超声诊断学-肠道肿瘤

主讲人 胃肠超声检查 教学目的与要求 一 掌握1 结肠癌超声图像特点 2 结肠癌浸润超声诊断分期 3 大肠癌转移灶的超声诊断 二 熟悉1 大肠癌的病理及临床表现 2 十二指肠肿瘤的声像图表现 3 大肠癌与腹腔其他脏器病灶鉴别 三 了解 大肠癌其他诊断方法 第四节肠道肿瘤 一 十二指肠肿瘤小肠肿瘤较少见 其中发生在十二指肠的占14 良性肿瘤与胃的良性肿瘤相似 十二指肠癌仅占消化道癌瘤的0 3 病理 大约有1 4小肠癌发生在十二指肠 多发生在十二指肠降部 十二指肠癌瘤多为腺癌 呈环状生长 突向肠腔 产生肠梗阻的近段肠管扩张 其病理改变与大肠癌无何明显区别 临床表现 早期可无临床表现 中 晚期病例多在产生十二指肠梗阻和因出血致柏油样便或贫血而来诊 超声检查 1肿块回声 于胆总管下段 十二指肠降部或胰头水平显示肿块回声 多为低回声或中回声 内部细小光点 边缘清晰或稍模糊 呈 假肾征 或 靶环征 有的呈乳头状 花边形或分叶状 2 十二指肠呈肠腔狭窄 其近端扩张 肠壁回声增厚 腔内有液体反流征 一 十二指肠肿瘤 其他影像诊断 X线钡餐 低张或双重对比造影可显示病变区呈充盈缺损征 周围粘膜增粗紊乱 肠腔狭窄 肠壁增厚 近端肠腔扩张 内镜检查可直视观察 病变区有肠腔狭窄 肠粘膜有菜花样增长 并有糜烂和出血 可钳取局部组织进行病理检查 一 十二指肠肿瘤 一 结肠病变超声检查适应证1 有消化道症状 腹胀 腹块需明确肠内外病变 或其他检查发现肠道异常 需进一步观察病变侵犯肠壁的范围深度 有无肠腔狭窄 肠梗阻及并发症 2 确定腹块为肠道病变或肠外病变 3 观察肠道手术或介入治疗后的效果 有无复发 出现腹内脏器转移 腹水等情况 二 结肠病变超声检查的内容 1 肠管形态是否自然 有无粗细不均 肠腔狭窄 扩张 牵拉变形 局部积液 积气 异常病变的部位 长度 局部阶段性或为广泛性 2 肠壁厚度 层次各层清晰度 柔韧性 肠皱襞的密度及形态 有无局灶或广泛性毛糙 增厚 僵硬 3 肠管动态肠蠕动的频度增加或减少 有无逆蠕动 反流 漩涡或小溪流水征 以及肠蠕动时出现一过性腹痛 不畅通或肠蠕动消失 对灌注检查的耐受性有无降低 4 肠壁肿块特征肿块回声性质 位于肠壁一侧或环形浸润 形态光整或表面高低不平 测量肿块大小 范围 侵犯肠壁层次的深度 或穿破肠壁 有无形成环形 半环形狭窄 5 结肠周围脏器病变区肠壁与周围脏器有无粘连 活动受到限制 淋巴结肿大 邻近脏器受压移位 6 结肠病变并发症腹水 肠梗阻 肠套叠 结 直肠与相邻脏器形成异常通道 如直肠膀胱 直肠阴道瘘 或周围渗液以及转移 7 区分肠道或肠外腹块肠道本身病变自肠粘膜向外至肌层 浆膜层 肠外腹块肠壁层次正常 可能有受压 或由浆膜层向内扩展 8 治疗随访肠道病变手术切除 介人治疗后定期超声检查 与术前比较大小 形态 回声范围 判断治疗效果 三 正常结肠超声图像 一 正常结肠超声相关组织解剖由盲肠 阑尾 升结肠 横结肠 降结肠组成 结构较简单而统一 主要机能是分泌粘液 吸收水分 推进肠内容物的排泄器官 是超声成像的基础 结肠壁的特征没有粘膜绒毛 粘膜形成高皱襞 大量试管样的肠腺凹 