【word】 腹腔镜结直肠手术的现状与进展.doc

腹腔镜结直肠手术的现状与进展中国医师进修查200z卑9月l5旦30鲞第9翅外hii1jpostgradmed,september15th2007,vo1.30,no.9b?11?腹腔镜结直肠手术的现状与进展林惠铭池畔jacobs等于1991年首次报道了应用腹腔镜技术进行结肠切除手术,历经10余年的发展,腹腔镜结直肠手术已成为消化道外科中最成熟的手术方式之一,其手术创伤小,术后恢复快的优势已得到广泛认可.目前,腹腔镜已成为结直肠的良性病变已成为治疗的”金标准”.然而,应用腹腔镜技术治疗结直肠癌,学术界尚存在争议,主要的焦点是对淋巴结清扫的彻底程度,术中的无瘤操作技术,切口的肿瘤种植和对患者生存期的影响.现对腹腔镜结直肠手术的现状与进展做一综述.一,腹腔镜结直肠癌手术的可行性与安全性已有的临床研究表明,随着手术者腹腔镜操作技术的不断成熟,学习曲线的缩短,腹腔镜结直肠手术的术中,术后并发症与开腹手术无明显差异,而手术时间,术中出血等已相当甚至优于开腹手术,随着手助技术的适当运用,中转开腹率也得以降低【2_,腹腔镜全直肠系膜切除术(tme)更具有以下优势:(1)对盆腔筋膜脏壁二层之间的疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确.(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切.(3)超声刀沿盆腔筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除脏层盆腔筋膜的直肠系膜.腹腔镜根治肿瘤必须遵循与传统开腹手术一样的原则,包括:(1)强调肿瘤及周围组织的整块切除.(2)肿瘤操作的非接触.(3)足够的切缘.(4)彻底的淋巴结清扫.美国cost研究组【4】一项包含48个中心872例结肠癌病例的前瞻性多中心随机对照临床试验(rct)结果显示,腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切端距离与开腹组相比差异无统计学意义,中位淋巴结清扫数目两组均为l2枚.leung等(5】的腹腔镜乙状结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4.5cm,平均淋巴结清扫数目11.1枚.与开腹手术比较差异无统计学意义.而另一项包含1990作者单位:350001福州,福建医科大学附属协和医院普外科?专题辅导?1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究(3953例患者)的荟萃分析结果显示,腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹手术多0.302.14枚,平均远切端距离为4.6cmt6】.对于腹腔镜中低位直肠癌手术的研究,bretagnol】报道了包含144例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的前瞻性研究,88%切除标本能保持系膜的完整性,淋巴结清扫数目为10(042)枚,肿瘤距下切缘距离20(580)mm,98%下切缘镜检阴性,肿瘤环周切缘平均7(030)mm,94%镜检阴性,总的镜检阴性率(下切缘与环周切缘均阴性)为93%.而breukink等【b关于腹腔镜与开腹直肠癌tme的临床对照研究则显示腹腔镜组在下切缘距离35(10100)mm,肿瘤环周切缘5(130)mm,淋巴结清扫数目8(125)枚以及达到r0根治的比例(92.7%)均与开腹组的30(580)mm,10(130)mm,8(220)枚以及97.8%差异无统计学意义.因此,可以认为腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤的根治原则.在欧美国家已完成的腹腔镜与开腹手术肿瘤根治性及长期生存比较的rct研究中,西班牙包含111例腹腔镜结直肠癌手术与108例开腹手术的前瞻性随机对照研究结果显示,两组在i,期肿瘤根治性及长期生存方面差异无统计学意义,但在期无论是无瘤生存期还是5年生存率,腹腔镜组均优于开腹组【引.