（社会保障专业论文）我国新型农村合作医疗制度的可持续发展研究.pdf

内容摘要 在建国后的几十年间 农村合作医疗作为我国农村的医疗保健制度在满足农民的基 本医疗需求 减轻农民的医疗负担方面发挥过重要的作用 合作医疗制度 县乡村三级 卫生服务网 乡村医生队伍三大法宝曾经作为广大发展中国家在资源短缺的情况下 成 功解决农村的医疗卫生问题的典型经验在全世界推广 但随着时代的变迁和社会的发 展 农村合作医疗逐渐走向了衰落 农民又成了几乎没有任何医疗保障的群体 进入二 十一世纪后 农民的医疗保障需求的呼声越来越高 国家开始推行新型农村合作医疗制 度 本文的研究目的在于分析农村合作医疗面临的新情况及其发展的影响因素 并在此 基础上提出了实现农村合作医疗可持续性发展的策略和建议 本文首先回顾了农村合作 医疗的发展历程 着重分析了合作医疗衰落的原因 研究发现 农村所有制的变革 合 作医疗制度本身的缺陷 改革开放初期混乱的思想状态是合作医疗衰落的主要原因 在 分析了社会的变迁后认为农村社会结构的变化 市场经济价值观念的冲击 农村卫生人 员形成机制的缺失是合作医疗面临的新情况 国家公共政策 农民主观认识和客观负担 能力是影响合作医疗发展的主要因素 在以上分析的基础上提出了 明确国家责任 大 力发展农村经济 完善制度设计和加强配套建设的政策建议以实现新型农村合作医疗的 可持续性发展 关键词 新型农村合作医疗可持续发展影响因素 a b s t r a c t t h er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m c m s h a dp l a ya l li m p o r t a n tr o l et or e l i e v e p e a s a n t s b u r d e no fd i s e a s e si nc h i n a t h ec m s t h en e to fm e d i c a ls e r v i c ea n dt h ev i l l a g e d o c t o ra r et h et h r e ek e yp o i n tt or e s o l v et h ep r o b l e mo fp e a s a n t s m e d i c a ld e m a n di n d e v e l o p i n gc o u n t r y s i n c e1 9 9 0 sd i s e a s e sh a v eb e c o m eo n eo fm a j o rr e a s o n sr e s u l t i n gi n p o v e r t yi nr u r a lc h i n a 析t ht h er a p i dg r o w t ho fm e d i c a le x p e n d i t u r e s i ti sa nu r g e n tt a s kt h a t r u r a lm e d i c a ls e c u r i t y s y s t e m sb ee s t a b l i s h e da ss o o na sp o s s i b l ei no r d e rt oi m p r o v e a v a i l a b i l i t yo fr u r a lm e d i c a ls e r v i c e d u et ot h ei m b a l a n c eo fe c o n o m i cd e v e l o p m e n ti n d i f f e r e n tr e g i o n so fc h i n a i ti sn o tp o s s i b l et oe s t a b l i s hau n i f i e dr u r a lm e d i c a ls y s t e ma t p r e s e n tt i m e t h ep u r p o s eo ft h i sr e s e a r c hi st of i n do u tt h en e ws i t u a t i o nt h a tt h ec m sf a c e da n d t h ef a c t o rt h a ti n f l u e n c e dt h ec m s a n dp u tf o r w a r dt ot h es t r a t e g i e sa n dr e c o m m e n d a t i o n st o a c h i e v et h es u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n to fd e v e l o p m e n t t h i sa r t i c l er e v i e w st h eh i s t o r yo fc m s d e v e l o p m e n t f o c u s e so na na n a l y s i so ft h er e a s o n sf o rt h ed e c l i n eo fc m s t h es t u d yf o u n d t h a tt h er e f o r mo fr u r a lo w e ds y s t