感染管理制度、流程及职责培训

感染管理制度 流程及职责培训 医院消毒隔离制度 1 医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服 离开岗位时应脱掉 每周更换清洗一次 污染严重或接触传染病后应及时更换 禁止穿工作服 鞋 帽上街 去食堂 卫生间 会议室等 2 工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程 3 医护人员应执行 医务人员手卫生管理制度 4 卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具 应严格分开 5 各科室工作人员每天工作结束后 对室内环境及桌椅 门把手 诊查桌 工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭 地面每天拖擦1 2次 遇污染要随时消毒 6 病房内要保持卫生整洁 空气新鲜 医院各科不得有蟑螂 苍蝇 蚊子 老鼠等有害动物 7 严格执行医院污水排放标准的规定 化验室污水 传染病患者排泄物 必须经消毒处理后方可排放 医院要有污水净化措施 进行污水无害化处理 8 非洁净区域 如治疗室 抢救室 换药室等 每天2次空气消毒 时间为30 60分钟 有记录 根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养 9 医务人员必须遵守消毒灭菌原则 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌 接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒 10 传染病患者污染的环境 家具 用品 被服 餐具 便器等必须先消毒 再清洗 再消毒 其排泄物 呕吐物 引流物必须经消毒处理后倒入下水道 11 严格区分生活垃圾和医疗废物 生活垃圾装黑色袋 医疗废物装黄色袋 分类存放 按规定进行无害化处理 医院感染病例监测报告制度 1 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测 以掌握我院医院感染发病特点 为我院感染控制提供科学依据 2 医院感染病例由临床主管医生按照 医院感染诊断标准 进行初步诊断 及时进行病原微生物检测 3 各临床科室24小时内对感染病例进行上报 4 确诊为传染病的医院感染病例 同时上报防保科按 中华人民共和国传染病防治法 的有关规定进行报告 5 对疑似医院感染的诊断 主管医生报告科主任 与本科 临床感染管理小组 一同讨论 并做进一步的分析及辅助检查 确定的院内感染病例及时上报 6 医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结 上报主管院长及相关职能部门 每季度写出分析报告 并进行效果评价 提出预防措施 监测资料应妥善归档保存 一次性使用医疗用品 器械和器具管理制度 1 各科室使用一次性医疗用品 器械和器具 由设备科统一集中采购 并保证证件齐全 禁止任何单位和个人购买 医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品 器械和器具的相关证件进行定期审核 2 医院加强对一次性使用无菌医疗用品的管理 设备科负责临床常用一次性使用无菌医疗用品的的发放工作 并负责对其质量进行检查监督 严禁在临床使用不合格产品 3 凡可重复使用的医疗器械与器具 各科室使用后均由供应室统一回收 清洗 消毒 灭菌 规范化处理 4 各科室使用后的一次性医疗用品 均按照医疗废物处理程序进行处置 5 建立质量验收制度 按国家标准抽检每一批号产品的批次检验报告 灭菌日期 出厂日期 必须超过10天以上方可应用 无菌有效期 灭菌标识 包装 灭菌方法等符合要求 6 严格保管 不得将包装破损 超过 灭菌有效期 以及包装上未注明灭菌日期的产品进入临床 确保一次性无菌医疗用品在有效期内使用 7 在使用一次性医疗用品前 应认真做好查对工作 凡包装破损或过期产品一律不得使用 对产品质量怀疑时 应停止使用并报设备科监测处理 8 一次性无菌物品存放于阴凉干燥 通风良好的物架上 距地面20cm 距天花板50cm 距墙5cm 9 一次性使用无菌医疗用品 拆除外包装后 转入无菌物品存放区 拆除小包装后转入无菌物品存放柜 医院医疗废物管理制度 1 各科室使用医疗废物包装袋 利器盒的标准规格技术性能等要求 均按法律 法规执行 2 各科室使用后的一次性医疗用品 医疗废物均按照医院医疗废物产生及处理程序进行处置 3 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物及化学性废物不能混合收集 少量的药物性废物可以混入感染性废物 但应在标签上注明 4 医疗废物中病原体的培养基 标本 菌种 毒种保存液等高危废物 应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理 然后按感染性废物收集处理 5 各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理 规范 分类收集 装满3 4时密封 应防止污染袋 污物桶泄露 如发生泄露立即加套加袋 并以文字标明科室 禁止任何科室和个人转让 买卖医疗废物 6 隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋 并及时密封 7 各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋 桶 利器盒内 由专人按照本院规定的时间 污染物行走路线 将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到医院暂存点 转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁 8 为从事医疗废物的收集 运送 转运 贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品 在接触和处置医疗废物时 必须穿戴工作衣 帽 鞋 口罩 手套等防护用品 每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒 防护用品有破损时 应当及时更换 9 运送前应检查医疗废物标识 标签 