美国cost的rct结果显示,腹腔镜与开腹结肠癌手术5年总生存率差异无统计学意义,dulucqoj的数据提示,腹腔镜直肠癌保肛手术的5年总生存率和10年总生存率分别为67.0%和53.3%.lacy的rct结果:中位随访43(2785)个月,总复发率腹腔镜组为17%,与开腹组27%差异无统计学意义,复发类型,复发时间,再次行根治手术病例数两组比较差异均无统计学意义.无复发生存腹腔镜组显着高于开腹组.以上数据表明,腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年生存期是类似的,腹腔镜手术可以达到与开腹手术一样的肿瘤?12?旦堕堡垄查!旦旦笙q鲞笙!塑竺!璺!p竺!:!旦根治远期疗效.二,腹腔镜结直肠手术的适应证与禁忌证1.结直肠良性肿瘤的手术适应证:结肠镜切除不安全或较困难的结直肠隆起型腺瘤样病变或无蒂腺瘤,家族性腺瘤性息肉病,炎性息肉以及结肠镜切除的标本组织学活检发现切除不彻底或疑有癌变者等均为其手术适应证.目前,腹腔镜已成为结直肠的良性病变治疗的”金标准”】.一般而言,需要开腹手术治疗的结直肠良性肿瘤均可实施腹腔镜手术,但术前须根据手术技术要求,手术操作熟练程度,腹腔镜手术器械与设备情况等因素综合分析判断中转开腹手术的可能性,对于极有可能中转开腹手术者,手术开始即应剖腹探查,不必勉强实施腹腔镜手术,如果最终中转开腹手术,最初的腹腔镜手术将失去意义.2.结直肠恶性肿瘤的手术适应证与禁忌证:对于结直肠恶性肿瘤,腹腔镜手术的适应证分为根治性和姑息性手术,对于姑息性手术而言,可以不必考虑肿瘤淋巴结清扫是否完全及术后复发,患者受益于创伤小,恢复快的手术,现已普遍用于原发性结直肠癌有远处转移的姑息性手术治疗,如肠段切除术,肠造口术等.早期的结直肠癌是腹腔镜结直肠癌切除术的手术适应证,但对进展期的结直肠癌切除能否达到根治,一方面取决于病变的恶性程度,病理分期,手术切除的彻底性,手术前后综合治疗等;另一方面,术中无瘤操作技术,术者的手术操作熟练程度和经验是防止或降低肿瘤复发及腹壁种植转移的又一重要因素.腹腔镜结直肠癌切除术绝对禁忌证和其他腹腔镜手术相同,包括出血性疾病,膈疝,不能耐受全身麻醉者等.禁忌证包括【l】31.肿瘤病灶已侵透浆膜层,侵犯邻近脏器,远处或腹腔内广泛转移者;对于伴急性肠梗阻或穿孔引起腹膜炎等需要急诊手术治疗的结直肠癌患者,肠道没有经过充分的准备,患者病情不稳定,全身情况差,仍以开腹手术为佳,以减少术后化脓性感染以及降低术后肿瘤的复发率和转移率;对于肿瘤侵及结直肠一周,肿瘤体积较大(直径大于6cm)者,由于手术操作相对较困难,术中无瘤原则不易控制,即使能够切除肿瘤,取出标本也需在腹壁上切开一个较长的切口,以选择开腹手术为佳,应为腹腔镜手术的相对禁忌证;对于过度肥胖,曾有过结直肠手术史者,手术难度比较大,应慎重选择.三,腹腔镜结直肠手术的手术方式1.标准腹腔镜手术(standardlaparoscopicsurgery):术前准备同常规开腹手术,术中气腹压力控制于1014mmhg(1mmhg=0.133kpa),全部手术操作过程均在腹腔镜监视下完成,切除之标本装入标本袋中,将一穿刺孔扩大后取出.其技术要求较高,但随着腹腔镜吻合技术与各种吻合器械的发展和超声刀ligasure的问世,腹腔镜已应用于大部分结直肠肿瘤的切除术.2.腹腔镜辅助手术(1aparoscopicassistedsurgery):大部分主要的手术操作在腹腔镜监视下完成,按照肿瘤手术原则,采取无接触隔离技术结扎血管,结扎拟切除肠管的两端,游离肠袢,肠系膜等,部分手术操作通过腹壁一小切口完成,根据肿瘤所在位置,于腹壁适当部位做一长56cm切口,标本取出前降低腹腔内压力,切除的标本放入标本袋内,通过有切口保护套的小切口取出.腹腔镜辅助结直肠肿瘤切除术除了具有微创外科的优点外,手术操作也相对容易,且能省去大量应用腹腔镜特殊手术器械的费用,扩大了腹腔镜的应用范围,是近年来开展较多的术式.3.