e m t h es h o r t c o m i n go fc m sa n dt h ec o n f u s e di d e ao f r e f o r m i n ga n do p e n i n g u pa r et h ek e yf a c t o r st h a tc m sd e c l i n e d a f t e ra n a l y z i n gt h es o c i a l c h a n g e s t h ea r t i c l ee l a b o r a t e st h a tt h ec h a n g e si nt h es t r u c t u r eo fr u r a ls o c i e t y t h ei m p a c to f m a r k e te c o n o m yv a l u e s a n dt h el a c ko ft h ef o r m a t i o nm e c h a n i s ma r et h en e ws i t u a t i o n s w h i c hc m sf a c e d t h en a t i o n a lp u b l i cp o l i c y t h ef a r m e r so fs u b j e c t i v eu n d e r s t a n d i n ga n d o b j e c t i v ea f f o r d a b i l i t ya r et h ef a c t o r si m p a c t i n gd e v e l o p m e n to fc m s f i n a l l yt h er e s e a r c h t h i n k st h a tt h er e s p o n s i b i l i t yo fg o v e r n m e n t i n c r e a s i n gi n c o m eo fp e a s a n t i m p r o v i n gt h e d e s i g no ft h es y s t e ma n ds t r e n g t h e n i n gi t ss u p p o r tc o n s t r u c t i o na r et h ek e yp o i n t st or e a l i z e t h es u s t a i n i n gd e v e l o po fn e wc m s k e y w o r d s t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m s u s t a i n i n gd e v e l o p a f f e c tf a c t o r s i i 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取 得的研究成果 据我所知 除了文中特别加以标注和致谢的地方外 论文 中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果 也不包含为获得天津财经 大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料 与我一同工作的同志 对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意 学位论文作者签名 矛画签字日期 舢9 年j 月心日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解天津财经大学有关保留 使用学位论文的规 定 有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘 允许论 文被查阅和借阅 本人授权天津财经大学可以将学位论文的全部或部分内 容编入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存 汇编学位论文 篡篓箸茹翻本黧 认秀u学位论文作者签名 挑弘 导师签名 沙 签字日期 如弓年f 月修日签字日期 年 月 日 学位论文作者毕业后去向 工作单位 莉裥l 研蜕电话 一加u s l 筇d 通讯地址 灭豌川而侈哪遵垮马 邮编 乡 2 第1 章导论 1 1 研究背景 农民 农村及农业问题 即 三农问题 长期以来都是中国一个带有全局性 战略 性的问题 虽然中国的改革是从农村开始的 但是发展至今 三农问题 仍然是中国政 府非常关注的未能完全解决到位的问题 中国是一个农业大国 如果农村经济不能长足发 展 农民健康不能得到有效保障 中国经济的发展势必将受到很大的影响和制约 农村合 作医疗是整个农村社会保障制度的一个重要组成部分 是农民生命质量提高的一项重要措 施 也是关乎农民生存及发展的基本问题 然而 在很长时间内我国医疗保障制度一直未 将农村人口纳入覆盖范围 广大农民一直游离于现代医疗保障制度的庇护之外 连续发生 的 非典 和禽流感等高传染性疾病事件 使人们清楚地意识到我国农村医疗设施 医疗 服务 保障体系的严重脆弱性 农民怕看病 看病难 看病贵 己经成为农村社会普遍担 忧的问题 在压在农民头上的新 三座大山 看病 教育 住房 中 看病或医疗问题 无疑是最为沉重的一座 