抗精神失常药

Antipsychoticdrugs 第十八章 是指在生物 心理 社会环境因素影响下 以精神活动失调或紊乱为主要特征的一类疾病 表现为认知 情感 意志等精神活动和相应的行为出现不同程度障碍 精神失常 包括 精神分裂症 躁狂抑郁症 焦虑症 概述 精神失常的治疗 上世纪50年代以前主要采用镇静催眠药 中枢兴奋药或采用电及胰岛素休克疗法 History 50年代初氯丙嗪的发现 对精神失常的治疗具有划时代意义 第一个试用氯丙嗪是Paraire和Sigwald 1951 Paris 抗精神失常药 抗精神病药 Antipsychoticdrugs 又称神经安定药 Neuroleptics 抗躁狂药 Antimanicdrugs 抗抑郁药 Antidepressivedrugs 抗焦虑药 Antianxietydrugs 抗抑郁药 抗精神失常药物分类 1 抗精神病药 2 抗躁狂抑郁药 3 抗焦虑药 吩噻嗪类 氯丙嗪 氟奋乃静 奋乃静 硫杂蒽类 氯普噻吨 丁酰苯类 氟哌啶醇 抗躁狂药 三环类 丙米嗪 碳酸锂 苯二氮卓类 非典型抗精神病药 氯氮平 奥兰扎平 antipsychoticdrugs chlorpromazine 又名 1 抗精神病及安定作用 一 中枢神经系统 精神病患者服用后可迅速控制兴奋躁动 继续用药可使幻觉 妄想 躁狂等症状逐渐消失 情绪安定 理智恢复 生活自理 本品显效慢 需连续用药六周至六个月后方充分显效 无耐受性 再连续用药产生耐受 正常人一次口服100mg 出现安定 镇静 感情淡漠 安静环境中易入睡 中枢神经系统 镇吐作用强大 可对抗去水吗啡引起的呕吐 小剂量抑制延髓第四脑室底部催吐化学感受区 CTZ 大剂量直接抑制呕吐中枢 对顽固性呃逆有效 对刺激前庭引起的呕吐无效 2 镇吐作用 中枢神经系统 3 对体温调节的影响 抑制下丘脑体温调节中枢 使体温调节失灵 体温随外界环境温度的变化而升降 中枢神经系统 4 加强中枢抑制药的作用 加强麻醉药 镇静催眠药 镇痛药及乙醇的作用 上述药物与其合用时 应适当减量 促进催乳素引起乳房肿大和泌乳 减少催乳素释放抑制因子 抑制促性腺激素使卵泡刺激素和黄体生成素释放减少 引起排卵延迟 生长激素影响生长发育促皮质激素皮质激素减少 5 内分泌系统 二 植物神经系统 阻断 受体抑制血管运动中枢血管扩张 血压直接舒张血管阻断M受体 作用机制多巴胺受体阻断学说 1 在研究精神病发病机制中发现 苯丙胺促脑内DA释放正常人出现左旋多巴在脑内脱羧变为DA精神障碍双硫醒抑制多巴胺 羟化酶精神病患者增加脑内DA含量病情恶化 2 实验依据 氯丙嗪能提高实验动物脑内DA主要代谢产物香草酸 HVA 生成率可与3H DA竞争脑内DA受体 竞争力强弱与其抗精神病作用强度平行能对抗去水吗啡通过兴奋延髓CTZ D2受体引起的呕吐 现将DA受体分为D1 D5五个亚型 其中 D1 D5药理学特征相似 称为D1样受体D2 D3 D4药理学特征相似 称为D2样受体 3 多巴胺受体分型 D1样受体与Gs蛋白偶联 激活腺苷酸环化酶 使cAMP增加 产生兴奋性效应 D2样受体与Gi蛋白偶联 抑制腺苷酸环化酶 使cAMP减少 阻断钙通道 开放钾通道 4 脑内多巴胺能通路 黑质 纹状体通路 D1样和D2样DA受体中脑 边缘通路 主要存在D2样受体中脑 皮质通路 存在D1样和D2样DA受体结节 漏斗通路 存在D2样受体 5 氯丙嗪抗精神病作用机制 吩噻嗪类主要是通过阻断中脑 