病理生理 .DIC

DiffusedorDisseminatedintra vascularCoagulation DIC 第十二章弥散性血管内凝血 PathophysiologyDepartment JiningMedicalCollege JNMC Guozhi ying 指在某些致病因子作用下 凝血因子和血小板被激活 大量促凝物质入血 凝血酶增加 进而微循环中形成广泛微血栓 之后由于凝血物质大量消耗以及纤溶功能继发性亢进 导致凝血功能障碍 临床上出现明显的出血 休克 器官功能障碍和贫血等 弥散性血管内凝血 disseminatedintra vascularcoagulation DIC 定义 病因 凝血因子血小板大量激活 血液 高凝微血栓形成 凝血因子 血小板消耗 纤溶功能继发性亢进 血液 低凝 器官功能障碍 贫血 出血 休克 第一节DIC病因和发病机制 严重感染 细菌 败血症 病毒 真菌 螺旋体以及某些寄生虫等严重感染 严重创伤 严重刀伤 枪伤 撞伤 挤压伤 冻伤和大面积烧伤等 其DIC的发生率可达50 70 产科意外 胎盘早剥 羊水栓塞 宫内死胎 宫外孕 感染流产 剖宫产手术等 恶性肿瘤 各系统恶性肿瘤晚期 尤其有转移病变的 白血病 胰腺癌 前列腺癌 肾癌 绒毛膜上皮癌 卵巢癌 宫颈癌 恶性葡萄胎等 外科大手术 肝 脑 肺 胰腺等脏器大手术 器官移植术 体外循环 其他 蛇毒 休克 血管内溶血等 一 DIC的常见病因 一 DIC的原因 感染性疾病 产科意外 创伤手术 恶性肿瘤 肝脏疾病 急性白血病 其他 61 34 32 1 29 18 18 17 13 20 9 12 3 10 5 9 5 7 9 6 8 疾病类型 发生例数 国内1900例DIC病因分析 案例 患者 女 因妊娠39 周 伴下腹痛待产3h入院 于妊娠8个月做产前检查时 诊断 轻度妊娠高血压综合征 体格检查 T36 8 R20次 分 P88次 分 BP150 100mmHg 皮肤无出血点 心肺无异常 分娩经过 进入第二产程不久 孕妇在用力分娩时觉有气促 随后娩出1正常男婴 并觉气促加重 R28次 分 心悸明显 HR130次 分 产道发生大出血 约1200ml以上 且流出血不凝固 BP下降至90 60mmHg 实验室检查 RBC1 5 1012 L Hb50g L WBC11 0 109 L Plt45 109 L 尿蛋白 RBC WBC 颗粒管型 问题 1 该患者发生DIC的原因是什么 2 促使患者发生DIC的因素有哪些 3 哪些是DIC的临床表现 凝血酶原时间 PT 25s 正常值约14s 凝血酶时间 TT 21s 正常约12s 纤维蛋白原 Fg 定量0 98g L 血浆鱼精蛋白副凝试验 3P试验 阳性 外周血红细胞碎片 6 D 二聚体试验 乳胶法 阳性 产后观察见 注射部位有血肿 瘀斑 抽血化验病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞 二 DIC的发病机制 基本病理特征 高凝 低凝始发因素 凝血系统激活 组织因子释放 启动外源性凝血血管内皮损伤 凝血 抗凝失平衡血细胞大量破坏 血小板激活其他促凝物质大量入血 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 凝血与抗凝血的平衡 凝血因子 组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质 F 纤维蛋白原 F 凝血酶原 组织因子 TF Ca2 一 凝血系统 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 a Ca2 TF TF 外源性凝血途径 释放入血 交联聚合纤维蛋白血凝块 a 胶原 a a a PL Ca2 Ca2 内源性凝血途径 F F a F F a F F 胶原 HK K PK F a F a等 F F F 传统通路 选择通路 