所以 如何建立真正意义上的农村医疗保障制度 尤其是解决农 民的 看病难 看病贵 等问题 已成为稳定农村社会秩序 促进农村经济发展 完善社 会主义市场经济制度的重要举措 而逐步建立与农村生产力水平和经济社会结构相适应的 新型农村医疗保障制度则是建立健全农村社会保障体系的重要措施 这对于深化农村改革 具有重大的社会战略意义 对于消除农民后顾之忧 提高农村人口的健康水平具有重要的 人口安全战略意义 对于促进农村经济发展 保障农民利益 具有重要的经济战略意义 在2 0 世纪6 0 一7 0 年代 合作医疗曾经惠及大多数农村居民 被世界卫生组织和世界 银行誉为 以最少投入获得了最大健康收益 的 中国模式 发展中国家解决卫生经费 的唯一范例 然而 改革开放之后 农村合作医疗制度迅速衰落 仅在少数地区得以残 存 在全国各地农村的发展参差不齐 覆盖面也极为狭窄 合作医疗走向低谷 农民缺乏 医疗卫生保障 原有的农村卫生服务系统不再能够满足农村居民的健康需求 基层卫生服 务机构 特别是乡镇卫生院陷入生存困境 1 9 8 0 年 全国约有9 0 0 5 以上的行政村实行了合 作医疗 但农村经济体制改革后 合作医疗迅速滑坡 到1 9 8 5 年 全国实行合作医疗的 行政村就猛降至5 左右 1 9 8 9 年仅为4 8 0 5 上述情况使得中国经济改革中的卫生制度变 化成为发展政策研究中经常被引用的反面案例 上世纪9 0 年代以来 我国政府试图重建 黄庆杰 占绍文 我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析 j 社会保障制度 2 0 0 3 8 4 2 l 和恢复农村合作医疗 但实际上由于种种因素使得这项制度又陷入到像前几轮合作医疗的 重建一样一哄而起 步履艰难的局面 面对严峻的农村卫生形势 农民的医疗保障问题被提上重要议事日程 2 0 0 2 年中共中 央 国务院做出 关于进一步加强农村卫生工作的决定 接着卫生部 民政部和财政部 又联合颁发了 关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见 要求建立新型 农村合作医疗制度 到2 0 1 0 年能够覆盖全国农村地区 在农村建立起医疗保障制度 新 型农村合作医疗以大病统筹为基础 旨在帮助农民抵御重大疾病风险 提高农民健康水平 自试点以来 在各地也取得了一定的成效 但是 多项研究也表明 在试点工作中存在和 暴露出许多问题 1 2 研究目的 从远古社会到今天 人类社会一直在其发展过程中被这样一个争论所困扰 即人类社 会的发展目标应该是什么 从中国古代孔子的 大同世界 说 到西方古希腊哲学家柏拉 图的 理想国 从近代中国康梁的 公车上书 孙中山的 三民主义 到近代西方英 法资产阶级理论家宣扬的 社会契约论 和 政府论 从近代英法 空想社会主义 到 当代马克思理论经典作家的科学社会主义 共产主义 又到当今中国共产党人提出的 有 中国特色的社会主义 理论和 全面建设小康社会 的奋斗目标 都有着一个人类社会发 展的终极目标何在的规范性问题 通常认为 人类社会发展的终极目标 应该是最大限度地满足社会成员各种需求 提 高国民的整体福利水平 因而 占我国人口绝大多数的农村居民的生活需求是否得到满足 满足程度有多大 就应该成为我国社会发展合意性的重要标准之一 广大农村居民最基本 的生活需求之一就是健康保障 当前我国农民正普遍面临着看病难 看病贵的困境 探索 造成农民看病难 看病贵的问题根源 寻找解决农民看病难 看病贵问题的有效途径 以 满足农民基本的健康保障需要 已经成为当前社会主义新农村建设中各级政府亟待解决的 难题 也是当前学术界的一个重要研究课题 随着市场化改革的不断推进和工业化 城市化的快速发展 我国农村社会结构及风险 管理环境已经发生了根本性变化 农村原有的集体经济条件下建立起来的合作医疗制度 依靠生产队共同分担灾害风险的机制等多已不复存在 而新的适应市场经济的农村医疗保 障体系还处在探索阶段 需要不断的巩固和完善 很多本已富裕起来的农民重又因病致贫 2 因病返贫 据抽样调查资料显示 中国农村有一半的农民因经济原因看不起病 生活在贫 困线以下的农村家庭 有5 0 以上是因为家庭成员的重大疾病导致的 疾病和贫困成为一 对孪生兄弟 尤其在连续经历了 非典 和禽流感等高传染性疾病事件后 我国农村现有 的医疗设施和保障体系更是显示了其严重的脆弱性 农民怕看病 无处看病 缺医少药 看不起病 费用昂贵 已经成为农村社会的普遍现象 中西部农民因看不起病死于家中 的比例高达6 0 8 0 2 0 0 3 年农村居民平均住院费用为2 2 3 6 元 而2 0 0 3 年农村居民的人 均纯收入仅为2 6 2 2 元 如果生了大病 农民一年的现金收入尚不能支付一次住院的费用 小病拖 大病捱 重病才往医院抬 成为部分农民生活的真实写照 我国农村医疗保障问题 已经不仅仅是一个社会公平或道义的问题 更是一个需要重 视的经济 社会问题 农村医疗保障体系的缺失 削弱了农村经济的发展基础 扩大了城 乡差距 影响着农村社会的稳定 也在相当大程度上限制了农村消费需求的发挥 由此导 致的农民健康水平下降也在一定程度上影响到劳动力素质的下降 在这种形势下 中共中 央及国务院从2 0 0 3 年起开始倡导在农村进行新型合作医疗制度的试点 2 0 0 3 年1 月国务 院办公厅转发了卫生部 农业部和财政部三部门的联合文件 关于建立新型农村合作医疗 制度的意见 