急危重症常用药物的使用方法

ICU常用药物和注意事项 一 常见强心及抗心律失常药物的用法 西地兰 机理 用法 速效强心苷 机理 增加心肌收缩力 减慢心率 抑制传导用于 心衰 室上性心动过速房纤 房扑 药动 静推时5 15min起效 1 2h达最大效应用法 0 9 NS20ml西地兰0 2 0 4mgiv极量 1 2mg d 相对安全 地高辛 机理 用法 中效强心苷 机理 增加心肌收缩力 减慢心率 抑制传导 药动 口服1 2h起效 有效浓度 0 8 2 0ng ml用法 多口服 0 125 0 25mg d 注意事项 定期监测血药浓度 防止洋地黄中毒 洋地黄中毒 处理 临床表现 心外 1 胃肠道反应2 神经系统3 其它心内 1 突发心衰加重2 心律失常3 其它 即刻停用药物2 停用利尿及排钾药物3 营养心肌4 抗心律失常等对症处理 米力农 机理 用法 分类 非苷类强心药 磷酸二酯酶抑制剂 功能 增加心肌收缩力 血管扩张 对心率影响小用于 顽固性心衰 难治性心衰 用法 0 9 NS20ml米力农7 5mgiv0 9 NS50ml米力农25mg泵入0 375 0 75 g kg min 注意事项 1 只用于顽固性心衰2 血压低时慎用3 极量 1 13mg kg d 利多卡因 Ib类抗心律失常药物用于 室性心律失常 室早 室颤 室扑降低心脏的自律性 兴奋性 降低传导性 延长有效不应期 提高室颤阈用法 首用 原液50 100mg iv 20分钟后可重复 利多卡因1000mg 5 GS250ml 用量1 4mg min注意 房室传导阻滞慎用 可达龙 即胺碘酮 类抗心律失常药物延长动作电位时间 从而降低心脏传导性 延长有效不应期 并可扩张冠脉属广谱抗心律失常药物 循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物用于 室上性 室性心律失常用法 口服 0 2tid3 7d后改0 2qd注射 75mg 0 9 NS20mliv225 300mg NS250mlVD用量0 3 0 5mg min副作用 肺纤维化 甲减 相对安全 心律平 I类抗心律失常药物降低心脏的兴奋性 应激性 降低传导性 延长有效不应期用于 室上性 室性心律失常及预激综合征用法 口服 150mgtid维持量150mgqd注射 70mg 0 9 NS20mliv210mg 0 9 NS250mlVD用量1 5mg min注意 严重心衰 病窦综合征及严重慢阻肺禁用 二 常见血管活性药物的用法 概要 血管活性药物主要是指血管扩张剂和收缩剂2大类 前者使血管扩张 后者使血管收缩 被广泛应用于高血压急症 休克 心衰等 概要 临床上常用的几种血管活性药物 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 立其丁血管收缩剂 多巴胺 多巴酚丁胺 阿拉明 肾上腺素 去甲肾上腺素 血管扩张剂 一 硝酸甘油 药理作用 硝酸甘油作为一氧化氮 NO 供体 在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO 使血管平滑肌舒张 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌 但对不同组织器官的选择性有差别 以对血管平滑肌的作用最显著 由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管 因而具有如下作用 药理作用 降低心肌耗氧量扩张冠状动脉 增加缺血区血液灌注降低左室充盈压 增加心内膜供血 改善左室顺应性保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 1 降低心肌耗氧量 最小有效量的硝酸甘油扩张静脉血管回心血量减少心前负荷降低心腔容积缩小心室内压减小心室壁张力降低射血时间缩短心肌耗氧量减少 稍大剂量的硝酸甘油舒张动脉血管心脏射血阻力降低左室内压和心室壁张力降低降低心肌耗氧量 2 扩张冠状动脉 增加缺血区血液灌注 硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管 输送血管及侧支血管 尤其在冠状动脉痉挛时更为明显 而对阻力血管的舒张作用较弱 当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时 缺血区的阻力血管已因缺氧 代谢产物堆积而处于舒张状态 这样 非缺血区阻力就比缺血区大 用药后血液将顺压力差从输送血管经侧支血管流向缺血区 