癌症病人的三阶梯止痛治疗原则

1 癌症患者三阶梯止痛治疗 缪佳 2 主要内容 三阶梯止痛治疗的产生背景三阶梯止痛治疗的原则三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的现状与展望 3 三阶梯止痛治疗的产生背景 4 疼痛对患者的影响 疼痛是癌症的常见症状 也是影响此类患者生活质量的主要原因 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者约有四分之三伴有疼痛WHO统计 全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30 50 晚期患者为60 90 癌症疼痛是一个普遍的世界性问题 有效的止痛治疗 尤其对于晚期癌症病人是WHO癌症综合规划中的四项重点之一 即 早期预防 早期诊断 根治性治疗和缓解疼痛 6 疼痛的评价方法 疼痛强度的评价量表 这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法 包括视觉类比量表 VAS 语言评价量表 VRS 数字评价量表 NRS 等 7 最初解决疼痛以不影响睡眠 即增加无痛睡眠时间 为目标 其次以在白天安静时无疼痛 即解除休息时疼痛 为目标 最后以站立 活动时无疼痛 解除站立或活动时疼痛 为目标 8 三阶梯止痛治疗的原则 9 指导原则 WHO癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计划 提出了止痛药临床应用五项基本原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 用药个体化 注意具体细节 10 一 按阶梯给药 按阶梯用药是指根据疼痛程度由轻到重 按顺序选择不同强度的镇痛药物 轻度疼痛 首选非甾体类抗炎药 NSAIDs 中度疼痛 首选弱阿片类药物 可合用NSAIDs 重度疼痛 首选强阿片类药 可合用NSAIDs 三阶梯镇痛用药的同时 可根据病情合用辅助用药 11 第一阶梯使用阿斯匹林 扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛 辅助药物主要用于增强止痛效果 治疗使疼痛加剧的并发症 在治疗特殊的疼痛时 辅助药物可产生独立止痛作用 因此可用于任何阶梯中 如果疼痛持续或加剧 则应选用第二阶梯药物 第二阶梯代表药物为可待因 奇曼丁 12 第一 二阶梯药物在使用时 其镇痛作用有 天花板效应 第三阶梯代表药物为吗啡 此阶梯药物没有 天花板效应 如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛 则应该从第二阶梯开始治疗 三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始 只能上阶梯 13 WHO三阶梯镇痛治疗 Who CancerPainRelief Genf1986 2 弱阿片类 非阿片类 辅助药 3 强阿片类 非阿片类 辅助药 1 非阿片类 辅助药 吗啡 缓释 羟考酮 缓释 芬太尼 经皮 疼痛持续或加重 可待因双氢可待因曲马多 疼痛持续或加重 乙酰水杨酸安乃近扑热息痛 14 WHO在2000年颁布的 国家麻醉药品管制政策平衡原则 中强调 尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样 但是在所有止痛治疗方法中 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物 对于中度及重度的癌症疼痛病人 阿片类止痛药具有无可取代的地位 15 阿片类止痛药的特殊优势 止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药 与非阿片类止痛药相比较 阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统 大脑和脊髓 长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用机制提示 其强镇痛作用并不意味着同时会出现更多不良反应 阿片类药物本身对胃 肠 肝 肾器官无毒性作用 16 无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时 或用阿片类药止痛未达到理想效果时 可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果 其用药量无最高限制性剂量 让病人了解阿片类药具有无封顶效应的特性 可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧 如担心 过早 使用阿片类止痛药 会导致今后肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效 或无强镇痛药可选择等顾虑 17 人体内阿片受体的容量是非常大的 并且可以上调 受体被结合后又收到刺激 会产生更多的阿片受体 从临床角度来讲 100 占有阿片受体是不可能的 因为临床上的阿片类药物不可能用到几千 几万毫克 所以说在副反应耐受的情况下 阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制 18 阿片类药物的剂型多样化 口服制剂经直肠给药i v s c 经粘膜经皮 溶液糖衣片缓释片剂缓释混悬液缓释肛塞制剂注射液舌下含片经皮给药系统 19 目前推荐使用的阿片类药物和剂型 吗啡控释片及缓释片 羟考酮控释片 芬太尼透皮贴剂等 不推荐使用的阿片类药包括 哌替啶 阿片激动 拮抗混合剂 如喷他佐辛 布托啡诺 纳布芬 部分激动剂 