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肺炎喘嗽 儿科教研室罗世杰 概述 定义 肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病 临床以发热 咳嗽 痰壅 气急 鼻煽为主要症状 重者可见张口抬肩 呼吸困难 面色苍白 口唇青紫等症 概述 发病情况发病季节 全年 冬春季多见发病年龄 各年龄均可发病 婴幼儿多见 发病特点 1 发病较急 可出现变证 2 若年龄小 体质差 易反复 迁延 预后 早期及时治疗 预后良好 若体质差 感邪重 失治误治 则病情重 易发变证 预后较差 概述 命名 病名首见于 麻科活人全书 麻疹 喘而无涕 兼之鼻煽 称为 肺炎喘嗽 范围 本病相当于西医的小儿肺炎 包括支气管肺炎 大叶性肺炎和间质性肺炎 入里化热 病因病机 感受风邪 病因 内 外 肺常不足 肺 口鼻 皮毛 肺气郁闭 肺气上逆 肺失宣降 聚津为痰 痰阻气道 咳喘痰鸣 外邪 壅于气道 痰随气升 热咳痰喘 痰热交阻 正不胜邪血瘀加重 肺朝百脉邪盛正虚病及他脏 热炽化火内陷厥阴 浊气停聚脾胃升降失常 气滞血瘀脉道涩滞 心失所养心气不足心阳虚衰 苍白青紫唇舌甲紫暗 肺气郁闭气机不畅 神昏抽搐 肺失肃降 腹胀便秘 喘促息微肢冷紫绀肝肿大 阳气虚脱 病因病机 变证 病因病机 体质虚弱 邪毒炽盛 病情迁延日久不愈伤阴耗气 肺阴耗伤 肺脾气虚 恢复期 病因病机 总之 肺炎喘嗽的病位主要在肺 常累及脾 亦可内窜心肝 病理机制主要是肺气郁闭 辨证论治 辨证要点 1 辨风寒风热 风寒闭肺恶寒 发热 无汗 呛咳 痰白 苔薄白或白腻 脉浮紧 指纹浮红 风热闭肺发热 有汗热不解 口渴引饮 痰黏或黄 咽充血 舌红苔薄黄或薄白而干 脉浮数 辨证论治 辨证要点 2 辨痰重热重 痰重者喉间痰鸣 呼吸喘急 甚至胸高闷满 呼吸困难 苔厚腻 热重者高热稽留 呼吸急促 烦躁口渴 舌红苔黄糙 辨证论治 辨证要点 3 辨常证变证 常证病位在肺 不涉他脏 证候有轻重之别 轻证为风寒闭肺 风热闭肺 重证为痰热闭肺 毒热闭肺 变证因邪盛正虚 病涉他脏 出现心阳虚衰 邪陷厥阴 辨证论治 治疗原则 基本治则 宣肺定喘 清热化痰 常证 初起风邪闭肺 宣散为主 继而痰热闭肺或毒热闭肺 清热涤痰 开肺定喘或清热解毒 泻肺泄热 病久气阴耗伤 补气养阴 变证 或温补心阳 救逆固脱 或平肝熄风 清心开窍 分型论治 常证 1 风寒闭肺证候恶寒 发热 无汗 呛咳频繁 痰白清稀 甚则呼吸急促 舌淡 苔薄白或白腻 脉浮紧 指纹浮红 治法辛温宣肺 化痰止咳 方药华盖散加减 常用药 麻黄 杏仁 荆芥 防风 桔梗 苏子 陈皮 甘草 分型论治 常证 2 风热闭肺证候初起发热 恶风 有汗热不解 口渴引饮 咳嗽痰黏或黄 咽充血 舌红苔薄黄或薄白而干 脉浮数 重证高热烦躁 剧咳 痰多黏稠 气急鼻煽 涕泪俱无 便秘 舌红苔黄 脉浮数而滑 指纹紫滞 治法辛凉宣肺 清热化痰 方药银翘散合麻杏石甘汤加减 常用药 麻黄 杏仁 生石膏 金银花 连翘 薄荷 桑叶 桔梗 前胡 黄芩 甘草 分型论治 常证 3 痰热闭肺证候发病急 发热 气喘 鼻煽 喉间痰鸣 声如拽锯 烦躁 重证颜面口唇青紫 两胁煽动 摇身撷肚 舌红苔黄 脉弦滑 治法清热涤痰 开肺定喘 方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 常用药 麻黄 杏仁 前胡 