从而增加缺血区的血液供应 3 降低左室充盈压 增加心内膜供血 改善左室顺应性 冠状动脉从心外膜呈直角分支 贯穿心室壁成网状分布于心内膜下 因此 内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响 当心绞痛发作时 因心肌组织缺血缺氧 左室舒张末压增高 降低了心外膜血流与心内膜血流的压力差 因此 心内膜下区域缺血更为严重 硝酸甘油扩张静脉血管 减少回心血量 降低心室内压 扩张动脉血管 降低心室壁张力 从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压 有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区 4 保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO 促进内源性的PGI2 降钙素基因相关肽 CGRP 等物质生成与释放 这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用 硝酸甘油不仅保护心肌 减轻缺血损伤 缩小心肌梗死范围 改善左室重构 还能增强人及动物缺血心肌的电稳定性 提高室颤阈 消除折返 改善房室传导等 减少心肌缺血合并症 临床运用 硝酸甘油主要用于冠心病心绞痛 心肌梗死 急性左心衰 急性肺水肿 高血压危象等情况 本药小剂量时主要扩张外周静脉 中等剂量降低心室前负荷 较大剂量有扩张动脉作用 治疗心力衰竭常需用较大剂量 心衰时最理想的使用对象是经洋地黄和利尿剂治疗后 仍有呼吸困难和端坐呼吸 左室充盈压增高 2 67kPa 20mmHg 低心排出量和外周阻力增高的病人 对于左室充盈压 2 67kPa 20mmHg 的病人 因可引起低血压和心动过速时反而使心排出量减少 应予注意 临床用法 硝酸甘油常用量一般为25mg加于5 葡萄糖液250 500ml内 开始剂量为10ug min 视病情可每5 15分钟递增5 10ug min 有效量为20 200ug min 硝酸甘油舌下含服剂量为0 5mg 1 2min起效 疗效可维持20 30min 半衰期为2 4min 药物相互作用 中度或过量饮酒时 使用本药可致低血压与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除 并增强其血流动力学效应使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用枸橼酸西地那非 万艾可 加强有机硝酸盐的降压作用与乙酰胆碱 组胺及拟交感胺类药合用时 疗效可能减弱 不良反应 头痛 可于用药后立即发生 可为剧痛和呈持续性 偶可发生眩晕 虚弱 心悸和其他体位性低血压的表现 尤其在直立 制动的患者 治疗剂量可发生明显的低血压反应 表现为恶心 呕吐 虚弱 出汗 苍白和虚脱 晕厥 面红 药疹和剥脱性皮炎均有报告 禁忌症 心肌梗死早期 有严重低血压及心动过速时 严重贫血 青光眼 颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者使用枸橼酸西地那非 万艾可 的患者 后者增强硝酸甘油的降压作用 注意事项 应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量 过量可能导致耐受现象 小剂量可能发生严重低血压 尤其在直立位时 应慎用于血容量不足或收缩压低的患者 发生低血压时可合并心动过缓 加重心绞痛 加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛 易出现药物耐受性 如果出现视力模糊或口干 应停药 剂量过大可引起剧烈头痛 静脉滴注本品时 由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油 因此应采用非吸附本品的输液装置 如玻璃输液瓶等 静脉使用本品时须采用避光措施 硝酸甘油的耐药问题 所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后 给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用 硝酸酯耐药是一个普遍现象 观察显示 静脉滴注硝酸甘油24小时内 约有半数患者发生耐药 48小时后绝大多数患者发生耐药 24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜 