胃肠道上皮下肿瘤ppt课件.ppt

引言 上皮下肿块 subepithelialmass 以前称为粘膜下肿块 submucosalmass 定义为表面被覆正常形态粘膜的肿块 分类 肿块不一定仅来源于粘膜下 壁内型 也可来源于其他胃肠道各层 或一些正常或异常腹腔内结构 壁外型 临床症状 大多数上皮下肿块无临床症状 是在内镜检查 影像学检查或实验室检查中偶然发现 病灶较大或溃疡形成时可引起腹痛 胃肠道出血或梗阻症状 影像学检查选择 内镜及内镜超声 分层 定位 小病灶显示 CT及MRI 不能区分胃肠道壁层次价值受限 有助于了解肿瘤血供 肿块病灶的发生部位 显示整体病变的全貌 并确定局部侵犯及远处转移 女性 51岁 十二指肠分化良好的神经内分泌癌伴肝十二指肠韧带淋巴结转移 a 增强CT影像示十二指肠内侧一3cm大小 边界清楚的血供丰富的肿块 箭 伴中央坏死 b 内镜超声影像示低回声信号肿块 伴中央无回声囊性改变 星 其表现类似于图a 病理结果证实为一转移淋巴结 c 内镜超声影像示另一处病灶 其表现为1cm大小 边界清楚的低回声信号上皮下肿块 星 其源于十二指肠第二层 这一肿块在CT上无法探测到 病理学证实其为分化良好的神经内分泌肿瘤 分类 壁内型 趋向于以三种形态的生长模式 A 腔内生长型 B 腔外生长型 C 混合型 形态呈哑铃状 壁外型 神经内分泌肿瘤 最常见的神经内分泌肿瘤是发生于阑尾 其次为小肠 直肠 结肠及胃 可分泌血管活性物质 引发典型的类癌综合症 如皮肤潮红及腹泻 类癌综合症一般不发生于无肝转移的患者 比率不到10 病理学特点 分化良好的神经内分泌肿瘤 分化良好的神经内分泌癌 不典型类癌瘤 因可存在转移而侵袭较强 分化程度差的神经内分泌癌 其为高度恶性 预后不良 转移的风险与肿瘤大小具有相关性 发生的主要部位为淋巴结 女性 69岁 胃分化好的神经内分泌肿瘤 a 动脉期增强CT影像示一1 2cm富血管壁内肿块 箭 病灶位于胃小弯 然而该影像并未完好地显示肿瘤被覆完整的粘膜 b 增强CT影像门静脉期示增强较前a中较度减低 动脉期最明显 而在门静脉脉期及平衡期则随之下降 这同大多数血供丰富的肿瘤表现相类似与胃间质瘤鉴别困难 小肠神经内分泌肿瘤 生物学行为具有侵袭性 且可发生透壁扩散以及转移至肠系膜淋巴结 肠系膜转移灶可增大 甚至形成肠系膜肿块 后者的大小常可超过原发病灶的大小 可伴有纤维变性和结缔组织生成 放射状改变 70 以上的肠系膜肿块含有钙化成份 30 的小肠神经内分泌肿瘤是多中心性生长 故整体肠道需要仔细探查是否还有其他肿瘤存在 男性 66岁 小肠分化良好的神经内分泌肿瘤 增强CT冠状面重建影像示 针芒状肠系膜肿块 箭 伴有少量的钙化 注意邻近小肠袢同心圆状肠壁增厚伴轻度强化 箭头 此征象表明缺血存在 女性 60岁 十二指肠及空肠的分化良好的神经内分泌癌伴多发性肝转移 a 动脉期增强CT影像示 强化的多发性肝肿块 伴囊性改变 星 及血供丰富的十二指肠腔内肿块 箭 b 动脉期增强CT影像于衔接a图平面下方层面示 另一处血供丰富的腔内生长肿块 位于近端空肠 箭 注意血供丰富的肝转移 星 胃肠道间质瘤 起源于间质Cajal细胞 消化道的起博细胞 GIST通常发生于GI壁固有肌层 多发生于胃 占60 70 小肠 占30 偶见直肠 食管 结肠及阑尾 偶尔的情况下 GIST肿瘤发生于GI道外 如发生于肠系膜或网膜 原发GIST多呈单发基于肿瘤大小 扩散状态及有丝分裂相存在比率建立了GIST的分期标准 直径小于3cm的小肿瘤很少具有侵袭性 典型的表现为肿块边界清楚 均质 软组织衰减伴不同程度的强化 