胰十二指肠切除术围手术期处理ppt课件.ppt

胰十二指肠切除术的围手术期处理 兰晶 胰腺癌的围手术期处理 1 掌握手术适应症 2 术前准备 3 术后并发症的预防及处理 胰腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤 据统计 原发性胰腺癌约占全身恶性肿瘤的1 2 近年来 胰腺癌的发病率逐年上升 在美国癌症死亡率中占第四位 在我国 胰腺癌已经成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一 胰腺癌的发病原因迄今尚未明确 很多报道其发病多与吸烟 饮酒 高脂 高蛋白饮食 糖尿病 慢性胰腺炎及遗传等因素有关 胰腺癌与慢性胰腺炎有共同的危险因素 慢性胰腺炎常是暴饮暴食及吸烟者 家族性胰腺炎发生胰腺癌的危险性明显增加 约1 3的患者可发生胰腺癌 随着外科学的飞速发展 胰腺癌的手术切除率有了显著的提高 但由于胰腺癌的发现晚 恶性程度高 手术范围大 其的预后还是不理想 因此 除了早期的诊断 手术方式改进和技术的提高外 围手术期的处理也是非常重要的 掌握手术适应症 胰十二指肠根治切除术是指胃窦部 十二指肠 胆总管下段 近段空肠与胰头部的成块切除 随即行消化道重建 其主要适应症为胰头部或壶腹周围癌 凡是术前影像评估 肝 肺 骨有转移 胰头肿块转移压迫肠系膜上动 静脉 下腔静脉 其间等 或手术探查为不可切除者 不宜勉强手术 术前准备 1 评估重要脏器功能 心脏 脏 准备 1 纠正水 电解质紊乱 特别是长期低盐及利尿剂药物服用 可有低钠 低钾血症 术前应纠正 2 纠正贫血 胰腺癌患者由于消瘦衰弱 胃肠道不适 尤其是壶腹部癌可导致的胃肠道出血 引起的贫血 血液携氧能力下降 影响心肌供氧 术前可小量多次输血 3 控制心率失常 4 对心力衰竭患者可考虑使用洋地黄类药物 肺脏术前详细询问病史及体格检查 拍摄全胸片 必要时肺功能检查 一般认为 最大通气量 75 为较好 60 75 间为较差 40 60 间极差 对COPD 哮喘及肺部感染病人均需积极控制原发病 同时术前予以抗生素 对肾脏的功能的评估也很重要 2 营养支持胰腺癌的病人因为肿瘤的直接影响 消化道症状 疼痛引起的睡眠不好 吸收不良等 均导致其营养状况较差 术前可予TPN VitA VitB VitC7 14天 同时纠正低蛋白血症 3 胰腺癌常导致肝功能受损 术前可根据需要适当应用保肝药 同时使用术前5 7天使用VitK 输血改善凝血功能及全身情况 4 预防使用抗生素 5 术前减黄 现在对术前减黄持有不同的态度 支持减黄者认为梗阻性黄疸引起的高胆红素血症 胆道高压可引起患者患者凝血机制障碍 肝肾功能障碍 免疫功能障碍和胃肠道粘膜障碍 术前引流方式分为体外和体内 反对者认为体外引流会引起胆汁的流失及细菌进入无菌的胆管系统 导致胆管感染机会增加 体内引流会引起胆管周边的反应和纤维化 增加手术困难和胆管感染机会 美国纽约史隆凯腾癌症中心的研究显示 术前胆管引流增加胰十二指肠切除后的并发症及死亡率 同时 在术中取出的胆汁培养出的细菌 58 与术后胆管培养出的细菌相似 美国约翰霍普金斯大学医学院的研究显示 术前胆管引流组与未引流组的感染率为10 VS4 差异较明显 但其他的并发症发生率为35 VS30 死亡率为17 VS25 两组间无明显差异 现在大多数认为不需要术前常规行减黄治疗 当患者全身条件差 一时难以耐受手术 而黄疸程度很重者 肝功能损害严重者 应先做引流 术后并发症的预防及处理 术后需要注意以下几个方面 1 术后营养支持 有TPN和EN TPN最大的问题是术后导管性败血症的发生 现对来说 EN不仅可以避免上述并发症 还可以早期保护肠道粘膜屏障 防止细菌移位 2 术后胃排空延迟 DEG 常见于PPPD术后 Whipple术后也时有发生 导致原因多为感染 吻合口水肿 瘘 梗阻 水和电解质紊乱 因此 如果术后10天后还不能规律进食 或需胃肠减压者 均要考虑到DEG可能 其处理原则是去除病因 应用动力药物及营养支持 一般只要能排除腹内感染 胰瘘 采用动力药物及营养支持 3 6周多能恢复 此时要注意低钾及低钙 3 胰瘘 胰瘘是手术后较严重及导致术后死亡的主要原因之一 要引起重视 其防治除了手术方式及手术技巧的考虑外 术后及时发现也很重要 这个依赖于胰 肠吻合口的引流物 如果其引流量较多 液体无粘性 色泽浅淡 且持续一周以上 应怀疑胰瘘 引流液淀粉酶 1000U L可确诊 一旦确诊 应立即采取措施 关键是充分引流 负压 加强抗感染 支持 若经上述方法仍不行时 可采用肠外营养 生长抑素 生长激素 4 出血 腹腔 消化道 腹腔出血 术后1周 多在24h 内的出血多为凝血功能障碍导致创面广泛渗血或术中操作失误 术后1周后的出血多继发于胰瘘 胆瘘及吻合口瘘引起的腹腔感染 组织坏死腐蚀血管所致 处理上因积极补充血容量及紧急手术 结扎出血动脉 清除坏死组织 处理好吻合口 消化道出血 多为应激性溃疡 可早期预防性使用抑酸药 5 胆瘘 多合并于胰瘘患者 处理与胰瘘相同 充分引流 6 术后腹内脓肿 表现为畏寒 高热 腹胀 胃动力障碍及白细胞计数增高等 B超和CT有助于诊断 可采用穿刺置管引流的方法充分排尽脓液 7 术后高血糖 发生率较低 多见于老年病人 其胰岛功能较差 术前合并隐性糖尿病 故在术前3天内常规监测血糖 了解糖代谢情况 8 术后肝功能衰竭 多见于术前有严重的梗阻性黄疸 全身情况差 手术前未经充分准备的病人 其表现是黄疸持续不退 腹胀 腹水 胃肠功能恢复延迟 其处理需要在抗感染的同时 进行有效的保肝和营