生石膏 黄芩 鱼腥草 葶苈子 桑白皮 苏子 甘草 分型论治 常证 4 毒热闭肺证候高热 剧咳 气急 鼻煽 涕泪俱无 鼻孔干燥如烟煤 面赤 唇红 烦躁口渴 溲赤便秘 舌红而干 苔黄腻 脉滑数 治法清热解毒 泻肺泄热 方药黄连解毒汤合三拗汤 常用药 炙麻黄 杏仁 枳壳 黄连 黄芩 栀子 生石膏 知母 生甘草 分型论治 常证 5 阴虚肺热证候肺炎喘嗽后期低热 盗汗 面色潮红 口唇樱红 干咳无痰 舌红而干 苔光或花剥 脉细数 治法养阴清肺 润肺止咳 方药沙参麦冬汤加减 常用药 沙参 麦冬 玉竹 天花粉 桑白皮 款冬花 扁豆 甘草 分型论治 常证 6 肺脾气虚证候肺炎喘嗽后期低热起伏不定 面色苍白无华 动则汗出 咳嗽乏力 喉中有痰 纳呆 大便溏薄 舌淡苔白滑 脉细无力 治法补肺健脾 益气化痰 方药人参五味子汤加减 常用药 人参 茯苓 炒白术 炙甘草 五味子 炙百部 橘红 分型论治 变证 1 心阳虚衰 心衰 呼衰 证候肺炎喘嗽极期突然面色苍白 口唇肢端发绀 呼吸困难加重 额汗不温 四肢厥冷 烦躁不安 肝脏肿大 呼吸表浅 节律不整 舌淡紫苔薄白 脉细弱而数 指纹青紫 可达命关 治法温补心阳 救逆固脱 方药参附龙牡救逆汤加减 常用药 人参 附子 龙骨 牡蛎 白芍 甘草 说明临床应中西医结合治疗 分型论治 变证 2 邪陷厥阴 中毒性脑病 证候在肺炎喘嗽极期出现壮热 神昏谵语 四肢抽搐 口噤 项强 二目上视 舌红绛 苔黄腻 脉细数 指纹青紫 可达命关或透关射甲 治法平肝熄风 清心开窍 方药羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减 常用药 羚羊角 钩藤 茯神 白芍 生地 黄芩 黄连 郁金 栀子 甘草 另服牛黄清心丸 说明临床应中西医结合治疗 其他疗法 1 中成药 1 双黄连注射液 60mg kg d 或1ml kg d 静脉滴注 用于风热闭肺证 2 穿琥宁注射液 5 10mg kg d 静脉滴注 用于痰热闭肺证 3 炎琥宁注射液 10mg kg d 静脉滴注 用于风热闭肺证 其他疗法 2 药物外治 1 肉桂12g 丁香16g 制川乌15g 制草乌15g 乳香15g 没药15g 当归30g 红花30g 赤芍30g 川芎30g 透骨草30g 制成10 油膏 敷背部湿性啰音显著处 1日1次 5 7日为1疗程 用于肺部湿性啰音持续不消者 其他疗法 2 药物外治 2 天花粉 黄柏 乳香 没药 樟脑 大黄 生天南星 白芷各等份 共研细末 以温食醋调和成膏状 置于纱布上 贴在胸部两侧中府 屋翳穴 1日1 2次 用于支气管肺炎 其他疗法 3 针灸疗法主穴 尺泽 孔最 列缺 合谷 肺俞 足三里 配穴 少商 丰隆 曲池 中脘 用于痰热闭肺证 气海 关元 百会 用于阳气虚脱证 其他疗法 4 拔罐疗法取穴肩胛双侧下部 拔火罐 每次5 10分钟 1日1次 5日为1疗程 用于肺炎后期湿性啰音久不消失者 小儿肺炎的分类 1 病理分类2 病因分类3 病程分类4 病情分类5 表现典型与否分类6 依发生肺炎的地区分类 小儿肺炎的分类 1 病理分类按解剖部位分为支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎等 右中叶肺炎 间质性肺炎 小儿肺炎的分类 2 病因分类 需有病原学依据 病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染病因引起的肺炎 