第2天其治疗作用即几乎消失 不正确的口服方式也可在几天或1 2周内出现有效作用减退等现象 硝酸酯耐药性机理 硝酸酯耐药性的发生机制假说分为两类 代谢性理论 发生于血管平滑肌 即硝酸酯的生物转化减少或NO的活性下降 功能性理论 为血管壁外因素引起 即反向调节机制 包括神经体液因素和血浆容量的增加 后者是因反向调节而抵消了硝酸酯的作用 所以又称为假性耐药 前者则被称为真性耐药 防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔 偏心剂量 这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法 通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性 间歇疗法的空白间隔 一般为8 12个小时 避免早期产生耐药性 并保持抗心绞痛和血流动力学作用 Silber等人证明 采用持续服用ISDN 单硝酸异山梨酸酯 每12 小时80mg 会产生抗缺血耐药性 但如果每人服用一次 早上8点 或以偏心方式服用 如早上8点和下午2点 则不发生耐药性 二 硝普钠 药理作用 属硝基扩张血管药 在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮 NO 能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌 本品属于非选择性血管扩张药 速效 短时 对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用 但不影响子宫 十二指肠或心肌的收缩 改变局部血流分布不多 不降低冠脉血流 肾血流及肾小球滤过率 血管扩张使心脏前 后负荷均减低 心排血量改善 故对心力衰竭有益 后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻反流 适应症 高血压急症 如高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 嗜鉻细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压 也可用于外科麻醉期间进行控制性降压 用于急性心力衰竭 包括急性肺水肿 亦用于急性心肌梗死或瓣膜病 二尖瓣或主动脉瓣 关闭不全时的急性心力衰竭 临床用法 剂量 常用剂量 3ug kg min剂量范围 0 25 10ug kg min一般从0 5ug kg min开始 根据治疗反应以每分0 5 g kg递增 逐渐调整剂量 极量为每分钟按体重10 g kg 总量为按体重3 5mg kg 注意事项 避光 可保存24小时局部刺激性 推荐自中心静脉滴注如已达极量10 g kg min 10分钟而降压仍不满意 应考虑停用本品 改用或加用其他降压药 左心衰竭但伴有低血压时 须同时加用心肌正性肌力药如多巴胺或多巴酚丁胺用本品过程中 偶可出现明显耐药性 此应视为中毒的先兆征象 此时减慢滴速 即可消失 肾功能不全而本品应用超过48 72小时者 每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐 保持硫氰酸盐不超过100 g ml 氰化物不超过3 mol ml 老年人用本品须注意增龄时肾功能减退对本品排泄的影响 老年人对降压反应也比较敏感 故用量宜酌减 禁忌症 有关本品致癌 致畸 对孕妇和乳母的影响尚缺乏人体研究 在儿童中应用的研究也未进行 老年人用本品须注意增龄时肾功能减退对本品排泄的影响 老年人对降压反应也比较敏感 故用量宜酌减 代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄时禁用本品 肝肾功能减退的患者不用此药 慎用 脑血管或冠状动脉供血不足时 对低血压的耐受性减低 麻醉中控制性降压时 如有贫血或低血容量 应先予纠正再给药 脑病或其他颅内压增高时 扩张脑血管可进一步增高颅内压 肝功能损害时 可能本品加重肝损害 甲状腺功能过低时 本品的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取和结合 因而可能加重病情 肺功能不全时 本品可能加重低氧血症 维生素B12缺乏时使用本品 可能使病情加重 三 立其丁 酚妥拉明 药理作用 能竞争性地阻断 受体 对 1 2受体具有相似的亲和力 1 血管 