手助腹腔镜手术(handassistedlaparoscopicsurgery):通过腹壁切开的一个小切口,利用特制的塑料手套(手助袖套装置,handportdevice)在维持气腹的情况下,手可通过小切口进入腹腔,可以进行组织牵拉,暴露术野,钝性分离,触觉反馈,控制出血,操纵器械,应用微型腹腔镜手术器械进行手工的内镜吻合,施夹等,缩短了手术时间,提高了手术的安全性,通过对开腹手术,腹腔镜辅助手术和手助腹腔镜手术的比较14-l,发现手助腹腔镜手术不但具有微创外科的优点,而且手术中转开腹率和并发症发生率较低,在切除范围,临床效果等方面优于腹腔镜辅助手术.4.机器人辅助腹腔镜结直肠手术:与传统手术相比,腹腔镜手术无法避免地具有一些客观上的缺陷,如在手术视野上有时缺乏三维立体感,腹腔镜手术器械往往会放大手术者生理性的手部震颤,而造成操作精确性的不足.美国intuitivesurgical公司的达芬奇机器人手术系统(davincisurgerysystem)和美国computermotion公司的宙斯机器人手术系统(zuesmicrowristsystem)是目前最主要的两种机器人手术系统,它们可为手术者提供更为清晰自然的三维视野,使术者的手眼配合更为协调,在将手术者的动作通过操作手柄传送至腔镜器械头端的过程中,可将震颤滤除,从而增强了操作的精确度,并可在一定程度上增强手术操作的复杂性.机器人辅中国医师进修杂志2007年9旦!第39鲞箜塑夕科一jpostgradmed,曼皇!【h!:!璺?13?助腹腔镜结直肠手术已有成功报道6i.5.腹腔镜一内镜联合结直肠肿瘤手术:随着腹腔镜手术的不断发展,腹腔镜结直肠手术与术中肠镜的联合应用也逐渐增多.由于腹腔镜手术中触觉感受有所欠缺,因此对于一些直径较小的结直肠肿瘤可能会出现术中定位困难,而在肠镜息肉摘除手术中,一些直径较大的结直肠息肉,单行内镜往往难以完整切除或易产生肠道穿孔等并发症.利用腔镜与内镜联合技术,可进行腹腔镜辅助下内镜经肠腔肿瘤切除(|aparoscopicassistedendoscopictransluminalresection)以及内镜定位下的腹腔镜结直肠癌根治术,在这些”双镜联合”技术的运用下,内镜下较大息肉的摘除或经肠腔肿瘤切除在腹腔镜的保护和辅助下可以更为安全地进行,而在腹腔镜结直肠癌的根治手术中,肠镜的精确定位可使腹腔镜操作获得更为可靠的肿瘤根治切缘.四,腹腔镜结直肠手术并发症的防治1.一般并发症:其预防同传统开腹手术,国内外多宗报道显示,腹腔镜结直肠癌根治术在术中损伤及出血,术后肺部感染,吻合口瘘,肠粘连梗阻,癌肿局部复发,性功能及排尿功能障碍上与传统开腹手术均无明显差别i2l,我们的研究发现【21,其术后切口感染的发生率明显低于传统开腹手术(分别为5.5%和14.1%,p<0.05),而术后切口感染将延迟开始接受辅助化疗的时间,也势必影响患者的预后.2.穿刺孔(戳孔)和小切口位置的肿瘤复发:腹腔镜辅助结直肠癌切除术最有争议的问题是术后穿刺孔(戳孔)和小切口位置肿瘤的复发,早期的报道提示腹腔镜辅助手术治疗结直肠癌似乎有利于肿瘤的播散,因而限制了其发展.穿刺孔和小切口位置的肿瘤复发原因和机制尚不完全清楚,可能和co:气腹,穿刺孔或手术器械污染,切除的肿瘤标本经过狭小的切口强行取出,缺血,肿瘤细胞脱落种植转移,手术创伤等诸多因素有关,但早期报道的穿刺孔和小切口位置肿瘤复发缺乏充足的证据.新近的系列临床研究报道表日月【,穿刺孔肿瘤复发率为01_3%,并不很高.在传统的开腹手术中,切口肿瘤复发虽然很少发生,但也存在,有2篇各自逾千例的回顾性报道表明,传统开腹手术切口肿瘤的复发率为0.60%0.68%,表明两种手术方法的切口肿瘤复发率相近.有人提出预防套管部位肿瘤转移的方法,包括:(1)用标本袋或塑料套保护切口,这种方法经济实用,是目前最常使用的预防措施.(2)免气腹方法.(3)使用不同气体,实验证明氦气气腹可减少转移癌,但由于氦气价格昂贵且不易获得,临床使用较少.(4)切除切口,动物实验证明切除切口可降低转移癌发生率,但临床应用有一定困难.(5)冲洗腹腔和切口,如牛磺罗定,肝素,聚维酮碘,5-fu等,并以牛磺罗定+肝素效果最为理想.3.下肢深静脉血栓:静脉淤滞,血管壁损伤和血液高凝状态是导致静脉血栓形成的三大因素.