弥漫大B细胞淋巴瘤一线规范化诊断与治疗课件.ppt

DLBCL首程规范化诊断与治疗 淋巴瘤继续教育学习汇报 如何认识规范化诊断与治疗 为什么要规范化 循证医学的要求现实医疗环境的要求一线治疗的要求指南的特点 发展性阶段性地域性 主要类型的地区分布特点 如何学习规范化诊断与治疗 规范化诊断是基础病理诊断临床分期 预后因子及危险因素分层治疗是途经如何分层 如何选择 一线与二线全身与局部 规范化诊断的依据 2001年WHO分类及特点每一类型为独立疾病发病机制 临床特征 发病形式不同具有不同的肿瘤细胞起源病理诊断要点免疫表型 流式细胞术 分子及细胞遗传学检查FISH PCR Lymphochip 合理的取材高质量的切片有经验具有批评眼光的病理学家充满合作愿望临床医师 AnnArbor Cotswolds分期 分期累及部位I单一淋巴结或组受侵II横隔同侧二个以上淋巴结或组受侵III横隔两侧均有淋巴结或组受侵IV 2个结外病灶 单个结外病灶 远处淋巴结受侵EIE单个局限性结外病灶 除肝和骨髓 IIE单个局限性结外病灶伴侵犯邻近淋巴结 胃肠和皮肤淋巴瘤分期方法 Lugano分期和皮肤淋巴瘤的TNM分期系统 IPI与aaIPI 病理诊断 初次诊断推荐切除或部分切取活检有足够的组织满足病理诊断的需要初次诊断不宜单纯依靠细针穿刺 FNA 但是对确定是否复发可以有助于鉴别淋巴结转移癌便于提供新鲜组织进行流式细胞学和FISH检测推荐进行多点粗针活检 NCCNPracticeGuidelinesinOncology v 2 2006 临床可疑的淋巴结 活检 形态学联合免疫组化必要时流式和FISH 可疑淋巴结的诊断途径 疑似癌症 FNA联合流式细胞学 疑似淋巴瘤 癌症 CLL 淋巴瘤可疑或诊断不明 寻找原发灶 诊断 分期与治疗 FISH 治疗 DLBCL的异质性和复杂性 WHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加 ArlieHouse Virginia 2007年3月 DLBCL的诊断进步 Lymphochip ABC GCB或III型免疫组化 CD10 BCL6和MUM1GCB5Y OS60 NON GCB5Y OS35 P 0 00140 60 DLBCL的Bcl 2过表达示预后不良Bcl 6是DLBCL较好的预后因子P53 Ki 67有一定的预后意义 2006ASCONo 7514N MounierFeugieretal JClinOncol2005 一线巩固ASCT NCCN推荐的DLBCL治疗方案 RCHOP一线治疗DLBCL证据 R CHOP 21是具有1类证据的推荐方案R CHOP 14是3类证据的推荐方案无不良预后因素I期患者 可选择3周期RCHOP 21 放疗肿瘤直径大于5 10cm可放疗IPI预后指数更适合于低危和中高危患者对预后较差年轻患者是否治疗足够尚需证实 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI 2aaIPI 2 60岁 60岁 Months CHOEP CHOP 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 n 362 etoposide n 362 noetoposide n 348 event free CHOEP 21 CHOP 21 p 0 004 Pfreundschuhetal Blood2004 DSHNHLNHL B 1研究 年轻低危DLBCLCHOPvs CHOEP无事件生存 EFS 比较 显示CHOEP方案优于CHOP n 362 n 348 初治DLBCL18 60岁aaIPI0 1II IV期I期合并大包块 6x类CHOP CHEMO 30 40Gy Bulk E 6x类CHOP CHEMO 美罗华 30 40Gy Bulk E 随机 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 试验设计 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 2 CHOEP比CHOP的优越性加了美罗华后还继续存在 希望证实 1 化疗加美罗华优于单独化疗 p 0 001 p 0 00000005 可评估患者 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 缓解率 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 p 0 0001 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 R CHEMO CHEMO 20 40 93 84 生存率 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 3年总生存 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 长期生存 p 0 0001 79 59 0 5 10 15 25 30 35 45 50 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 月 100 20 40 无事件生存率 R CHEMO CHEMO PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 3年无事件生存 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 长期生存 n 413 n 410 证实 1 1 CHOP样化疗 CHOP或CHOEP 加了美罗华后是否疗效更好 3年EFS R CMEMO CHEMO 79 59 3年OS R CMEMO CHEMO 93 84 无失败生存TTF的亚组比较 CHOPvs CHOEP R CHOPvs R CHOEP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 55 3 65 1 p 0 04 月 概率 月 概率 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 R CHOEP n 181 80 4 R CHOP n 197 82 9 CHOP n 187 CHOEP n 180 p 0 67 MPfreundschuh etal ASCO Abstract6529 0 10 20 30 40 50 60 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 54 62 Probability Months CHOP n 197 CHOEP n 180 p 0 031 0 10 20 30 40 50 60 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 81 79 Probability Months R CHOP n 199 R CHOEP n 181 p 0 520 R CHOPvs R CHOEP CHOPvs CHOEP Pfreundschuhetal LancetOncology2006 无事件生存 证实 2 2 是否CHOEP比CHOP的优越性加了美罗华后还继续存在 