提出2 0 0 3 年起各省市区至少要选择2 3 个县市先行试点 取得经验后逐步 推广 争取到2 0 1 0 年 实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目 标 减轻农民因疾病带来的经济负担 提高健康水平 所谓新型农村合作医疗制度 简称 新农合 是相对于传统合作医疗而言的 是指 由政府组织 引导 支持 农民自愿 参加 个人 集体和政府多方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 新型农 村合作医疗试点从2 0 0 3 年初启动以来 在各级政府的支持下发展速度很快 据有关部门 统计 2 0 0 8 年7 月l o 日 卫生部宣布 新型农村合作医疗制度已在全国3 1 个省 自治区 直辖市应开展的县 市 区 实现1 0 0 覆盖 各地新型农村合作医疗试点的效果如何 到底能否解决农民医疗费用支付难问题 新 型农村合作医疗的试点会否像前几轮合作医疗的重建一样一哄而起 一哄而散呢 由于缺 少综合研究和宏观协调 各地区新农合的指导思想 经济和社会目标 实施方式和途径等 还不够明确 试办保障项目的保障水平 费率确定等缺乏科学依据 抗大病风险能力还很 弱 筹资机制不健全 筹资成本高 地方政府财政负担重 积极性不足 同时 农村卫生 资源配置不合理 卫生体制配套改革跟不上 医疗保险的风险管理机制没有建立 医疗费 用的上涨难以控制 本文拟对新型农村合作医疗制度作全面分析 探讨新农合试点中存在 卫生部新型农村合作医疗研究中心h t t p w 唧 c c m s o r g c n s c e o n d 3 的问题 研究新型农村合作医疗制度可持续发展的途径 本文研究的重要意义 首先就在于建立可持续发展的农村医疗保障制度 使占全国绝 大多数人口的广大农民病有所医 是实现我国城乡经济和社会统筹发展 建立社会主义新 农村的一项重要任务 当前我国城乡发展的严重不平衡 已经成为阻碍我国经济发展和社 会进步的重要因素 因病致贫 因病返贫已经在农村成为普遍的社会性问题 党的十六届 四中全会及时提出建设社会主义新农村的宏伟蓝图 新农村建设的内容包括 生产发展 生活宽裕 乡风文明 村容整洁 管理民主 其中 生活宽裕 是新农村建设的核心目 标 而社会保障体系的建立是农村达到生活宽裕目标的一个必要条件 其次 将从我国农村经济社会现实出发 在充分分析国内外不同农村医疗保障模式特 征和经验的基础上 提出适合我国社会转型期特点的区域性多层次农村医疗保障体系构 架 以及推进我国新型农村合作医疗制度发展的具体政策建议 为有关政府部门的决策提 供参考依据 1 3 国内外研究现状 1 3 1 国外研究现状 国外对农村医疗保障的研究 主要以农村合作医疗不同形式 发展历史 发展方向等 的研究为主 文献研究资料显示 1 9 9 0 年以来 许多国家的农村合作医疗的发展空间有了 较大的扩展 在性质上 合作医疗也更加多元化 在如此难得的发展机遇期 农村合作医 疗究竟如何发展 成为研究的主要内容 合作医疗的经费来源和政府作用等问题成为当前 和今后研究的重点 2 0 0 4 年 在北京召开的 国际社会保障协会第2 8 届全球大会 一个 重要议题就是农民的医疗保障问题 据国际劳工组织 i l o 有关人士在会议上介绍 近 1 0 年来 世界范围内农村人口获得的社会保障明显减少 农民因病致贫的问题 在各国都 有所体现 如何解决农民的医疗保障问题 如何解决经费来源问题 政府应承担何种责 任 是大家讨论的主要内容 i l o 官员在会议上提出 在农村地区开展社会保障 中央政 府和地方政府将发挥重要作用 要制定政策 成立有关管理部门 监督和采取长期措施来 向农村人口扩展社会保护 在这个问题上 政府所具备的能力 手段和自信心也非常重要 国外只有泰国农村实行的是合作医疗 a n i lg u m b e r 研究了泰国农村合作医疗发展状 况和问题 泰国农民是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障的 该制度于1 9 8 3 年6 月开始在农村推行 以家庭 户 为单位参加 健康卡持有者可持卡到社区公立医院就诊 门诊 住院 可享受一定的费用减免 当社区医院认为需要转诊时 可转往省医院或地 区医院 直至中央级医院就诊 g u m b e r 认为泰国的合作医疗制度为基层农民提供了较好的 基本医疗和预防保健 但存在着资金不足 覆盖人群少 抗御大病风险能力差的问题 我 国的合作医疗也必须克服这方面的问题 才能实现可持续发展 印度是亚洲的另一个人口大国和农业大国 有关文献对印度农村健康保险的研究对我 国有重要借鉴意义 a n i lg u m b e r d a v e 和p r i t i p a t r i c kk r a u s e 等人的研究具有一定 的代表性 他们对印度农民享有的卫生保健水平 农村健康保险体系构成和缺陷进行了较 全面的分析 特别是对印度富有特色的农村非正式健康保险计划作了深入研究 印度国民 健康保障体系由政府提供的正式健康保险计划和非正规部门提供的非正式健康保险计划 构成 其中印度政府虽然有通过公立医院 疗诊所等机构提供的免费公共健康保障计划 但这种计划的服务水平低 寻租腐败现象严重 低收入农村家庭接受公共医疗补贴占总医 疗费用支出的比重很小 略高于1 0 对于农民来说 农村卫生资源贫乏 医疗费用支出 