使吸收和粘液分泌的表面面积扩大 除阑尾外肠腺凹有规律的排列 深入固有膜内0 4 0 5mm 当肠壁扩张时肠腺凹变短 结肠粘膜肌层较发达 纤维束纵行 斜行散入粘膜下与血管膜相连 肌层分内环肌和外纵肌 两层间有薄层结缔组织即肌间膜 结肠的纵肌密集成3条结肠带 结肠带收缩肠管张开 肌带之间结肠壁隆起成为结肠袋 并以内环肌 及粘膜肌的局部收缩形成横列的半月皱襞为界 结肠的环肌与浆膜下组织的纤维束均被放射状 双重方向 从口到肛门及从肛门到口排列的中隔分成段 此结构与结肠的蠕动和逆蠕动的过程相适应 不同于小肠壁 屋瓦状 向肛门方向排列的结构 只能向肛门方向蠕动 浆膜主要为含有胶原纤维网的结缔组织构成 可承受肠壁伸展时的牵张力 血管从肠系膜附着处进入肠壁 肌层和浆膜的胶原弹力纤维结缔组织在血管穿过处形成圆锥型外套 使血管免受肠管机械活动引起的循环障碍 结肠浆膜局部包围着有柄 分叶的脂肪组织 即脂肪垂体 肠壁动脉的小支从此穿行 脂肪垂内亦可发生淋巴结 二 结肠基本超声图像结肠显像液灌注后腹部检查 盲肠 结直肠全程的显像满意者为96 清洁灌肠不彻底有残留粪汁 过度肥胖图像欠佳占4 直肠下端与肛管因耻骨联合覆盖不能充分显示 需经直肠或会阴部超声检查 1 肠腔的形态肛管长轴矢状切面为无回声的管状结构 管壁为相对强回声光带 整个结肠似一大 水笼带 在腹部周围 横切面为无回声光环 随液体充盈量的多少呈扁圆形或圆形 灌注量1000 1400ml 肠腔内径不等2 5 6cm 平卧位含液量不多的肠管左右径大于前后径 因液体重力在下面 无回声中 时可见小气泡漂动的强光点 当腹腔内有液体 腹水 血液 肠管的外形清楚似海带样漂动 2 肠管结构肠壁的层次 厚度 肠皱襞 结肠袋等均能清楚地显示 1 肠壁的层次在肠腔内液体无回声的衬托下 肠壁的回声层次清晰可见3条强回声之间两条低回声 由腔内向外依次排列共5层 肠壁总厚度0 3 0 4mm 第1层 较弱的高回声 为腔内液体与肠粘膜表层构成的界面回声 随粘膜的形态略有小的起伏 第2层 低回声相当肠壁的粘膜层 第3层 高回声 相当粘膜下层是回声最明显的一层 第4层 低回声 为肌层回声均匀略宽 第5层 高回声亮线 为较光滑的浆膜及浆膜下脂肪 腹壁较薄者 用7 5MHZ高频超声探头检查肠壁呈7层回声 即肌层的内环肌与外纵肌间的肌膜呈纤细的亮线将其分开 浆膜层与浆膜下层分开 2 结肠皱襞各段肠腔内均见或多或少的肠皱襞突入腔内 皱襞为肠粘膜嵴状隆起或棘状伸入肠腔内 呈相对强回声 高低不同 疏密不等 皱襞间距10 30mm 其形态多样 低矮的皱襞呈等距离突人肠内呈 梳齿状 两侧肠壁对称的皱襞似 竹笋 的纵剖面 或似 梯子形 肠皱襞基底部略宽 伸人腔内部分较细 内部层次结构主要为粘膜及粘膜下层 肠蠕动时形态可改变 整个小肠的皱襞明显多于结肠 且形态不同是鉴别结 小肠的依据 3 结肠带与结肠袋结肠矢状切面适当角度 肠壁上显示一条沿长轴走向的带状回声 宽度0 5cm左右即结肠带 此带短于肠管 结肠带收缩肠腔向外隆起膨出 因横列的半月皱襞牵拉形成结肠袋 肠壁轮廓的回声里高低起伏的波浪形 肠腔内含有气体 充盈结肠袋其强声影呈放射状分布 4 