增强CT影像中见一个血供丰富的壁内粘膜下肿块 其直径大于3cm时 该肿块的鉴别诊断应首先考虑GIST 少数情况下见钙化 恶性GIST一般转移至肝脏或腹膜后 淋巴结转移及腹腔外转移少见 右图 女性 62岁 空肠GIST伴肠套叠 增强CT扫描冠状位重建影像示一空肠 空肠套叠 继发于空肠部位一1 5cm大小 边界清楚 均匀增强 息肉状肿块 箭 左图 男性 59岁 胃恶性GIST伴肝转移 增强CT冠状位重建影像示胃大弯处一巨大分叶状 外生型肿块 箭 伴不均匀强化及中央坏死 注意肝转移 箭头 伴中央坏死及周围环状强化 血管球瘤 血管球瘤大多发生于胃 尤其是胃窦部 直径通常小于3cm CT平扫部分可见粘膜溃疡及瘤体内细小钙化斑 增强表现 动脉期及门脉期的瘤体周围结节性或均匀性显著增强 增强一直延续至延迟期 女性 56岁 胃血管球瘤 a 动脉期增强CT影像示胃窦部一2 5cm大小 边界清楚 向腔内及腔外生长的粘膜下肿块 箭 伴均匀显著增强 注意肝血管瘤 星 b 肝静脉期增强CT影像示该肿块仍延迟增强 箭 神经鞘瘤 施万细胞瘤为少见的间质性肿瘤 起源于GI壁内神经丛的施万细胞 最常见的病变部位为胃 占60 70 结肠及直肠 一般为单发肿瘤且主要发生于粘膜下及固有肌层 一般无明显症状 常于内镜下偶尔发现 较大的瘤体可引起上消化道出血 腹痛及腹部不适 神经鞘瘤为良性病变 恶变极少见 GI神经鞘瘤最常见的CT特点为在其较大的瘤体内密度均匀 尽管大的瘤体可出现囊性变 但总体极少呈囊性 钙化也少见 增强CT影像可表现为动脉期无强化或轻度强化 但于平衡期可见延迟强化 因此 GI神经鞘瘤在CT影像上不常为血供丰富的肿块的表现 女性 54岁 胃神经鞘瘤 a 动脉期增强CT影示胃窦部一2cm大小均质腔外生长型肿块 箭 伴轻度强化 b 肝静脉期增强CT影像示肿块 箭 较a明显强化 血供丰富的转移瘤 多为多灶性 且多见于恶性黑色素瘤及乳腺癌 不常见的血供丰富的GI转移肿瘤还包括由肾细胞癌 绒毛膜癌 神经内分泌癌及间质肉瘤的转移瘤 CT影像学检查胃肠道转移瘤的灵敏度依然只有60 70 女性 70岁 由恶性黑色素瘤转移而来的小肠肿瘤 a 增强CT冠状位重建影像示 空肠多发血管丰富的壁内息肉状肿块 箭 b 由小肠全肠搜索影像研究发现空肠多个结节状充盈缺损 箭 异位胰腺 是胰腺组织迷走于异常位置 缺乏联接主胰体的血管及胰管 异位胰腺组织常见于近胰腺区的上部胃肠道 占90 尤其是胃的幽门前区胃大弯侧 直径多小于3cm 常伴中央脐状凹陷 其代表退化的胰腺管及其孔口 典型改变 增强CT影像一般表现为均匀强化肿块 强化程度与胰腺组织相似 异位胰腺一般无症状 但可发生各种并发症如胰腺炎 假囊肿 囊性发育不良 胰岛素瘤及恶变 但较罕见 女性 47岁 胃异位胰腺组织 增强CT影像示胃窦部一3cm大小 边界不清 卵圆形腔内生长型上皮下肿块 箭 这一病灶均质且强化程度与胰腺组织相似 血供丰富的上皮下肿块需要通过组织病理学检查 且更为重要的是通过免疫组化而进一步确诊 C kit蛋白 CD117 对于诊断GIST具有较高的灵敏度和特异性 血小板源生长因子 对于诊断c kit阴性的GIST有帮助 神经内分泌肿瘤则需要其表达一种或多种神经内分泌标志物阳性 如嗜铬粒蛋白A及突触素 S100阳性则提示神经鞘瘤 平滑肌肌动蛋白及弹性蛋白阳性则提示血管球瘤 参考文献 HypervascularSubepithelialGastrointestinalMasses CT PathologicCorrelation RadioGraphics2010 3