机制 主要是对血管平滑肌 1受体的阻断作用和直接舒张血管作用 静脉注射能使血管舒张 血压下降 对静脉和小静脉的作用比对小动脉强 使肺动脉压和外周血管阻力降低 2 心脏 具有心脏兴奋作用 使心肌收缩力增强 心率加快 心排出量增加 兴奋心脏作用的机制 1 部分由血管舒张 血压下降 反射性兴奋交感神经引起 2 部分是阻断神经末梢突触前膜 2受体 从而促进去甲肾上腺素释放 激动心脏 1受体的结果 3 其他 有拟胆碱作用 使胃肠平滑肌兴奋 有组胺样作用 使胃酸分泌增加 酚妥拉明可引起皮肤潮红等 适应症 主要用于治疗周围血管疾病 如肢端动脉痉挛症 手足发绀 感染中毒性休克以及嗜铬细胞瘤的诊断试验 近年来 还用于早搏 心力衰竭 呼吸窘迫综合征 喘憋型肺炎及哮喘 新生儿重症肺炎 胎粪吸收综合征 大咯血 高血压危象 重度妊娠中毒症降压等 此外 在去甲肾上腺素注射对外漏发生组织局部坏死时 用本品局部浸润注射可获缓解 禁忌症 低血压 严重动脉硬化 心脏器质性损害 肾功能减退 血管收缩剂 一 多巴胺 药理作用 多巴胺是儿茶酚胺类药物 是肾上腺素的化学前提 既有 受体又有 受体激动作用 还有多巴胺受体激动作用 既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂 也是强有力的周围多巴胺受体激动剂 这些效应均与剂量相关 临床运用 顽固性充血性心衰 小剂量 低血压及休克的治疗长首选多巴胺 强心 收缩外周血管提高血压 同时扩张肾 肠系膜血管增加尿量 临床应用时应根据病情 血压 尿量等情况 剂量依赖性 多巴胺受体 10ug kg min周围及内脏血管收缩 心率明显增快超过20ug kg min 考虑换药一般疗程3 4日 不超过7日 临床用法 多数研究者认为 正性肌力作用可以增加心输出量和肾脏灌注压 直接的利尿作用 尚无证据表明小剂量多巴胺能够保护或损害肾脏功能 注意事项一 注意事项二 偶见恶心 呕吐等不良反应 较大剂量给药时心率明显增快系酸性药 不能将碳酸氢钠或其他碱性药与多巴胺液在同一输液器内混合治疗休克时 在输液前应补充血容量和纠正酸中毒嗜洛细胞瘤或心率失常未纠正着禁用仅供静脉内使用 注意事项三 因增加心肌耗氧量 故可引起心绞痛慎用于动脉栓塞 血栓闭塞性脉管炎 冻伤 糖尿病性血管内膜炎孕妇及哺乳期妇女慎用 二 多巴酚丁胺 药理作用 多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物 是肾上腺素的化学前提 主要通过激动 1肾上腺素样受体发挥作用 而对 2和 1受体作用较弱 是典型的正性肌力药 具有极强的正性肌力 正性变时 正性变律性 药理作用 因具有极强的正性肌力作用 常用于严重收缩性心功能不全的治疗 临床对心肌梗死后或心脏手术后低心排有较好的疗效 主要特点是在增加心肌收缩力 1 的同时 伴有左室充盈压的下降 2 并具有剂量依赖性该药在增加每搏心输出量的同时 可导致反射性周围血管扩张 用药后动脉压一般保持不变 多巴酚丁胺 适应症 主要用于AMI并发的左心衰竭各种心脏病引起的难治性或顽固性心力衰竭心脏手术后低心排综合症舒张功能不全性心衰伴有房室传导阻滞的心衰病窦综合症合并心衰 临床用法 常用剂量2 5 20ug kg min个别情况可达40ug kg min给药剂量应个体化 小剂量开始逐渐加量 不良反应 滴速过快或剂量过大 可增加心率和心肌耗氧量 抵消其有益的治疗作用 甚可引起心率失常和猝死 用药过程中心率增加幅度不应超过基础心率的10 可引起恶心 头痛 心悸 呼吸困难 血压增高和室性心律失常增加糖尿病患者的胰岛素需要量 注意事项 肥厚性梗阻性心脏病患者禁用以下情况慎用 房颤 高血压病 大剂量 瓣膜病机械性梗阻 室性心律失常 可能增加低血容量 三 去甲肾上腺素 NE 药理作用 一般认为 NE是 受体兴奋剂 具有强烈缩血管作用 增加心脏后负荷 降低心排出量 同时也导致内脏血管收缩 加重内脏缺血 以往NE很少用于感染性休克治疗 最近研究结果认为 感染性休克患者应用NE可明显改善全身血流动力学 改善内脏缺血缺氧 明显优于多巴胺及肾上腺素 药理作用 主要兴奋 受体对 1受体作用较弱血管收缩不表现出增加心输出量和加快心率 去甲肾上腺素 有研究表明 与多巴胺相比 去甲肾上腺素能够提高氧输送和氧耗 并改善器官灌注 只要患者接受了充分的液体复苏治疗 去甲肾上腺素对肾脏灌注的改善作用与多巴胺相同与肾上腺素相比 去甲肾上腺素降低血清乳酸水平 这提示去甲肾上腺素能够对内脏灌注产生有益的作用 注意 适应症 主要用于感染性休克剂量 0 01 