边缘通路和中脑 皮质通路的D2样受体而发挥治疗作用 MAO HVA DOPIC AC ATP cAMP MAO COMT Gi Gi HVA HVA HVA DOPIC DOPIC DOPIC 多巴胺能突触 突触后膜 多巴胺 代谢产物 氯丙嗪 临床应用 1 治疗精神病治疗各型精神病 对急性患者疗效较好 无根治作用 必须长期服用以维持疗效 减少复发 3 止吐 2 治疗神经官能症 对焦虑 紧张 不安和失眠等症状有效 剂量不宜过大 用于 尿毒症 胃肠炎 放射病时的呕吐 洋地黄等药物引起的呕吐 妊娠呕吐 顽固性呃逆 对刺激前庭引起的呕吐无效 4 人工冬眠在物理降温配合下降低基础代谢可使体温降到提高组织对缺氧正常范围以下的耐受力氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶 不良反应 氯丙嗪安全范围大 但长期大量应用不良反应多神经系统心血管系统内分泌系统其他 1 锥体外系反应 帕金森综合征 Parkinsonism 肌张力增高 面容呆板 动作迟缓 肌肉震颤 流涎等 急性肌张力障碍 Acutedystonia 多在用药后的1 5天 出现强迫性张口 伸舌 斜颈 呼吸运动障碍及吞咽困难 静坐不能 Akathisia 表现坐立不安 反复徘徊 可用胆碱受体阻断药安坦缓解 1 神经系统不良反应 迟发性运动障碍 Tardivedyskinesia 为口 面部不自主 有节律的刻板运动 如口 舌 颈三联症 舔舌 咀嚼等 也可表现为手足徐动症 早期发现及时停药可以恢复 也有停药后难以恢复者 与DA R增敏或DA释放有关 抗DA药 如氯氮平 可使之减轻 应用胆碱受体阻断药反使之加重 2 神经系统其他不良反应 药源性精神失常 阳性 阴性症状均可引起 注意与原有疾病鉴别惊厥与癫痫神经阻滞药恶性综合征 剂量过大 多药合用 体温调节中枢 锥体外系功能紊乱 高热 肌僵直 妄想 意识不清 循环衰竭 可致死 处理 停药 DA激动剂溴隐亭 肌松药丹曲林和其他对症治疗 2 心血管系统不良反应 直立性低血压持续性低血压休克心电图异常心律失常 3 内分泌系统 长期用药导致内分泌紊乱 乳腺增大 泌乳月经紊乱儿童生长迟缓 4 其他不良反应 过敏反应再障肝损害眼损害 眼结膜等色素沉着 角膜和晶状体混浊过量中毒亦可致死 氟奋乃静 Fluphenazine 类似氯丙嗪 作用更强 锥体外系不良反应也较多 适用于紧张型 妄想型精神分裂症患者 奋乃静 Perphenazine 作用较氯丙嗪缓和 对幻觉 妄想 淡漠 木僵效果较好 毒性较小 适合老年或伴有重要器官疾病的患者 门诊常用作首选药物治疗急 慢性精神分裂症 其他吩噻嗪类药物 硫杂蒽类氯普噻吨 Chlorprothixene 泰尔登 抗幻觉 妄想的作用弱 但调整情绪 抗焦虑抑郁等作用强 特别适合伴有焦虑或抑郁的精神分裂症 焦虑性神经官能症及更年期抑郁症 同类药 氟哌噻吨 适合于治疗抑郁症状 禁用于躁狂症 丁酰苯类氟哌啶醇 Haloperidol 选择性阻断D2 样受体 抗精神病作用强 对各类兴奋性症状效果好 同类药 氟哌利多 Droperidol 神经阻滞镇痛术 与镇痛药芬太尼合用 使病人处于一种特殊的麻醉状态 痛觉消失 精神恍惚 反应迟钝 感情淡漠 用于外科麻醉及进行内镜检查等 亦用于控制精神病人的攻击性行为 非典型抗精神病药 氯氮平 Clozapine 新型抗精神病药 广谱神经阻断药 为5 HT DA受体阻断药 