小儿肺炎的分类 3 病程分类急性 1月以内 迁延性 1 3月 慢性 3月以上 4 病情分类轻症呼吸系症状为主 无全身中毒症状重症除呼吸系统受累严重外 其他系统亦受累 全身中毒症状明显 有较严重的先心病患肺炎时亦为重症肺炎 小儿肺炎的分类 5 依临床表现典型与否分类典型性肺炎 肺炎链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌等引起的肺炎非典型性肺炎 肺炎支原体 衣原体 军团菌 病毒性肺炎等 SARS 传染性非典型性肺炎 02年冬 03年春 SARS 小儿肺炎的分类 6 依发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎 CAP 院内获得性肺炎 HAP 小儿肺炎的分类 若病原明确 按病因分类 可指导治疗若病因不明 按病理分类若病因病理均不明者 按病程分类 小儿肺炎共同表现 发热 咳嗽 呼吸急促 呼吸困难 肺部罗音 本节主要介绍支气管肺炎 病因 病原体 主要为细菌和病毒 亦可由细菌病毒混合感染 发达国家以病毒为主 主要有呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感及副流感病毒等 发展中国家以细菌为主 主要是肺炎链球菌 近年肺炎支原体 衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势 感染途径 病原体常由呼吸道入侵 或继发于呼吸道传染病之后 亦可经血行入肺 病理 以肺组织充血 水肿 炎性细胞浸润为主 肺泡内充满炎性渗出物 经肺泡壁通道向周围组织蔓延呈点片状炎症灶 若病变融合成片 可累及多个肺小叶或更广泛 当小支气管 毛细支气管发生炎症时 可导致管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 病理 不同的病原造成肺炎的病理改变不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以间质受累为主 亦可累及肺泡 支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在 临床表现 主要症状 发热 热型不定 多为不规则发热 或为驰张热或为稽留热 早产婴儿可不发热或体温不升 咳嗽 早期为刺激性干咳 以后有痰 新生儿肺炎时口吐白沫 气促 见于发热 咳嗽之后 临床表现 主要体征 R增快 2m R 60 2 12m R 50 1 5y R 40 并有鼻煽 重者三凹征 紫绀 口周 鼻唇沟 指趾端紫绀肺部体征 固定中 小湿罗音 背部肺底脊柱两旁深吸气末更明显 病灶融合 肺实变 肺部听诊 重证肺炎表现 三凹征 面色苍灰口唇紫绀口吐白沫 临床表现 重证肺炎表现1 循环系统常见心肌炎及心力衰竭心肌炎 面色苍白 心动过速 心音低钝 心律不齐 心电图示ST段下移和T波低平 倒置 重证肺炎表现心力衰竭 心率突然加快 婴儿 180次 分 幼儿 160次 分 儿童 140次 分 呼吸突然加快 婴儿 60次 分 幼儿 50次 分 儿童 40次 分 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍白发灰 指 趾 甲微血管充盈时间延长 心音低钝 奔马律 颈静脉怒张 肝迅速增大 短期内 2cm 尿少或无尿 颜面眼睑或下肢浮肿 若出现前5项即可诊断为心力衰竭 