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 稳定的纤维蛋白 内源性凝血 外源性凝血 1 2 3 第一阶段 凝血酶原激活物的形成 F F a 包括Ca2 FV PF3 第二阶段 凝血酶原转变为凝血酶 F F a 第三阶段 纤维蛋白原转变为纤维蛋白 Fbg FM Fbn 正常的凝血过程 大概可分为三个阶段 血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 止血的过程 凝血与抗凝血的平衡 细胞抗凝系统体液抗凝系统 二 抗凝系统的组成 硫酸乙酰肝素 HS 抗凝血酶 AT 系统 血栓调节蛋白 TM 蛋白C系统 单核吞噬细胞系统 组织因子途径抑制物 TFPI 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物FDP FgDP 纤溶酶原激活物 tPA uPA K a a a 内源性激活 外源性激活 三 纤溶系统的激活机制 继发性 原发性 凝血 抗凝 正常凝血 抗凝血平衡 进入循环 大量 促凝物质 凝血亢进 抗凝 纤溶有所减弱 凝血物质消耗 继发性纤溶亢进 凝血低下 纤溶 抗凝增强 广泛微血栓形成 凝血障碍 出血倾向 创伤 烧伤 外科大手术 产科意外 肿瘤组织的坏死 白血病细胞大量破坏等 a PL Ca2 a 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 交联纤维蛋白凝块 TF a复合物 一 组织因子释放 启动外源性凝血系统 二 血管内皮损伤 凝血 抗凝调控失衡 原因 缺氧 酸中毒 严重感染 内毒素 抗原 抗体复合物等 均可损伤血管内皮 暴露内皮下胶原 激活 启动内源性凝血释放TF 启动外源性凝血抗凝功能 TM PC HS AT TFPI 纤溶活性 t PA 纤溶酶原激活物抑制物 PAI 1 抑制PLT粘附 聚集的能力 NO PGI2 ADP酶等 主要机制 二 血管内皮损伤 凝血 抗凝调控失衡 激肽释放酶 激肽释放酶原 启动内源性凝血 a 血管内皮损伤 暴露胶原 表面带负电荷 接触激活 酶性激活 循环放大 三 血细胞大量破坏 血小板激活 1 红细胞破坏 急性溶血 异型输血 恶性疟疾等 RBC大量破坏 ADP 膜磷脂 促进血小板黏附 聚集 浓缩 局限 等 释放 凝血功能 微血栓形成 三 血细胞大量破坏 血小板激活 2 白细胞的破坏或激活 严重感染 白血病放 化疗等 白血病细胞大量破坏 释放TF样物质 内毒素 IL 1等 诱导单核 中性粒细胞表达 TF 3 血小板激活 三 血细胞大量破坏 血小板激活 血管内皮损伤 暴露内皮下胶原 血小板与胶原接触 血小板被激活 止血功能 静息时 光滑 无聚集激活后 伸出伪足 聚集 胶原 ADP IIa TXA2 PAF等 未活化的血小板 激活的血小板 四 其他促凝物质大量入血 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶入血 凝血酶原蛇毒 激活F F FII等羊水成分 胎盘组织中亦含有大量促凝物质某些肿瘤细胞可分泌促凝物质 激活F 等 第二节影响DIC发生发展的因素 吞噬清除内毒素 FIIa Fg FDP及其他促凝物质功能障碍或者处于 封闭 状态 单核吞噬细胞系统功能受损 影响DIC发生发展的因素 合成抗凝物质 蛋白C AT 及纤溶酶原等灭活凝血因子 a a a a等凝血与抗凝 纤溶失平衡肝细胞坏死 释放TF 肝功能严重障碍 影响DIC发生发展的因素 血液的高凝状态 影响DIC发生发展的因素 损伤血管内皮 凝血因子的酶活性 血小板聚集性 肝素抗凝活性 妊娠 酸中毒 糖尿病 微循环血流淤滞 休克时 血流缓慢 淤积 血管壁通透性 血浆外渗 血细胞聚集 血黏度 血液 泥化 淤滞 微循环障碍 影响DIC发生发展的因素 第三节DIC分期和分型 一 DIC的分期 凝血酶 纤维蛋白 微血栓形成 血液高凝 纤溶酶 FDP形成 纤溶和抗凝明显增强 明显出血 血液低凝伴有出血 凝血因子 