肠的运动肠的运动装置由结构复杂的肌肉一结缔组织系统构成 使粘膜保持外形 通过蠕动 摆动和分段运动将肠内容物混合推进 超声图像连续观察时仅能显示大体的综合情况 肠壁呈小波浪样蠕动 肠皱襞随之起伏 肠腔内小气泡的强光点和液体由近端向远端漂动 无节律 间隙长短不等 在肠壁转弯处 如结肠肝曲 脾曲 乙状结肠或管腔大小变化明显的回盲部可见到逆流或漩涡 肠蠕动较快时肠腔内的小粪球呈快速滚动 未被腹膜固定的肠管浆膜光滑 体位移动或呼吸运动时肠管可从相邻脏器的包膜滑过 活动度良好 二 大肠癌大肠癌包括结肠癌和直肠癌 是常见的恶性肿瘤之一 以41 50岁发病率最高 大肠癌约半数位于直肠 l 4位于乙状结肠 其余依次为盲肠 升结肠及横结肠 病因尚未清楚 大肠癌可由某些类型的息肉如多发性息肉病 乳头状腺瘤 慢性溃疡性结肠炎 晚期血吸虫肠病恶变为癌 对怀疑大肠癌者可进行直肠指诊 钡剂灌肠或气钡对比双重造影 纤维结肠镜等项检查 超声检查对大肠癌可以判断肿瘤对肠壁的浸润深度 范围 对周围邻近组织和器官的侵袭情况 有无淋巴 血行远处转移 术后复发等方面具有独特的作用 二 大肠癌 病理 根据肿瘤大体形态肉眼所见分型 1 息肉样型肿瘤呈息肉状或菜花样生长 向腔内突出 又称髓样癌或软癌 癌体可以生长较大 又称为肿瘤型 表面易溃烂 坏死 出血 并可继发感染 二 大肠癌 2 狭窄型肿瘤环绕管壁呈环形浸润生长 肠壁环形增厚狭窄 易引起肠梗阻 瘤体纤维组织较多 质地硬 又称硬癌 二 大肠癌 3 溃疡型肿瘤早期发生溃疡 坏死 形成明显较深凹陷溃疡 边缘隆起 外观似火山口状 易引起出血和穿孔 4 胶样型肿瘤外观和切面呈半透明胶冻状 此型罕见 二 大肠癌 日本大肠癌研究会制定的肉眼分型 0型 浅表型1型 肿瘤型2型 局限溃疡型3型 浸润溃疡型4型 弥漫浸润型5型 特殊型 二 大肠癌 浅表型为早期大肠癌 其肉眼所见与早期胃癌相同 l 4型为进展期大肠癌 相当于进展期胃癌Borrmann分型的l 4型 组织学所见 95 以上为腺癌 粘膜癌 印戒细胞癌 未分化癌和鳞癌均少见 转移 大肠癌向外生长 穿破肠壁浸润周围邻近组织和器官 经淋巴和血行远隔转移 其中以肝转移最为多见 据国外40年来约6000例大肠癌切除标本分析 右侧结肠癌由7 升至22 直肠及乙状结肠癌自80 降至60 有统计学显著性差别 二 大肠癌 临床表现 男性多见 年龄多为40 50岁 主要症状有腹部不适 胀气 隐痛 肠梗阻可出现腹痛加剧或阵发性绞痛 排便习惯异常 可出现腹泻与便秘交替 粪便带有脓血 粘液或血便 有时在结肠部位可触及肿块 病人可有原因不明的贫血和体重减轻 二 大肠癌 超声检查 1 超声检查方法有体表直接扫查法 灌肠后体表扫查法 直肠探头直肠内扫查法 超声结肠镜检查法 其中体表直接扫查法为最常用 尤其适用于腹部可以扪及包块的病例 二 大肠癌 2 大肠癌超声图像表现 l 息肉样型 肿瘤向腔内突出呈结节状 息肉状 或 菜花样 分叶状隆起 基底部可宽 可窄 也可有蒂 呈不均质低回声 或中等回声 表面欠光滑 外形不规则 有时肠壁局部增厚 表面呈不规则 丘陵状 起伏 肿瘤浸润肠壁可使肠壁增厚 僵直 正常肠壁层次结构回声消失 二 大肠癌 