHg或有发钳 应给氧 5 腹胀 鼓肠可用腹部热敷及肛管排气 若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张 应暂时禁食 禁饮 胃肠减压 直至恢复肠蠕动 2 血管活性药物的应用在输液的同时 可加用诸如多巴胺 异丙肾上腺素 间羟胺 阿拉明 等血管活性药物以帮助恢复血压 保证重要器官的血液供应 使收缩压维持在90 100M 在补充血容量的情况下 亦可应用血管扩张药 以改善微循环 若合并心 肾衰竭 酌予正性肌力药或利尿药 3 控制感染诊断明确者 可加大青霉素剂量 每日400万 1000万U静脉滴注 或用第二 三代头抱菌素 对病因不明的严重感染 如败血症 脑膜炎 可单用头孢他定 头孢曲松 待病原菌明确以后再适当调整 4 糖皮质激素的应用对病情危重 全身毒血症严重的患者 抗生素和血管活性药仍不能控制时 可短期应用 静脉滴注氢化可的松100 200mg或地塞米松5 10mg 5 纠正水 电解质和酸碱紊乱输液不宜过快 以免发生心力衰竭与肺水肿 随时监测和纠正钾 钠及氯紊乱以及酸 碱中毒 若血容量已补足而24小时尿量仍 400ml比重 1 018时 应考虑合并急性肾衰竭 6 补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全 应及时减慢输液 酌用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射 九 护理诊断体温过高 与致病菌引起肺部感染有关 1 休息和环境 卧床休息 减少氧耗量 缓解头痛 肌肉酸痛等症状 环境保持安静 阳光充足 空气清新 注意保暖 避免受凉 2 饮食 足够热量 蛋白质和维生素的流质或半流质 补充高热引起的营养物质消耗 轻症无须静脉补液 失水者多饮水 2 3L d 可遵医嘱补液 3 口腔