封口 防止运送途中流失 泄露 扩散 禁止在运送过程中丢弃医疗废物 禁止在非贮存地点倾倒 堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾 10 医疗废物暂存点应当远离医疗区 食品加工区 人员活动区及生活垃圾存放场所 专人管理并设置明显的警示标识 做到防渗漏 防鼠 防蚊蝇 防蟑螂 防盗以及预防儿童接触等安全措施 11 在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天 贮存设备配备齐全 并应定期消毒和清洗 12 设置两种以上的污物袋 黑色袋装生活垃圾 黄色袋装医疗废物 13 病理性废物应低温贮存 手术切除的残肢器官 感染性病人的胎盘作为病理性废物收集 手术取出的内固定装置按感染性废物处置 14 我院将医疗废物转移给集中处置单位 统一进行处置 并建立签收制度 做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单的记录 医务人员手卫生制度 一 严格按照卫生部 医务人员手卫生规范 执行 二 洗手与卫生手消毒应遵循的原则 当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时 应用肥皂 皂液 和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时 宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 三 在下列情况下 医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂 直接接触每个病人前后 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 接触患者粘膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 穿脱隔离衣前后 摘手套后 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 接触患者周围环境及物品后 处理药物或配餐前 四 医务人员在下列情况时应先洗手 然后进行卫生手消毒 a 接触患者的血液 体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 b 直接为传染病患者进行检查 治疗 护理或处理传染患者污物之后 五 外科手消毒应遵循以下原则 a 先洗手 后消毒 b 不同患者手术之间 手套破损或手被污染时 应重新进行外科手消毒 c 洗手之前应先摘除手部饰物 并修剪指甲 长度应不超过指尖 d 取适量的清洁剂清洗双手 前臂和上臂下1 3 并认真揉搓 清洁双手时 应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处 e 流动水冲洗双手 前臂和上臂下1 3 f 使用干手物品擦干双手 前臂和上臂下1 3 六 医生查房时可使用快速手消毒剂 医生护士操作时治疗车 换药车 扫床车均配置快速手消毒剂 医院感染暴发及突发事件报告监测制度 1全院医务人员应认真执行 医院感染管理办法 中华人民共和国传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例 等法律 法规的规定 2 各科室要认真执行本院制定的 医院感染病例监测报告制度 重大传染病流行暴发 医院感染暴发流行应急预案 等规章制度 及时登记报告感染病例 3 当科室发生3例以上感染病例 短时间内出现3例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例 应在2小时内报告医院感染管理科或主管院长 4 医院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总 分析上报主管领导及医院感染管理委员会成员 必要时召开专题会议 查找分析原因 提出整改意见 做到分工明确 快速反应 管理规范 5 当发生5例以上疑似医院感染暴发 3例以上医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时 科室应在2小时内上报医院感染管理科 医院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门 医务科 护理部等 12小时内报告县卫生局 6 当确认发生10例以上医院感染暴发事件 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时 省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部 医院医务科 护理部 医院感染管理科 防保科等相关部门 严格执行 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 的要求进行报告 调查 控制等 7 各职能部门工作人员应认真执行本院制定的 医院应对突发公共卫生事件应急预案 等规章制度 总值班接到突发公共卫生事件险情后 工作日8小时内由行政办公室按程序报告及通知相关部门 立即报告院领导 同时通知相应医疗组负责人 后勤保障科室 并调度好车辆做好应急准备 8 当科室或个人发现存在医院感染暴发时出现瞒报 缓报或谎报或者授意他人瞒报 缓报和谎报情形 应当按照有关规定对相应责任人进行处理 并追究其责任 多重耐药菌预防与控制措施 1 入住隔离间 没有条件可床边隔离 或同种病原感染者 如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 泛耐药铜绿假单胞菌 PDR PA 泛耐药鲍曼不动杆菌 PDR AB 感染或携带患者共居一室 禁止与气管插管 气管切开 动 静脉置管患者住同一房间 2 在实施诊疗 护理操作时 应当安排在最后进行 3 使用敏感药物控制感染 抗感染治疗后再次进行耐药菌监测 4 限制多重耐药菌感染患者活动范围 严格限制探视人数 如必须探视者严格执行洗手或手消毒制度 5 一般医疗器械如听诊器 体温计或血压计等应专用 用后及时清洁消毒 一次性物品必须一次性使用 杜绝重复使用现象 6 该病人如去其它部门检查 应有工作人员陪同 并向接收方说明须使用接触传播预防措施 用后的物品需清洁消毒或灭菌 7 切口感染患者换药应在病房进行 8 