特别是住院费用大大地超过自身及其家庭的负担能力 印度有大量非政府组织 如非商业 机构协会 基金会 合作组织 联合体 互助组织 这些组织为非正规部门劳动者提供的 健康保障起到了关键性作用 他们提供的健康保障项目包括医疗服务 疾病预防 产妇护 理 健康教育等 在保障形式方面 形成了缴费激励给付与社会互助 甚至教会特色的物 质给付与精神慰藉相结合的多元化体系 在保障层次上 形成收入群体多元化 年龄结构 层次化 行业保障特色化 固定护理与流动护理灵活化的多层次保障 农村医疗保障制度一直受到国际社会的普遍关注 许多发达国家都针对提供给农民或 弱势人群的卫生服务 做了大量的研究与实践 根据研究 大致可以把国外农村医疗保障 制度的发展模式归纳为免费医疗 社会医疗保险 社区合作医疗和商业医疗保险四种制度 类型 其中英国 加拿大等发达国家和马来西亚 越南等发展中国家都实行的是福利性全 民医疗保障制度 日本的 国民健康保险 和韩国 墨西哥的农村医疗保险都属于社会医 疗保险模式 泰国和中国是社区合作医疗 美国实行的是商业性医疗保险为主体的医疗保 障制度 具体保障形式 比如美国的老年人残疾人保险制度 m e d i c a r e 和医疗困难补助 制度 m e d i c a i d 加拿大的全民医保制度 英国的国家卫生服务制度 n h s 日本的国 民健康保险以及德国的农业者疾病保险制度等 同样 一些发展中国家也采取不同的制 度和政策来落实农村医疗保障 并取得了很大的成绩 比如 韩国1 9 8 9 年开始实施全民 周云 从国外医疗保障制度看市场与政府的作用 j 国外医学卫生经济分册 2 0 0 3 4 1 5 1 1 5 4 医疗保险制度 采取强制性医疗保险方法和医疗费用由个人和政府分担的制度 短短9 年 中 医疗保险覆盖率就达到了农业人口的9 0 泰国从1 9 8 3 年开始在全国农村推行健康卡 保障制度 要求以户为单位 由家庭和政府共同筹集资金 贫困户由政府提供免费医疗卡 印度尼西亚则早在1 9 7 0 年就在农村普遍开展了 卫生自愿保险计划 1 9 9 2 年又提出要进 一步建立健全以提高农村人口素质为主要目标的社区健康服务网 取得了非常明显的成 效 我国台湾地区也从1 9 8 0 年开始在农村实行医疗保险制度 要求年满1 5 岁以上的农业 劳动者必须参加 也取得了很大的成效 总体上看 国外对城市医疗保险制度及医疗费用控制的研究比较多 对国外农村医疗 保险进行系统研究的文献依然十分欠缺 所以研究新型农村合作医疗问题 可能还得更多 地参考国内的研究成果以及借助于试点地区第一手资料的收集 1 3 2 国内研究现状 上世纪8 0 年代中期以来 针对经济体制改革后农村卫生出现的新情况 新问题 中 央政府 卫生主管部门及各级地方政府在世界银行 世界卫生组织等国际组织的大力援助 下 先后多次对合作医疗进行了探索和研究 并且取得了一定的进展 1 9 8 5 年一1 9 8 8 年间 华西医科大学 四川卫生管理学院和美国兰德公司合作 借鉴 国外健康保险的经验 结合中国农村的实际情况对四川简阳 眉山两县进行了健康保险的 实验性研究 1 9 8 6 年 上海医科大学与上海市卫生局合作 在金山县亭新乡引入保险机理 由保险 公司参与试办合作医疗健康保险的研究 1 9 8 7 年 卫生部医政司 安徽医科大学卫生管理学院和北京市 山东省 湖北省卫生 厅合作开展了5 0 个样本县的 农村合作医疗保健制度系列研究 1 9 8 8 年一1 9 9 0 年间 卫生部政策与管理研究专家委员会主持 中国农村医疗保健制 度课题组对我国1 6 个省2 0 个县农村的医疗保健制度的基础 可行性 个案 政策管理等 方面分别做了研究 1 9 9 2 年起 在卫生部 联合国儿童基金会及世界银行的指导与资助下 中国卫生经济 培训与研究网络与美国哈佛大学合作进行了 中国农村贫困地区卫生筹资与组织 的研究 先后对全国1 1 4 个贫困县进行了大范围的调查 对3 0 个贫困县的深入研究 及1 0 个国家 级贫困县多种形式合作性质的健康保健试点工作 1 9 9 3 年一1 9 9 7 年 在美国国际卫生政策项目 i h p p 及加拿大国际发展研究中心 i d r c 的资助下 上海医科大学和英国塞克斯大学发展研究所合作对广西东兰县 陕西旬邑县和 6 贵州施秉县三个贫困县几个乡镇试办新型农村合作医疗进行了社会干预试验研究 1 9 9 4 年一1 9 9 6 年 在国务院研究室 卫生部计财司的支持下 卫生部医政司与北京 医科大学 安徽省卫生干部进修学校 安徽医科大学合作对我国7 省1 4 个县开展了中国 农村合作医疗改革研究 1 9 9 5 年 2 0 0 0 年 卫生部 上海医科大学和北京医科大学与美国兰德公司合作 在 河南 山西 贵州 福建四个省8 个项目县试点乡镇进行了中国农村卫生服务筹资和农村 医生报酬机制研究 1 9 9 6 年 在国家自然科学基金委员会基金资助下 上海医科大学在山东 江苏 江西 三个省开展了 解决农村居民因病致贫社会现象的政策研究 主要是针对农村大病统筹 医疗保险政策与关键技术的研究 1 9 9 8 年起 世界银行 英国国际发展部 卫生部在7 省7 1 个贫困县组织实施了加强 中国农村贫困地区基本卫生服务项目 卫v i i i 项目 支持建立和完善农村合作医疗制度 是该项目的重要领域之一 1 9 9 9 年 联合国儿童基金会和卫生部基层卫生与妇幼保健司联合进行了市场经济条件 下合作医疗制度改革与发展研究 2 0 0 