临床体会到 具备 即可诊断心衰 重证肺炎表现 2 神经系统轻度缺氧 烦躁或思睡中毒性脑病 脑水肿 嗜睡 凝视 昏睡 昏迷 反复惊厥 球结膜水肿 前囟膨隆 可有脑膜刺激征 呼吸不规则 瞳孔对光反应迟钝或消失 重证肺炎表现 3 消化系统纳差 吐泻 腹胀中毒性肠麻痹 腹胀严重而加重呼吸困难 肠鸣音消失 呕吐咖啡渣样物 大便隐血阳性或排柏油样便 重证肺炎表现 4 DIC 血压下降 四肢发凉 脉弱而速 皮肤 粘膜 胃肠道出血 5 较严重的先心病患儿患肺炎时亦为重症肺炎 并发症 早期合理治疗者并发症少见 若延误诊断或病原体致病力强者 可引起下列并发症 脓胸 脓气胸 肺大疱 心衰 呼吸衰竭 中毒性脑病 并发症 1 脓胸 胸膜腔因化脓感染造成积脓 表现高热 呼吸困难加重 患侧呼吸运动受限 语颤减弱 叩浊 管状呼吸音 积脓较多者 患侧肋间隙饱满 纵隔气管向健侧移位 立位X线患侧肋膈角变钝或呈反抛物线阴影 脓胸 患侧肋膈角变钝 积液多 纵隔移位 并发症 2 脓气胸 肺脏边缘脓肿破裂与肺泡或小支气管相通 脓液及空气进入胸膜腔 表现突然呼吸困难加重 剧烈咳嗽 烦躁 发绀 胸部叩诊积液上方呈鼓音 呼吸音减弱或消失 立位X线见液气面 液气面 脓气胸 并发症 3 肺大泡 细支气管肿胀狭窄 渗出物粘稠 形成活瓣性阻塞 肺泡扩大破裂 体积小者无症状 体积大者 呼吸困难X线 薄壁空洞 以上三并发症多见于金葡菌和某些G阴性杆菌肺炎 并发症 4 心衰 缺氧 CO2潴留 肺小动脉收缩 肺循环阻力增加 肺动脉高压 右心负荷加重 加之中毒性心肌炎 右心衰 诊断要点6点 临床体会到具备心率快 肝大即可诊断心衰 并发症 5 呼吸衰竭 肺炎严重 通气换气严重障碍 重度缺氧和CO2潴留 CO2达一定水平 抑制呼吸 周围性呼衰 缺氧和CO2潴留 脑毛细血管扩张 血脑屏障通透性增加 脑水肿 中枢性呼衰 并发症 呼吸衰竭 呼衰表现 呼吸困难 三凹征 发绀 呼吸幅度变浅 节律不整 出现各种异常呼吸 张口呼吸 点头呼吸 双吸气 叹息样呼吸 并发症 呼吸衰竭 呼衰血气分析 型呼吸衰竭 轻症 非高原地区吸空气时 PaO2 6 67kPa 50mmHg PaCO2正常 型呼吸衰竭 PaO2 6 67kPa及PaCO2 6 67kPa 50mmHg 中 PaCO26 67 9 20kPa 50 69mmHg 重 PaCO2 9 33kPa 70mmHg 正常值 PaO210 6 13 3kPa 80 100mmHg PaCO24 3 6 0kPa 32 45mmHg 并发症 6 中毒性脑病 机理尚不清楚 表现 肺炎表现 高热 头痛 惊厥及昏迷 脑膜刺激征 脑脊液压力升高 其他均正常 若发生脑膜脑炎时脑膜刺激征 辅助检查 1 血象检查 细菌感染 WBC N 病毒感染 WBC 或稍增或正常 L 2 病原学检查 细菌培养 病毒分离3 特异性抗原或抗体检测 有早期诊断价值4 X线检查 辅助检查 肺纹增多 紊乱肺部透亮度降低或增强小片状 斑片状阴影不均匀大片阴影 诊断 典型病例根据主要症状和主要体征可作出诊断 对诊断不明者结合X线作出诊断或排除诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 支气管异物 有异物吸入史 突然呛咳 可有肺不张和肺气肿 易继发感染 根据异物吸入史 突然呛咳及X线可鉴别 支气管镜检sos 支气管哮喘 婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作 