在患者病历夹及床头卡上贴接触隔离标识 9 工作人员进入隔离间或接触该病人时须衣帽整齐 戴手套 必要时穿隔离衣或防护用品 离开病人床旁或房间时 须脱隔离衣或防护用品 10 医务人员加强手卫生 工作人员脱手套 隔离衣后 须按七步洗手法认真洗手 或用快速手消毒剂消毒双手 11 每天对病房进行空气消毒 物体表面 地面等须每天清洁消毒 对该患者的分泌物 排泄物消毒后倒入卫生间下水道 凡被患者血液 体液污染的物品均视为有传染性的物质 必须采取双消毒 产生的废物按感染性医疗废物处理 12 连续2次标本 每次间隔 24小时 均未培养出相应病原菌 或感染治愈但无标本可送 方可解除隔离 患者出院或转出科室对病房实施终末消毒 被单 病号服送洗衣房清洗 消毒 棉胎暴晒或紫外线消毒 病室开窗通风 室内物表及地面用2000mg L 5000mg L含氯消毒剂擦拭 器械及抢救物品按清洗 消毒 灭菌流程处理 空气用紫外线照射或紫外线循环风消毒 医院感染暴发上报流程 临床科室发现3例及以上院感病例及时报告感染管理科 感染管理科立即到病房核查 在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门 隔离病人加强消毒 同时查找感染源及查找引起感染的因素 制定控制措施 分析调查资料 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 报告 1 口头报告 临床科室发现3例及以上医院感染病例时 立即报告感染管理科 感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时 应及时报告主管院长 并通报相关部门 经调查证实出现医院感染暴发时 医院应于12小时内报告所在地县级卫生行政部门 并同时向疾病预防控制机构报告 2 书面报告 经核查确诊后感染管理科及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告 报告内容包括 报告时间 报告人 报告科室 医院感染暴发时间 医院感染暴发病例数量及死亡人数 主要临床表现 医院感染暴发的可能原因 医院感染病例处置情况及控制措施 事件的发展趋势 下一步工作计划等 应急处置 1 隔离诊治病人将院内感染病人及疑似病人分室诊治 与其它普通病人进行隔离 将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理 相关科室联动及时采集标本 进行病原学检查 环境卫生学检测 流行病学调查等工作 2 环境处理院感人员现场指导 做好消毒隔离 个人防护及医疗垃圾处理工作 3 流行病学调查对所有院感暴发病例进行查看 了解病史 核查实验室检验结果 开展相应的流行病学调查 进行核实会诊 确认是否为真正的院感暴发或流行的存在 采取相应控制措施并及时完成调查报告 制定控制措施 根据初步调查结果 采取应急措施 及时控制医院感染 临床科室必须及时查找原因 协助调查和执行控制措施 医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理 主管院长接到报告 应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作 并从人力 物力和财力方面予以保证 积极做好诊治控制工作 根据感染暴发或流行的调查和控制情况 实时调整相应控制措施 必要时可采用关闭病房等措施 医务人员在医院感染管理工作中的职责 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度 掌握抗感染药物临床合理应用原则 做到合理使用 掌握医院感染诊断标准 发现医院感染病例 及时送病原学检验及药敏试验 查找感染源 感染途径 控制蔓延 积极治疗病人 如实填表报告 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并协助调查 发现法定传染病 按 传染病防治法 的规定报告 参加预防 控制医院感染知识的培训 掌握自我防护知识 正确进行各项技术操作 预防锐器刺伤 临床科室医院感染管理小组应履行的职责 临床科室应建立医院感染管理小组 由科主任 护士长及本科兼职监控医师 护士组成 在科主任的领导下开展工作 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定管理制度 并组织实施 对医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降低本科室医院感染发病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并积极协助检查 对法定传染病 按 法定传染病登记报告制度 的规定报告 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本 进行细菌学检查和药敏试验 监督检查本科室抗感染药物使用情况 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 督促本科室人员执行无菌操作技术 消毒隔离制度 做好对卫生员 陪侍者 探视者的卫生学管理 医务科在医院感染管理工作中履行的职责 1 协助组织医师和医技部门人员预防 控制医院感染知识的培训 2 监督 指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程 抗感染药物合理应用 一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度 3 发生医院感染流行或暴发趋势时 统筹协调感染科组织相关科室 部门开展感染调查与控制的工作 根据需要进行医师人力调配 组织对病人的治疗和善后处理 医院感染管理科职责 1 进行检查和指导全院有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况 2 对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反馈 针对问题提出控制措施并指导实施 3 对医院感染发生状况进行调查 统计分析 并向医院感染管理委员会或者主管院长报告 4 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理等工作提供指导 5 对传染病的医院感染控制工作提供指导 6 对医务人员有关