0 年 2 0 0 2 年 世界卫生组织 联合国计划开发署和中国卫生部规划财务司 基 层卫生与妇幼保健司合作进行的 中国农村合作医疗最佳实践模式 的研究 2 0 0 3 年 2 0 0 4 年 复旦大学冯学山教授等的国家自然科学基金课题一中国农村医疗 保险制度 采用系统分析和过程评价方法 重点对我国现行的农村医疗保健制度的运作模 式 管理方式与机制 从理论和实践两个方面进行概括和比较研究 剖析现行合作医疗保 险的系统结构 功能及影响其稳定运行的因素 提出进一步改革和完善的思路及政策建议 2 0 0 5 年 2 0 0 7 年英国利物浦大学 瑞典卡罗琳斯卡学院 德国a o k 健康保险研究所 在欧洲联盟研究资金的资助下 对中国和越南的农村卫生保障制度进行了研究 其中山东 大学 复旦大学在国际专家的帮助下 选取宁夏和山东两地 对中国的农村卫生保障制度 进行了研究 该项目预期到2 0 0 9 年结题 此外 根据国务院研究室委托任务书提出的要求 卫生部分三部分对合作医疗进行了 回顾性研究 一是农村合作医疗制度产生的历史背景及其在发展我国农村卫生事业中的作 用 二是农村合作医疗衰落的原因及其所产生的后果 三是农村合作医疗制度与农村经济 发展形态的依存关系 该研究指出 合作医疗与乡村医生及三级医疗预防保健网是具有中 国特色的社会主义农村卫生保健制度的基本内容 必须坚持并不断完善和提高 合作医疗 7 保健制度的内涵应随着农村经济的发展和农民生活水平的提高不断加以拓宽 合作医疗经 营体制要与当地经济体制相适应 合作程度与合作规模要与经济发展水平及农民生活水 平 觉悟程度相适应 管理形式要与当代科学管理的要求相适应 合作医疗的管理要与个 人利益适当挂钩 不搞 全包全免 也要和医疗机构的利益挂钩 避免经费超支和浪费 1 4 基本概念 1 4 1 社会保障制度 世界各国的政策文献和有关论著中对社会保障制度的具体说法不尽相同 但就其所包 含的主要共同点而言 对社会保障制度可以做出如下表述 社会保障制度是以国家或政府 为主体 根据法律规定 通过国民收入再分配 对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由 于各种原因生活发生困难时给予物质帮助 保障其基本生活的制度 1 4 2 农村医疗卫生保障制度 狭义的农村医疗卫生保障制度是指国家或政府利用税收和国民收入再分配功能 通过 财政和政策上的支持 为保证居民获得基本的公共卫生服务和医疗服务而提供的制度保 障 广义的农村医疗卫生保障制度 除了狭义的农村医疗卫生保障制度所包含的内容外 还包括对所有农村人口提供的公共卫生保健和针对贫困人口实施的医疗救助 并且是多种 制度相互配套形成的 1 4 3 农村合作医疗制度 合作医疗是产生于中国农村的一种以乡镇或行政村为范围的社区健康保障制度 它以 社区成员资格为前提 通过共同筹集资金 向参加者提供医疗保障服务 并在成员之间互 助共济 分担医疗费用风险 一般通过社区成员个人缴纳费用 乡镇政府和村组织给予一 定资金补贴的方式形成合作医疗基金 是一种有医疗保险性质的农村健康保障制度 这里 的社区指的是由生活在一个特定的地理区域 有相似的生活方式 文化 观念和爱好 并 有紧密的社会联系的一群人所组成的系统 它更偏重于自然地理区域 与行政区划是不同 的 在中国 许多行政村都是在自然村的基础上形成的 1 4 4 新型农村合作医疗制度 2 0 0 3 年1 月卫生部 财政部 农业部共同发布 关于建立新型农村合作医疗制度的意 见 对新型农村合作医疗制度的概念做了明确的规定 是指 由政府组织 引导 支持 郑功成 中国社会保障制度变迁与评估 m 北京 中国人民大学出版社 2 0 0 2 年 农民自愿参加 个人 集体和政府多方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 而有学者认为新型农村合作医疗制度是以社区群众互助合作为基础 面向社区内的全体社 会成员 通过个人筹资与政府或集体补贴相结合的手段筹集资金 并按一定比例补偿社会 成员的医药及预防保健费用支出的一项具有中国特色的医疗社会保障制度 关于新型农村 合作医疗制度的概念 在研究文献中极少提及 笔者认为概念的确定不仅要具有现时性而 且应具备前沿性 官方所认定的概念虽然准确地概括了新型农村合作医疗制度的内容 凸 显了该制度的特征 但制度是不断发展变化的 概念的内涵会随着制度的完善而发生变动 新型农村合作医疗制度目前处于试点阶段 因此其概念的界定不应只彰显现时的特征 学 者认定的概念虽然没有概括新型农村合作医疗制度的现行特征 但是将制度的性质和稳定 性特征进行了周密的概括 因此笔者认为后一种概念比较合适 与传统合作医疗相比 2 0 0 3 年开始试点的新型农村合作医疗制度在一定程度上进行了一些制度创新 其新意主要表现 在 1 赋予了该制度在新时代背景下政治上的重要意义 2 在保障对象上明确要覆盖 到农村居民 3 在筹资机制上 加大了政府的支持力度 明确了政府的经济责任 明确 建立了中央合作医疗补助金制度 即中央财政每年通过专项转移支付 对中西部地区市区 以外的 参加新型合作医疗的农村居民按标准安排补助资金 4 在保障机制上 明确了 保障的重点 突出了以大病统筹为主 5 在管理体制上提高了统筹层次 明确以县 市 为单位进行统筹 6 在运作机制上明确合作医疗 医疗救助 商业医疗保险三者的关系 7 明确了政策目标 要求到2 0 1 0 