血小板大量消耗而减少 继发性纤溶系统活性 二 DIC的分型 按临床经过分型 急性 起病急 数小时或1 2d内发生 出血 休克 器官衰竭等症状严重 多见于急性溶血 严重创伤 羊水栓塞 重度感染 败血症 亚急性 数日或几周内逐渐发病 病情进展较急性者缓和 多见于急性白血病 癌症扩散 宫内死胎等 慢性 起病缓慢 病程可达数月至几年 亚临床型 常表现器官功能障碍 多见于慢性肝病 胶原病 恶性肿瘤 根据机体代偿状态分型 失代偿型 代偿型 过度代偿型 第四节DIC的主要临床表现 出血 皮肤瘀斑和发绀呕血 黑便咯血血尿牙龈和鼻出血内脏出血伤口或注射部位渗血不止 四 DIC的主要临床表现 多部位严重的出血倾向 1 凝血物质大量消耗而减少2 纤溶系统继发性激活 a a K 3 FDP的形成 出血的机制 纤溶酶水解纤维蛋白 Fbn 和纤维蛋白原 Fbg 产生的各种片段 统称为纤维蛋白 原 降解产物 FDP FgDP 如 X Y D E碎片 a b c小碎片 D 二聚体等 FDP的抗凝作用 增加血管壁通透性 抑制血小板聚集 干扰纤维蛋白单体聚合 对抗凝血酶 出血加重倾向 3P 试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 FDP在DIC诊断中的意义 如果受检血浆中存在FDP的X碎片和纤维蛋白单体 二者结合形成可溶性复合物 当受检血浆加入鱼精蛋白后 可使纤维蛋白单体与X碎片分离 并自发聚合而凝固 形成肉眼可见的白色沉淀 这种不需要凝血酶的作用而使纤维蛋白聚合的现象称为副凝试验 DIC时 3P 试验呈阳性反应 其原理 3P 试验 血浆鱼精蛋白副凝试验 FDP在DIC诊断中的意义 D 二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标 FDP在DIC诊断中的意义 二 器官功能障碍 微血栓阻塞 出血 休克 微循环障碍 DIC 血管通透性 三 休克 休克 四 贫血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 裂体细胞 RBC悬挂在纤维蛋白索上 扫描电镜 左 2000 右 5200 出血器官功能障碍休克贫血 DIC的主要临床表现 案例 患者 女 因妊娠39 周 伴下腹痛待产3h入院 于妊娠8个月做产前检查时 诊断 轻度妊娠高血压综合征 体格检查 T36 8 R20次 分 P88次 分 P150 100mmHg 皮肤无出血点 心肺无异常 分娩经过 进入第二产程不久 孕妇在用力分娩时觉有气促 随后娩出1正常男婴 并觉气促加重 R28次 分 心悸明显 HR130次 分 产道发生大出血 约1200ml以上 且流出血不凝固 BP下降至90 60mmHg 实验室检查 RBC1 5 1012 L Hb50g L WBC11 0 109 L Plt45 109 L 尿蛋白 RBC WBC 颗粒管型 问题 1 该患者发生DIC的原因与机制是什么 2 促使患者发生DIC的因素有哪些 3 哪些是DIC的临床表现 凝血酶原时间 PT 25s 正常值约14s 凝血酶时间 TT 21s 正常约12s 纤维蛋白原 Fg 定量0 98g L 血浆鱼精蛋白副凝试验 3P试验 阳性 外周血红细胞碎片 6 D 二聚体试验 乳胶法 阳性 产后观察见 注射部位有血肿 瘀斑 抽血化验病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞 第五节 DIC的防治原则 1 防治原发病2 改善微循环 早期 3 建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗 肝素 AT 等输新鲜全血补充凝血因子 血小板等凝血物质 课后练习 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 DIC 凝血功能紊乱 先高凝后低凝 填空题 影响DIC发生发展的因素有 DIC的发展过程一般可分为 和等三期