表现为持续咳嗽 X线肺纹理增多 排列紊乱和肺气肿 易与肺炎混淆 但过敏体质和肺功能检查可资鉴别 治疗 应综合治疗 治疗原则 控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症 一 一般治疗 1 加强护理避免交叉感染室内空气宜新鲜 流通 保持适当湿 60 经常翻身 减少肺部淤血 促进炎症吸收病情好转后 多抱起活动 促进分泌物排出 一 一般治疗 2 营养 易消化 有营养 适量液体 少量多餐 重症静脉输液 必要时肠道外营养 二 抗生素 1 适用范围 各种细菌性 支原体 衣原体肺炎及病毒性肺炎继发细菌感染 2 应用原则 1 根据病原菌选用敏感抗生素 2 尽早治疗 3 联合用药 4 了解呼吸道抗生素药物动力学 选用的药物在肺组织中应有较高浓度 5 足量 足疗程 二 抗生素 3 选择抗生素 1 WHO推荐 SMZco 青霉素 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 另一组 氨苄青霉素 氯霉素 苯唑青霉素 庆大霉素 2 卫生部推荐轻症肺炎用头孢氨苄口服 3 支原体 衣原体肺炎选大环内酯类抗生素 红霉素 阿奇霉素 白霉素 螺旋霉素罗红霉素 严迪 交沙霉素 美欧卡霉素等 二 抗生素 4 用药时间 持续用药至T正常后5 7天 症状 体征基本消失后3天 葡萄球菌肺炎较顽固 易复发 疗程宜长 T正常后再用2周 总疗程6周以上 用药3天无效或反加重 须换药 二 抗生素 附院儿科抗生素方案 1 青霉素 氨苄青霉素2 红霉素或阿奇霉素3 头孢一代 先锋霉素 先锋霉素 4 头孢三代 头孢噻肟鈉 先锋必 澳必健 先锋必 舒巴坦钠 三 抗病毒治疗 1 病毒唑 可抑制多种RNA和DNA病毒 肌注或静滴10 15mg kg d 对呼吸道合胞病毒 腺病毒肺炎有效 宜早用 3天以后用无效 2 干扰素 100万单位 d 5 7天一个疗程 亦可雾化吸人 四 对证治疗 1 氧疗 凡有低氧血症者 R困难 喘憋 发绀 烦躁立即吸氧 鼻导管给氧 改良鼻导管吸氧 面罩给氧 面罩给氧 头罩吸氧 四 对证治疗 2 退热与镇静 高热 物理降温 退热剂 安痛定 泰诺 臣功再欣 恬倩等 烦躁 复方冬眠灵 氯丙嗪 异丙嗪各 0 5 1mg kg 次肌注或苯巴比妥5mg kg 次肌注 四 对证治疗 3 保持呼吸道通畅 1 祛痰 复方甘草合剂 鲜竹沥 2 雾化 庆大 地米 糜蛋白酶 3 喘憋 氢化可的松或10 GS 酚妥拉明1mg kg 次 阿拉明0 5mg kg 次 静注 10min 四 对证治疗 4 腹胀 热敷 肛管排气 腹部按摩 无效 新斯的明0 03 0 04mg Kg 次 肌注 1 低钾者补钾 2 中毒性肠麻痹禁食 胃肠减压亦可酚妥拉明0 3 0 5mg kg 次 10 GS20ml静注 五 糖皮质激素 适应症 1 严重喘憋或呼吸衰竭 2 全身中毒症状明显 3 脑水肿 中毒性脑病 感染性休克 4 胸膜有渗出的病例 用药 氢化可的松5 10mg kg d或地塞米松0 1 0 3mg kg d静滴 3 5天 六 并发症治疗 1 脓胸 脓气胸胸穿抽脓抽气 或胸腔闭式引流 2 肺大泡随炎症控制 阻塞解除 肺大泡自然消失 六 并发症治疗 3 心力衰竭吸氧 强心 扩管 利尿剂 1 强心 西地兰 洋地黄化量2岁0 02 0 03mg kg首次用化量的1 2 余量分2次 