2 0ug kg min NE能够改善感染性休克患者血流动力学及胃肠道等内脏器官缺血的可能原因为 1 心排出量增加 感染性休克具有外周血管阻力明显降低的特征 应用去甲肾上腺素后 心排出量保持不变甚至增加 可能与血压升高 冠状动脉灌注增加 间接改善心脏灌注有关 去甲肾上腺素 2 改善心肌抑制 心功能抑制是感染性休克的重要特征之一 与心脏 受体下调有关3 增加肠道血流量 研究显示NE能够改善内毒素引起的外周血管扩张 增加全身和内脏器官氧输送 也有研究显示不增加全身氧输送 但明显改善肠道灌注 显著升高胃肠道pHi 去甲肾上腺素 尽管去甲肾上腺素能够迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态 改善胃肠道等内脏器官缺血 但去甲肾上腺素强烈的缩血管作用 仍然有可能影响内脏的血流灌注 去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用可能是治疗感染性休克最理想的血管活性药物 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素对感染性休克的治疗 改善异常的血管扩张改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加冠脉血流提高肾脏灌注压 改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态 四 肾上腺素Epinephrine 很强的 1 2和 1肾上腺能受体兴奋作用心脏正性肌力作用 心肌收缩力增强 心率增快 心肌耗氧量增加 1受体 皮肤粘膜血管和内脏血管收缩 1受体 冠状动脉和骨骼肌血管舒张 支气管平滑肌扩张 2受体 肾上腺素 增加心肌氧耗 导致某些组织的灌注恶化 或因产热效应 促进葡萄糖的释放和厌氧降解 增加血清乳酸水平 肾上腺素对内脏血流有不良影响 Meier Hellmann及其同事对肾上腺素与联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的效果进行比较 两种治疗方案对全身血流动力学和氧输送的影响相似 但肾上腺素能够减少内脏氧输送和氧耗 降低胃粘膜pH值 并增加血清乳酸水平 肾上腺素 心跳骤停或过敏性休克在用多巴胺 去甲肾上腺素或多巴酚丁胺升压效果不好时剂量 从0 01ug kg min开始 逐渐增至0 05 2ug kg min 肾上腺素 应充分认识其肾损害作用 肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送和肾血流量 但同时降低肾小球滤过率 加重肾脏损害与多巴胺联合应用 肌酐清除率降低更为显著尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注 但肾小球滤过率明显降低 加重肾脏损害 肾上腺素 肾上腺素明显增加感染性休克患者的心排出量和氧输送及肠系膜血流量 但动脉乳酸升高 肠道组织氧耗增加超过了氧输送增加 肠粘膜上皮缺氧加重感染性休克治疗中不应考虑肾上腺素 主要依据包括 1 加重全身缺氧 应用肾上腺素1h动脉血乳酸即明显升高 并至少持续12h 提示全身缺氧加重2 加重肠道缺氧 肠系膜血流量明显增加 但肠道缺血反而加重可能的机制 肾上腺素对肠粘膜上皮细胞氧供给 对氧的需求 即净效应是肠道氧供需失衡 缺血加重 主要依据包括 3 损害肠道屏障 肾上腺素损害感染性休克动物肠道屏障功能 损害肠粘膜完整性 Sauter等观察了肾上腺素对内毒素休克猪肠粘膜pHi和粘膜组织结构的影响 结果表明肾上腺素不仅导致肠道pHi明显降低 而且也引起回肠和结肠粘膜损害 五 血管加压素Vasopressin 血管加压素V1受体分布在血管平滑肌 它的兴奋导致血管收缩 血管加压素V2受体分布在肾集合小管 它的兴奋促进水的重吸收 帮助维持渗透压和体液容量的恒定 血管加压素Oxytoxin受体 OTRs 主要分布于脐静脉 主动脉和肺动脉 它的兴奋使血管扩张 血管加压素 用于感染性休克或其他分布性休克患者对儿茶酚胺反应不佳现阶段应用血管加压素的目的在于生理性补充内源性储存的消耗 剂量 0 01 0 04U min 微量泵的应用 持续精确易调节 剂量换算 微量泵注射 50ml 总剂量 mg 走速 ml h Kg 3 ug Kg min 静脉滴注 25mg加入250ml 16gtt min 100ug min 以每毫升16滴计算 剂量换算 举例说明 微量泵注射 weigh