CHOEP比CHOP的优越性仍然显示2年TTFCHOEP CHOP 65 1 55 3 在加入美罗华后这种差异变得中和2年TTFR CHOEP R CHOP 82 9 80 4 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 不良反应 2019 12 20 26 可编辑 2019 12 20 27 可编辑 PfreundschuhM etal LancetOncol2006 7 379 91 类CHOP方案 美罗华治疗初治DLBCL MInT研究 小结 美罗华 CHOP治疗初治年轻低危DLBCL显示生存益处 不增加化疗毒性6疗程美罗华 CHOP成为标准方案 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI 2aaIPI 2 MInT研究 6 R CHOP成为标准方案 风险调整的策略 年轻高危 IPI 0无包块 老年 包块病变and orIPI 1 MInT后 年轻高危 老年 OS 100 EFS 95 年轻低危 CHOP CHOP CHOP CHOP CHOP CHOP R R R R R R CHOP R CHOP CHOP R R R R 预后非常好的亚组aaIPI 0 无大包块FLYER 6 6 6 4 研究设计 CHOP R R StageI IIaaIPI 0无包块18 60岁 d1 d64 d106 方案 6R CHOP21VS6R 4CHOP14 目前风险调整的策略 年轻高危 老年 年轻低危 MInT后 CHOP21 CHOP21 CHOP21 CHOP21 CHOP21 CHOP21 R R R R R R CHOP14 R R R R 随机化 CHOP14 CHOP14 CHOP14 CHOP14 CHOP14 R R d1 d105 d1 d75 放疗Bulk E UNFOLDER 21 14 研究设计 放疗Bulk E IPI 1和 或 大包块 的治疗 6R CHOP21VS6R CHOP14 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI 2aaIPI 2 60岁 60岁 CHOEP 14 R或HDT MegaCHOEP R侵袭性B细胞淋巴瘤 德国高度淋巴瘤研究组MegaCHOEP方案研究 初治侵袭性淋巴瘤18 60岁aaIPI 2 3 CHOEP 14 8 6R R MegaCHOEP 21 4 6R CHOEP 14 MegaCHOEP 21 4 随访 Schmitzetal Blood2009114 Abstract404 Rituximab DSHNHL2002 1Mega CHOEP 目前结论 8xCHOEP 14 6xR治疗初治年轻高危侵袭性B NHL效果很好3年EFS和OS是至今报告中最好的MegaCHOEP 6xR不优于传统方案EFS显著更差 毒性较大R联合传统化疗一线治疗高危侵袭性B NHL即可 不需用HDT ASC 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI 2aaIPI 2 60岁 60岁 美罗华375mg m2i v day1环磷酰胺750mg m2i v day1长春新碱1 4mg m2i v day1阿霉素50mg m2i v day1强的松40mg m2p o days1 5 Coiffieretal NEnglJMed 2002 346 235Feugieretal JCO2005Vol 23 1 10 欧洲成年淋巴瘤研究组 GELA发起了LNH98 5研究 用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者的有效与安全性 CHOP 美罗华治疗初治老年DLBCL LNH98 5研究 试验设计 CHOP 美罗华治疗初治老年DLBCL LNH98 5研究 缓解率 806040200 美罗华 CHOPCHOP n 202 n 197 p 0 005 CR CRu PR SD PD Death NE Coiffieretal NEnglJMed 2002 346 235Feugieretal JCO2005Vol 23 1 10 GELALNH 98 5研究 美罗华 CHOP治疗10年EFS继续获得改善 R CHOP与CHOP相比 10年EFS提高了79 CoiffierB etal 2009ASHPoster 76 60 53 35 47 29 42 25 GELALNH 98 5研究 美罗华 CHOP治疗10年OS继续获得改善 CoiffierB etal 2009ASHPoster R CHOP与CHOP相比 10年OS提高了55 83 68 62 51 58 45 53 35 GELALNH 98 5研究 美罗华 CHOP治疗获得CR的患者10年DFS CoiffierB etal 2009ASHPoster R CHOP与CHOP相比 获得CR的患者10年DFS提高了49 CHOP 美罗华治疗初治老年DLBCL LNH98 5研究 评估 10年随访 CoiffierB etal JClinOncol 2007 25 18S 8009 1222位61 80岁的老年DLBCL患者 6xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 8xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 6xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 8x美罗华 8xCHOP 14 36Gy 大包块 结外 8x美罗华 DSHNHL09 19 00 RICOVER60研究 DSHNHL1999 1 研究设计 美罗华给药时间 1 15 29 43 57 71 85 99 PfreundschuhM etal Blood2006 Abstract205 RICOVER60研究 DSHNHL1999 1 缓解率 无进展生存 Pfreundschuhetal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 1 6xCHOP14 n 307 2 8xCHOP14 n 305 3 8xR 6xCHOP14 n 306 4 8xR 8xCHOP14 n 304 1 2 p 0 616 1 3 p 0 001 1 4 p 0 001 3 4 p 0 317 Months Proportion 3年PFS率 73 4 68 8 56 9 56 9 8xCHOP14 6xCHOP14 8xR 6xCHOP14 8xR 8xCHOP14 RICOVER60研究6 8疗程CHOP 14方案 8疗程美罗华治疗老年DLBCL 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 1 6xCHOP 14 n 307 2 8xCHOP 14 n 305 3 8xR 6xCHOP 14 n 306 4 8xR 8xCHOP 14 n 304 1 2 p 0 836 1 3 p 0 018 1 4 p 0 260 3 4 p 0 200 Proportion 6xCHOP14 8xCHOP14 8