年在全国范围内建立广覆盖的农村合作医疗制度 8 在运行过程中新型农村合作医疗注重逐步规范统筹模式 合理制订补偿方案 规范基金使 用 明确基金补偿范围 规范住院补偿 加强门诊补偿管理 提高基金使用率 完善转诊 和结算办法等 1 4 5 可持续发展 对于可持续发展的定义可谓见仁见智 莫衷一是 1 9 8 7 年布伦特兰夫人提交联合国 我 们共同的未来 的报告中 所给出的可持续发展定义仍最为大家所接受 可持续发展是既 满足当代人的需求 又不对后代人满足其自身需求的能力构成危害的发展 其主要原则有 公平性原则 可持续性原则和共同性原则 归纳起来即可持续发展是可以持续发展的 不 会有朝一日被限制或中断的发展 是经济 社会和环境之间的协调发展 新型农村合作医 疗制度的可持续发展同样要坚持上述三个原则 1 5 论文结构 研究方法 创新点 不足之处 1 5 1 论文结构 本文首先对我国传统的农村合作医疗制度的四个发展阶段进行介绍 指出了在不同的 发展阶段存在的问题 其次提出了新型农村合作医疗制度的特点 再次分析了新型农村合 作医疗制度可持续发展的影响因素分析和应遵循的原则 最后提出了新型农村合作医疗可 持续性发展的策略 1 5 2 研究方法 1 定量分析法 本文搜集了大量新型农村合作医疗相关的数据 并对数据进行统计分 析 依据分析数据所反应出的问题 分析我国新型农村合作医疗制度存在的缺陷和不足 2 定性分析法 作为定量分析中无法进行数据测度分析的一种有效补充 结合实际 为我国新型农村合作医疗制度进一步完善提供了新思路 1 5 3 创新点 本文的创新点在于通过定性与定量分析相结合的方法 来分析我国新型农村合作医疗 制度 定性的阐述了我国现行的农村合作医疗制度 定量的通过数据统计分析来说明影响 我国新型农村合作医疗制度可持续发展的因素 并提出一些建议 1 5 4 不足之处 就本文的研究主题而言 由于缺乏统计学 保险精算等方面的基础知识 对诸多专业 性很强的方面缺乏科学的测算分析 所以对这些问题的研究只是限于定性分析和简单的定 量性分析 合作医疗制度发展的研究应是一项实践性很强的研究 理论模式的设计需要经 过实践的最终检验 由于知识结构有限 论文中所提出的对策建议仅就参考现有文献而研 究得出 仅仅停留在理论论证上 没有进行相关的实践检验 这是十分遗憾的地方 此外 由于其他国家很少采用合作医疗的方式解决农村医疗保障问题 可能也因此很难找到国外 对农村合作医疗制度的研究文献 由于资料不足 未能对国际经验进行借鉴性研究 这些 都是本文的不足之处和有待进一步研究的问题 第2 章农村合作医疗的发展阶段和存在的问题 2 1 农村合作医疗的四个发展阶段 2 1 1 萌芽阶段 萌芽阶段是1 9 3 7 到1 9 5 5 年期间 1 9 3 8 年 陕甘宁边区创立的保健药社和1 9 3 9 年设 立的卫生合作社 被视为旧农村合作医疗制度的先河 因为伤寒 回归热等传染性疾病的 流行 边区政府应当地群众要求 委托当时商业销售机构一大众合作社一办理边区农村居 民合作医疗相关事务 当时 所出现的医药合作社 其资金主要是由大众合作社和保健药 社提供 同时吸收来自其它团体和私人的资金 此外 政府也赠送一些药材 当时医药合 作社是一个民办公助的医疗机构 具有互助共济雏形 但还不完全具备医疗保险性质 2 1 2 探索阶段 探索阶段是1 9 5 5 到1 9 6 6 年期间 1 9 5 5 年 农村地区正式出现具有医疗保险性质的合 作医疗制度 山西 河南等省的合作医疗都采取由社员群众出 保健费 和生产合作社公 益金补助相结合的办法 由群众集资兴办合作医疗 实行互助互济 1 9 5 5 至1 9 5 8 年全国 农村合作医疗覆盖率达到1 0 左右 1 9 5 9 年 山西省樱山县召开全国农村卫生工作会议 对合作医疗制度予以肯定 并决定全面推广 1 9 6 2 年 农村合作医疗覆盖率上升到5 0 2 1 3 兴盛阶段 兴盛阶段是1 9 6 6 到1 9 7 8 年期间 1 9 6 8 年 卫生部 农业部和财政部联合下发了 农 村合作医疗章程 试行草案 加上当时政治运动推动 全国迎来继2 0 世纪5 0 年代中期 后的第二次高潮 直至1 9 7 6 年 全国己有9 0 的农村居民参加合作医疗 此时 合作医疗 成为我国农村医疗保健体系的三大法宝之一 2 1 4 衰落阶段 衰落阶段主要是指2 0 世纪8 0 到9 0 年代期间 1 9 8 5 年 全国实行合作医疗的行政村 由过去9 0 减少至5 据1 9 8 9 年相关统计表明 继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的 4 8 9 0 年代初 全国仅存的合作医疗主要分布在集体经济力量比较强大的上海和苏南地 区 至此 我国农村合作医疗制度慢慢被农村居民自费医疗所取代 实际上 合作医疗制 度名存实亡 2 2 农村合作医疗制度不同发展阶段中的存在问题 我国旧农村合作医疗制度经历萌芽一探索一发展一衰落四个进程阶段 虽最终以退出 历史舞台告终 但旧制度本身所存在的问题以及在实施过程中所面临的困难值得去总结和 分析 以便为新农村合作医疗制度的诞生和完善提供借鉴 本文从四个发展阶段进行分析 试图从中找到导致旧农村合作医疗制度失败的潜在因素 2 2 1 萌芽阶段 一项社会制度是否能持续发展下去 起始阶段起着至关重要的作用 首先 2 0 世纪三 四十年代 我国正处于对外抗战时期 国内国际局势动荡 旧农村合作医疗在这样的国内 