如丁丙诺啡 20 二 口服给药 在可能的情况下 力争口服给药 这种方法方便 经济 即可免除创伤性给药的不适 又能增加患者的独立性 有利于长期用药 而阿片类药物口服给药时吸收慢 血药浓度峰值出现晚 不易产生药物依赖性 21 晚期癌症止疼应选择口服的给药途径或外敷 如 缓释吗啡 芬太尼透皮贴剂 这样便于病人长期用药和在家中使用 避免创伤性的给药途径 适时的口服用药特别是控释类镇痛药品 可保持平稳有效的血药浓度 避免注射给药引起的血药浓度突然升高而产生的精神依赖性或身体依赖性 口服给药的剂量 如吗啡 一般达不到吸毒者的需要和效果 口服给药要按个体化调整剂量 直到癌症患者不疼 大多数患者口服或外贴阿片类镇痛药 能够止痛或缓解疼痛 有研究证明 89 的患者止痛治疗完全可以通过口服的途径 22 三 按时给药 根据药物的作用时间 止痛药应有规律按时给药 让病人的疼痛持续缓解 从而提高生活质量 如盐酸吗啡 每4 6小时给药能起到较好的止痛效果 长效控释吗啡 美菲康 美施康啶每12小时给药一次 芬太尼透皮贴剂 多瑞吉 每72小时给药一次 按时给药可以使患者血药浓度维持较平衡的状态 使患者保持在无疼或完全可以忍受的水平上 23 四 用药个体化 阿片类药物用药剂量个体差异较大 故选用阿片类药物应从小剂量开始 逐步增加至理想缓解疼痛且无明显不良反应的用药剂量 初次给药时需剂量滴定 而无标准剂量 因此 进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键 24 剂量滴定的两个步骤 确定初始剂量 大多数患者普通吗啡每次5mg 10mg 每4小时一次 为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便 最后一次用药应增加50 或者100 的剂量 吗啡控释片每次10mg 30mg 每12小时一次 若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时 应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片 25 调整及增加剂量 TIME原则滴定起始剂量起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量 由于个体差异及不同用药史 部分患者需要2 3天的剂量滴定 才能完全控制疼痛 增加每日剂量临床试验表明 相当一部分癌痛患者需通过剂量调整才能获得满意疼痛控制 剂量增加幅度开始可为前次剂量的50 100 以后应改为33 50 如吗啡控释片具有增量情况为 30mg 日或60mg 日 90mg 日 120mg 日 180mg 日 240mg 日 300mg 日 400mg 日 500mg 日 速效吗啡具体增量与此一样 26 五 注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护 密切观察其反应 尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小 27 哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 哌替啶的止痛效果为吗啡的1 8 对剧烈疼痛其效果不及吗啡 它止痛作用时间可维持2 5 3 5小时 吗啡为4 6小时 该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶 其止痛作用更弱 半衰期长 是哌替啶的4倍 且产生明显毒瘾 28 反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应 还可产生肾毒性 加重毒性作用 哌替啶口服效率低 多采用肌肉注射 注射时肌注部位可引起刺激和疼痛 长久肌注造成肌肉组织重度纤维化 29 临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛 而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的 故其适用于短时的急性疼痛 对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌 而吗啡止痛效果好 副作用少 无极量 可随时加量 有多种给药途径 口服 直肠 阴道 静脉 皮下 肌肉 硬膜外 蛛网膜腔 对吗啡的研究比较全面 阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒 30 因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则 1 不主张使用度冷丁 2 主张使用控 缓释 长效制剂 3 尽量减少注射剂的使用 31 阿片类药物的使用误区 一 非阿片类比阿片类更安全事实上 对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人 使用阿片类药更安全有效 重要的是正确滴定用药剂量 防治药物可能产生不良反应 阿片类药物长期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用 而非甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性 并会明显抑制血小板功能 大剂量对乙酰氨基酚引起肝脏毒性 32 阿片类药物的使用误区 二 只在疼痛剧烈时才用镇痛药 用药后疼痛部分缓解即可事实上 镇痛治疗的目的是缓解疼痛 改善功能 提高生活质量 无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求 理想的镇痛治疗除达到此目标外 