阻断5 HT2A D2受体用于 精神分裂症躁狂症迟发性运动障碍主要不良反应为粒细胞减少 奥兰轧平 Olanzepine 第二代非典型抗精神病药 疗效与Clorzapine相似 而无粒细胞减少的不良反应 舒必利 Sulpiride 适用于紧张型精神分裂症五氟利多 Penfluridol 适用于慢性患者 躁狂抑郁症发病机制 躁狂或抑郁症状单相型 两者之一反复发作 即表现为躁狂症或抑郁症双相型 两者交替发作 即为躁狂抑郁症 5 HT 发病机制 脑内单胺类功能失衡 NA 躁狂 NA 抑郁 抗躁狂症药 antimanicdrugs 碳酸锂 lithiumcarbonate 药理作用 主要是锂离子发挥药理作用 治疗剂量对躁狂症患者有效 但不影响正常人的精神行为 特别是对急性躁狂和轻度躁狂疗效较好 对躁狂抑郁症也有效 起到 稳定情绪剂 mood stabilizingagent 长期应用可以减少躁狂症和抑郁症的复发 作用机制 抑制去极化抑制脑内NA DA释放 促进其再摄取 抑制AC PLC总的效果 突触间隙NA DA浓度下降 来路 去路 不良反应 胃肠道反应乏力 手震颤 口渴多尿 体重增加抗甲状腺作用安全范围小 易中毒 中毒时表现为中枢神经系统症状 如意识障碍 精神紊乱 中枢抑制 反射亢进 震颤 惊厥 死亡 应定期复查血锂浓度 最适浓度0 8 1 5mM 2 0mM 即中毒 三环类抗抑郁症药 非选择性抑制NA 5 HT再摄取药 丙咪嗪 多塞平 阿米替林 氯米帕明等 选择性 NA再摄取抑制药 地昔帕明 选择性 5 HT再摄取抑制药 氟西汀其他抗抑郁药 曲唑酮 安非色林 苯乙肼 抗抑郁症药 一 三环类抗抑郁药 丙米嗪 阿米替林 多塞平 imipramine amitriptyline doxepin 丙咪嗪 Imipramine 药理作用及应用 对CNS作用 正常人出现抑制性作用 但抑郁症病人出现精神振奋现象 2 3W后才起效 不适用于急性用药 对植物神经系统 阻断M R作用心血管系统的作用 BP 心律失常 心动过速 丙米嗪非选择性抑制突触前膜再摄取NA 5 HT 使NA 5 HT在突触间隙浓度增高 促进突触传递 作用机制 临床应用 治疗抑郁症 内源性抑郁症 更年期抑郁症效果较好 已可用于强迫症的治疗 小儿遗尿症 疗程 3M 焦虑症和恐怖症 伴有焦虑的抑郁症病人有效 二 NA摄取抑制药 选择性的抑制NA的再摄取 用于脑内以NA缺乏为主的抑郁症 尿中MH PG 3 甲 4羟苯乙醇 减少 作用特点是 奏效快 不良反应比三环类少 地昔帕明 Desipramine 选择性抑制NA再摄取 其效率为抑制5 HT摄取的100倍 主要用于轻 中度的抑郁症 同类药 马普替林 Maprotiline 去甲替林 Nortriptyline 普罗替林 Protriptyline 阿莫沙平 Amoxapine 三 5 HT再摄取抑制药 具有三环类的疗效 但不良反应小 主要通过选择性抑制5 HT再摄取而产生作用 本药具有抗抑郁和抗焦虑双重作用 2 3W显效 适用于脑内5 HT减少的患者或其他药效果不好者 氟西汀 Fluoxetine 强效选择性抑制5 HT的再摄取 用于抑郁症 强迫症 贪食症 与MAO抑制剂合用须注意 5 HT综合征 不安 激动 胃肠道反应 高热 震颤 心悸 高血压 昏迷等 同类药 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 四 其他