2 狭窄型 肠壁呈环形不规则增厚 肿瘤区肠段横扫断面显示 靶环征 斜切和纵切断面显示为 假肾征 中心部不规整的较高回声为肠腔内气体和肠内容物的反射 外周厚而不规整的弱回声区为环形肿瘤及肠壁不规整增厚而形成 如灌水后在狭窄的肠腔回声中可见到液性暗区 突向腔内的肿块轮廓 大小显示较清晰 肿块后方呈声衰减 二 大肠癌 结肠癌 显示结肠部位有不规则团块回声为结肠癌 右半结肠癌呈 靶环征 二 大肠癌 右半结肠癌呈 假肾征 二 大肠癌 右上腹腔内见结肠不均匀增厚 呈实质性改变 肿瘤内部见不规则点线状气体强回声 表现为假肾征 结肠癌 肠壁增厚型 二 大肠癌 结肠脾曲癌 假肾征 二 大肠癌 结肠癌 肠外肿块型 二 大肠癌 结肠癌 肠外肿块型 肿块内显示动脉血流信号 二 大肠癌 CDFI显示肿瘤周边及内部线状 分支状血流信号 结肠癌 脉冲多普勒可测到肿瘤内高速高阻型血流频谱 结肠肝曲癌 结肠肝曲癌 3 大肠癌浸润深度的判断近年来采用直肠探头或超声结肠镜进行超声检测 可以清晰地显示大肠壁的层次结构 判断肿瘤浸润深度和范围 为大肠癌的临床分期提供客观资料 二 大肠癌 大肠癌超声诊断分期 TI 肿瘤局限在粘膜层和粘膜下层T2 肿瘤局限在固有肌层和浆膜层T3 肿瘤穿破肠壁浸润周围邻近组织T4 肿瘤浸润周围邻近器官T1期肿瘤为早期癌 T2 T4期肿瘤为进展期癌 二 大肠癌 3 溃疡型 显示为周缘隆起 中心部凹陷 基底部粗糙不平的弱回声肿块 当肿瘤穿破肠壁浸润邻近器官时 两个相邻脏器之间清晰的边界回声亮线断裂 被浸润脏器的相应区显示与原发肿瘤性质相同的回声图像 二 大肠癌 二 大肠癌 1 早期大肠癌 癌浸润深度位于粘膜层和粘膜下层为早期大肠癌 声像图显示 第一层高回声层和第二层弱回声层断裂 增厚 第三层高回声层连续 癌灶呈弱回声 2 进展期大肠癌 癌浸润深度达固有肌层和浆膜层 肠壁增厚 层次结构破坏消失 向壁外浸润生长 二 大肠癌 4 大肠癌转移灶的超声诊断大肠癌主要转移途径有 直接蔓延 进展期大肠癌穿透肠壁直接浸润邻近组织和器官 如膀胱 后腹膜 子宫 输尿管 淋巴播散 经淋巴转移到结肠壁上和结肠 直肠周围的淋巴结 声像图显示为椭圆形弱回声结节 二 大肠癌 血行播散 癌细胞可侵人门静脉后转移至肝 肺 肾等脏器 大肠癌常发生肝脏转移 声像图表现 a 肝内有圆形或椭圆形结节常表现为 牛眼征 b 肝内显示多个密集大小不等圆形或椭圆形略高回声团称为 集簇征 c 肝脏转移结节可以钙化 显示为高回声结节后伴声影 二 大肠癌 鉴别诊断 肠内肿块一般较易诊断 但有时肿块较大 使肠管移位 诊断困难 因此需要进行鉴别 1 判断肿瘤在肠腔内或腹膜后根据肿块与脊柱 腹主动脉 腰大肌等的关系 以及是否随呼吸运动来判断 除肾肿瘤外 一般腹膜后肿瘤不随呼吸运动 二 大肠癌 2 与腹腔内脏的关系肝癌与结肠肝曲肿瘤易相混淆 但仔细观察两者界线清晰 容易鉴别 胰头癌可压迫十二指肠 出现黄疸 肿瘤与胰腺相连 是一整体 故在检查肠道肿瘤时 要注意肿块与周围脏器有无直接关系 以资鉴别 二 大肠癌 3 根据肿瘤外形和肿块内部回声区别肠外肿瘤一般较大 多有包膜 肿块性质可呈等回声或低回声 多来源于淋巴系统