建设项目环境监理资质认定.doc

附件2建设项目环境监理资质认定申请表申请机构（公章）法定代表人（签字）填报时间年月日中国环境保护产业协会制填 表 说 明本表为申请建设项目环境监理机构资质认定的专用表格，一律用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。1机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。2成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、监理资质等级变化等情况，可将变化情况在表中说明。3主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。4所属行业：参照申请机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。5经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。6环境监理专职技术人员情况：持有环境监理岗位登记证书的专业技术人员和注册监理工程师情况。7申请资质等级：按申请资质等级的不同，在相应框内划“”。8现有资质证书情况：按申请单位的现有资质情况填写。9单位所在地环保主管部门意见：由所在省级环保主管部门出具。 11固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。12环境监理业绩：按照环保竣工验收审批时间先后顺序填写。13环境监理专职技术人员相关工作业绩：填写环境监理专职技术人员参与建设项目环境监理工作的业绩。14申请认定的环境监理工作范围：在“现有监理工作范围”和“本次申请的监理工作范围”相应框内划“”。一、基本情况机构名称1成立时间2法定代表人注册资金主管部门3所属行业 4经济类型5固定资产工作场所面积（m2）所在地省（自治区、直辖市） 市（区、地区）申请机构在职人员情况共 名；其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名；环境监理专职技术人员情况6共 名；其中环境影响评价工程师 名；注册环保工程师 名；监理工程师 名；申请资质等级7 甲级 乙级现有相关资质情况 8环境影响评价资质编号颁发时间有效期工程监理资质编号颁发时间有效期环境监理资质编号颁发时间有效期通讯地址邮政编码联 系 人联系电话手 机传 真E-mail二、管理概况及简历（一）组织机构框图：（二）环境监理工作质量保证体系框图及质量管理文件清单：（三）申请机构名称、监理资质变化情况及时间（自单位成立之日起）：（四）单位所在地环保主管部门意见9：所在省级环保主管部门（盖章）： 年 月 日三、环境监理专职技术人员情况10序号姓 名身份证件号年龄学历职 称所学专业环评工程师、环保工程师、监理工程师执（职）业情况执（职）业资格证书编号及取得时间注册证书编号及注册时间环境监理岗位证书编号及颁发时间四、固定资产清单11名 称单价（万元）数 量总价（万元）完好程度（合计）五、近三年内主持完成的建设项目环境监理业绩12序号项 目 名 称所 在 地环评文件审批情况环保竣工验收审批情况审批部门及文号审批时间审批部门及文号审批时间六、环境监理从业人员相关工作业绩13序号姓 名身份证件号岗位证书编号主持项目名称环评文件审批情况环保竣工验收审批情况审批部门及文号审批时间审批部门及文号审批时间七、申请认定的监理工作范围14内容编号现 有 监 理 工 作 范 围本 次 申 请 认 定 的 监 理 工 作 范 围1轻工纺织化纤轻工纺织化纤甲级 乙级2化工石化医药化工石化医药甲级 乙级3冶金机电冶金机电甲级 乙级4建材火电建材火电甲级 乙级5农林水利农林水利甲级 乙级6采掘采掘甲级 乙级7交通运输交通运输甲级