环境下产生 政治局势的不稳定为这项制度长久发展埋下了失败的伏笔 其次 萌芽阶段 的医药合作社资金主要由大众合作社和保健药社提供 同时也吸取少量的私人资金 而政 府仅仅免费提供一些药材 在这项制度中并没有承担起财政支撑的主要角色 最后 当地 农村居民并没有被规定有义务去缴纳一定费用 仅仅出于个人自愿 这就导致旧农村合作 医疗制度不完全具备医疗保险的性质 2 2 2 探索和兴盛阶段 探索阶段和兴盛阶段 我国旧农村合作医疗制度进入覆盖面急剧扩张的快速发展阶 段 农村合作医疗覆盖率由1 0 上升至5 0 兴盛阶段高达9 0 然而 这种覆盖率并不是 农村合作医疗制度本身具有的优势所导致的 而是当时政治和经济运动的间接产物 首先 农村合作化运动促进旧农村合作医疗制度快速发展 确切地说 旧农村合作医疗制度实际 是农村合作化的附属物和衍生品 其次 1 9 5 5 年 农村地区正式出现具有医疗保险性质的 合作医疗制度 1 9 5 9 年左右 覆盖率达到1 0 左右 因此开会决定全面推广 可以看出 从这项制度雏形到全面推广 缺乏科学理论推广方法 制度实施和推广严重缺乏科学理论 支撑 难以持久发展下去 2 2 3 衰落阶段 1 9 5 8 年覆盖率只有1 0 1 9 6 2 年达到4 8 1 9 6 8 年突跌至2 0 1 9 7 6 到1 9 7 9 年之 间 覆盖率急剧攀升至9 0 2 0 世纪8 0 年代开始 合作医疗覆盖率迅速由9 0 左右下降 到5 0 1 9 8 3 年覆盖率仅仅只占1 0 至此之后 覆盖率一直在1 0 左右徘徊 纵观旧农村合作医疗制度覆盖率的变化过程 不难发现 当时这项制度推行是不稳定 的 两极走向明显 其中众多因素导致这项旧制度走向终点 1 旧农村合作医疗制度本身所存在的缺陷 是导致这项制度走向失败的内在因素 汪时东 叶宜德 农村合作医疗制度的回顾与发展研究 j 中国初级卫生保健 2 0 0 4 1 8 4 1 0 1 2 这项旧制度从萌芽到全面推广 仅仅是应时而生 并没有较为科学的理论知识作为其发 展的基础 这项旧制度最初就没有清晰 准确 科学的制度定位 筹资范围小 旧制度 本身分担风险能力较弱 旧制度医疗管理模式主要分为 乡办村管 或者 乡办乡管 无论是乡一级还是村一级的保障资金统筹管理模式都显示出制度本身设计的不足 抗风险 能力弱 资金管理混乱 透明度不高 由于缺乏具体部门负责组织实施 同时 职责归 属不清 导致资金管理混乱 出现挪用及拖欠医药费的现象 2 2 0 世纪5 0 年代到9 0 年代不稳定经济政策环境以及经济对于政治的超强依附是 这项制度失败的主要客观因素 由于受人民公社化的影响 合作医疗在当时也刮起 共产 风 搞 供给制 实行 看病不要钱 等一系列不切实际的做法 脱离农村现实经济条 件和农村居民觉悟水平 为其以后正常发展埋下隐患 2 0 世纪8 0 年代初 我国取消 人 民公社 合作医疗制度也就失去赖以生存的经济基础 逐渐衰退 总之 行政手段成为 推动当时这项制度发展的主要手段 3 一项制度的正常运行主要包括人 财 物这三个主要方面因素 那么 旧农村 合作医疗制度之所以失败 其中最为主要的原因就是供它正常运行的基本条件并没有完全 具备 第一 人 方面条件欠缺 医务人员的技术水平和专业水平有限以及农村居民医 疗保障觉悟较差 第二 财 方面条件不具备 旧合作医疗的发展缺乏强有力的财政支 撑 尤其是中央政府的财政投入 第三 物 方面缺乏 由于当时我国经济水平尚弱 农村医药资源欠缺 推行这项制度的根本物资性保障基础薄弱 第3 章新型农村合作医疗制度出台的背景及特征 新型农村合作医疗制度 是我国政府鉴于在改革开放以后多次恢复和重建传统合作医 疗制度都收效甚微 覆盖率始终较低 广大的农民医疗保障问题日益突出的情况 于2 0 0 3 年1 月提出并付诸实施的 改革开放以前的合作医疗制度在我国农村的确曾一度辉煌 覆 盖率达9 0 以上 惠及到当时多数的农村居民 且维持了2 0 多年的时间 而在改革开放后 却为什么陷入了难以为继 名存实亡的境地呢 为什么改革开放以来二十多年的多次恢复 和重建都以失败告终昵 笔者认为 主要原因在于传统合作医疗制度的不可持续性 下面 予以具体分析 传统农村合作医疗制度是相较于2 0 0 3 年开始实行的新型合作医疗制度而言的 由于 改革开放前后我国的经济社会体制差异较大 受其影响 传统农村合作医疗制度也以改革 开放为界呈现出两种不同的形态 一是改革开放以前以强制性集体福利为主要特征的合作 医疗制度 二是改革开放以后市场化时代以财政拨款与自愿性社区医疗筹资相结合为主要 特征的合作医疗制度 3 1 改革前合作医疗的制度环境及运作 我国农村真正具有医疗保险性质的合作医疗制度始于建国初期的五六十年代 其基本 做法是 由人民公社组织 领导 以村或乡 社区 为单位按统一费率筹资 并在乡村范 围内分担风险 各地区在推行过程中又各有不同 但一般来说 均包括以下内容 合作医 疗站的财产为集体财产 医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付 治疗费用由农民个 人和集体公益金共同负担 负担比例根据集体经济的发展状况而定 这种农村合作医疗制度的建立和实施 在一定程度上缓解了当时缺医少药 普遍贫困 的农民的健康保障问题 但是 从性质上而言 改革前这种农村合作医疗实践可以说是一 种典型的社区医疗筹资计划 社区医疗保险 即以乡村社区的小范围为基础 由社区组 织筹资 社会成员参