每12小时一次加入葡萄糖内缓慢静注 六 并发症治疗 心衰 毒毛旋花子甙K 化量 0 007 0 01mg kg 25 葡萄糖20m1缓慢静注 6 8小时后可重复使用半量 直至心衰纠正 地高辛 口服化量 2岁0 03 0 04mg kg首次用化量的1 2 余量分为2份 每6 8小时一次 维持量 为化量的1 4 可分为2次口服静脉用药剂量按口服剂量的3 4计算注意 强心甙勿与钙剂同时应用 六 并发症治疗 心衰 2 血管活性药 酚妥拉明 每次0 5 1mg kg Q2 6h 降低小A阻力 扩张V 减轻心脏前后负荷 改善心功能 减轻肺A高压 肺瘀血及肺水肿 缺点 心率加快 突然出现低血压 东茛菪碱 每次0 0l 0 03mg kg 六 并发症治疗 心衰 3 利尿 对急性心衰特别伴有肺水肿者 多用强效利尿配合洋地黄制剂治疗 速尿 1mg kg 次 必要时Q8 12h可重复 六 并发症治疗 4 呼吸衰竭 积极治疗原发病 保持呼吸道通畅 祛痰 及时吸痰 超声雾化吸入 每次15 20分钟 每日3次 氧疗 湿化鼻前庭导管 氧流量0 5 1L min 浓度 40 面罩给氧 2 4L min 50 60 呼吸兴奋剂 尼可刹米和山梗茶碱交替或东莨菪碱 呼吸机 呼吸衰竭使用 六 并发症治疗 5 中毒性脑病积极治疗原发病脑症状对症治疗 常用急救药如下 抗惊厥 肌注苯巴比妥钠 每次10mg kg 安定 0 3 0 5mg kg 等 退热 泰诺 冬眠灵 阿司匹林等物理降温 六 并发症治疗 中毒性脑病 脱水 20 甘露醇 每次0 5 1g kg Q6 8h 速尿 每次0 5 1mg kg 20ml液体稀释后iv 肾上腺皮质激素 氢可 地塞米松 强的松 抗氧化剂 维生素E 维生素C及叶酸等 支持疗法 给予能量合剂或少量血浆静滴 支原体肺炎 课后思考 作业 几种不同类型肺炎的临床特点 1 新生儿肺炎多发病 死亡重要原因之一临床特点因病因不同而异吸入性肺炎 呼吸困难及青紫 感染性新生儿肺炎 宫内感染生后感染 多见 1 新生儿肺炎 反应差或易激惹呼吸系统症状常不明显 可有咳嗽 口吐白沫 口周发绀 呼吸 重者可有鼻煽 三凹征 点头呼吸及呼气呻吟肺部体征不明显 部分捻发音或细湿罗音叩诊浊音区 并发脓胸突然紫绀或呼吸困难 气胸新生儿肺炎不同类型的治疗原则和方法相仿 其病情变化快 须密切观察 2 金黄色葡萄球菌肺炎 病理改变 广泛出血 坏死 多发性小脓肿临床表现 较严重 1岁小婴儿 感染后突然高热不退 新生儿低热 无热 体温不升 起病急 呼吸道症状出现早 肺炎进展迅速 皮肤花纹 皮疹 麻疹样 猩红样 呕吐 腹泻 腹胀如鼓 患儿烦躁嗜睡 严重者惊厥 休克 2 金黄色葡萄球菌肺炎 肺部体征出现早症状与胸片所见可不一致 病初症状重 X线征象少 当临床症状有所好转时X线却见有肺大泡出现病变发展迅速 可在数小时内出现肺脓肿 肺大泡 脓胸 脓气胸 严重者纵隔积气 皮下气肿 支气管胸膜瘘 2 金黄色葡萄球菌肺炎 WBC20 30 109 L N0 9 中毒颗粒若WBC 0 5 109 L 预后不佳金葡菌培养 皮肤 组织脓肿穿剌液 血液及胸腔穿剌液 阳性确定诊断血培养应在使用抗生素前进行 阳性率约为10 30 治疗 有效抗生素 吸氧 支持疗法预后 不佳 可并发肺气肿 肺脓肿 脓胸 脓气胸 婴儿易发生张力性气胸或脓气胸 更严重 3 腺病毒肺炎 临床特点 病情重恢复慢病死率较高 但近年发病率有下降趋势易发生在冬春季节 特别是冬季常见于6个月 2