还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标 以实现真正意义上的提高患者生活质量的目的 33 阿片类药物的使用误区 另外 长期疼痛还会引起一系列疾病生理变化 影响患者的情绪和心理健康 甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱 表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛 所以 对于疼痛患者 及时 按时用镇痛药才更安全有效 所需要的镇痛药强度和剂量也最低 34 阿片类药物的使用误区 误区三 使用阿片类药出现呕吐 镇静等不良反应 应立即停药事实上 除了便秘 阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 呕吐 镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天 数日后症状多自行消失 对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗 可以减轻或避免不良反应的发生 35 阿片类药物的使用误区 误区五 长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾事实上 长期用阿片类镇痛药治疗癌痛 尤其是口服或透皮贴剂按时给药 发生成瘾 精神依赖性 的危险性极微 36 阿片类药物的使用误区 近四十年国内外的临床研究表明 阿片类药物发生精神依赖的危险低于4 10000 应该说 癌症患者阿片类成瘾非常罕见 需要注意的是 有些病人由于疼痛控制不够 表现出与成瘾类似的觅药行为 一旦疼痛得到控制即停止 增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为 这叫假性成瘾 对于这种病人容易被误认为是成瘾 受到不公正的待遇 37 阿片类药物的使用误区 六 只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药物事实上 阿片类的用药剂量 在不同患者之间存在很大差异 而且阿片类镇痛药无封顶效应 剂量的确定应视患者个体化而定 对于任何严重疼痛的患者 只要止痛治疗需要 都可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药 38 阿片类药物的使用误区 七 一旦使用阿片类药 就可能终身需要用药事实上 只要疼痛得到满意控制 可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物 吗啡日用药剂量在30 60mg时 突然停药不会发生意外 长期大剂量用药者 突然停药可能会出现戒断综合征 故建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药 39 阿片类药物的使用误区 八 阿片类药物会抑制呼吸事实上急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制 尤其是接受过阿片类治疗的患者更为严重 但连续应用5 7天后 患者通常可以对呼吸抑制产生耐受 同时并不会产生镇痛耐受 这也是阿片类药适合长期治疗的特点之一 40 阿片类药物的使用误区 九 肌注或静脉用阿片类药比口服 透皮 阿片有效事实上 决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度 而非给药途径 肌注或静脉给药的优点在于起效更快或用于剂量滴定 调整剂量 而非长期用药的首选 41 三阶梯止痛治疗的药物选择 42 用于轻度癌痛的非阿片类药物 43 非甾体类抗炎药 机理为抑制前列腺素合成 故其对轻度疼痛伴癌热者有效 这类药物还可能直接作用于脊髓 常以单药用于轻度疼痛治疗 与阿片类药物联合用于中 重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用量 对于某些类型的疼痛 如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛 NSAID还具有特殊的抗炎性因子作用 44 NSAID类药应用中值得重视的问题 NSAID类药物滥用问题由于NSAID类药物应用十分广泛 比较容易非处方获取 因此NSAID滥用的机会也可能相对较多 与阿片类药物相比较 NSAID的止痛作用较弱 止痛作用有剂量封顶效应 天花板 效应 45 当药物增加到一定剂量后 疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应 因此 当使用一种NSAID药物 疼痛得不到缓解时 不宜再换用其他NSAID类药物 除非是因为副作用而换药 而应直接升到第二阶梯用药 长期大剂量服用NSAID发生消化道溃疡 血小板功能障碍 肾毒性等不良反应的危险性明显增加 46 用于中度癌痛的弱阿片类药物 47 用于中 重度癌痛的强阿片类药物 48 阿片类药物的副作用 便秘恶心 呕吐镇静呼吸抑制躯体依赖 49 阿片类过量 阿片类药物过量的主要特征为镇静状态和呼吸抑制 当发现这些临床情况时 瞳孔缩小 针尖样瞳孔 是诊断阿片类药物过量的一种有用的征兆 纳络酮是阿片类药物的拮抗剂 用法为0 1mg每2 3分钟静脉注射 直到剂量达到0 4 mg 如果病人没有呼吸抑制 仅出现镇静 而且可以被唤醒 这种情况并不是纳络酮的应用指征 在发热情况下 芬太尼等透皮帖剂应该慎用 因为由于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大 50 用于癌症止痛的辅助药物 51 三阶梯止痛治疗的现状与展望 52 WHO提出的观念 一个国家