腹腔镜手术时建立的气腹使静脉血流动力学发生改变,导致下肢静脉扩张,血流减慢,血液黏滞度增大,血管内压力增高;静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂,胶原纤维裸露,从而诱发凝血过程.腹腔镜结直肠癌根治性切除时,手术复杂,手术时间长,气腹维持时间长,手术对血管的刺激和手术创伤大,使得这一危险因素的可能性增大.目前多数学者认为腹腔镜手术后由于静脉淤滞,血液高凝等因素,易于发生血栓栓塞性并发症,应采取预防措施:针对静脉淤滞采用下肢间断加压装置,弹性袜等物理方法和针对血液高凝状态采用肝素等抗凝药物方法等.对于伴有动脉硬化,风湿性心脏病,心瓣膜疾病,尤其是伴有心房纤颤者,或伴有动脉栓塞病史者,尚须注意可能存在的动脉硬化斑块或附壁血栓等的脱落所造成的下肢动脉栓塞.腹腔镜手术为结直肠肿瘤的治疗提供了一种创伤小,恢复快,对腹腔及整个机体内平衡干扰较小的手术方法,但是生活质量的提高必须建立在最大限度的疾病治愈的基础之上,由于腹腔镜结直肠肿瘤切除术的手术例数增长较慢,而且技术的掌握与发展也极不平衡,目前仍处于初级阶段,随着腹腔镜手术切口肿瘤种植率的下降和令人鼓舞的腹腔镜结直肠肿瘤根治术远期随访结果的出现,争议在逐渐减少.如果大数量腹腔镜结直肠肿瘤根治手术的远期效果等于或好于传统开腹手术,则腹腔镜方法必将成为治疗结直肠恶性肿瘤的首选方法1201.参考文献1feliciottif,paganiniam,guerrierim,eta1.resultsoflaparoseopievsopenresectionsforcoloncancerinpatientswithaminimumfollow-up0f3years.surgendosc,2002,16(8):11581161.2池畔,林惠铭,徐宗斌.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较.中华胃肠外科杂志,2006,9(3):221224.3targaronaem,graciae,garrigaj,eta1.prospectiverandomizedtrialcomparingconventionallaparoscopiceolectomywithhand-assistedlaparoscopiceolectomy:applicability,immediateclinicaloutcome,intlammatoryresponse,andcost.surgendosc,2002,16(2):234-239.4clinicaloutcomesofsurgicaltherapystudygroup.(下转第27页)中国医师进修杂志2007年9月15日第30卷第9期外科版chinjpostgradmed,september15th2007,vo1.30,no.9b?27?们先采用经蝶窦人路切除蝶窦内和鞍内的肿瘤,对于葫芦上半部分病变即鞍上肿瘤一并切除多较困难,待13个月后经额下人路全切除残余肿瘤,本组5例患者残余肿瘤均全切除.对第二种生长方式的肿瘤,手术处理最为困难.肿瘤向鞍上,一侧鞍旁,下丘脑及天幕裂孔处生长,同时包裹颈内动脉及大脑中动脉等重要血管结构,虽然经改良翼点人路从各个神经血管间隙中可以分块切除肿瘤,但同时也容易损伤包裹的血管或其穿支.当分叶状的肿瘤深埋于鞍区重要结构中时,若强行切除这部分肿瘤,有损伤重要结构之虞,若予以残留则残余肿瘤创面出血,有可能导致严重后果.以致于要么造成毗邻结构的损伤,要么残留较多肿瘤,手术后残余肿瘤及脑组织的肿胀,加重对邻近重要结构的压迫,本组7例中仅有2例侵犯较少的患者获得全切除.对第三种生长方式的肿瘤瘤体巨大,最大1例最大径达7cm,一次手术全切除,风险极大.另外,颅外部分肿瘤可能已经破人蝶窦及后组筛窦,如果采用分期手术,则手术安全性较高1,在首次手术后23个月,待手术区瘢痕形成后,再行扩大经蝶窦人路手术,多数患者能满意地切除位于后组筛窦,蝶窦内,鞍内及鞍上之残余肿瘤.总之,我们认为对巨大的垂体腺瘤采用分期手术方法是行之有效的策略.245678参考文献龚俊扬.侵袭性垂体腺瘤及其研究进展.国外医学?神经病学神经外科学分册,2000,27(1):27-29.刘宁,朱风仪,周明卫,等.扩大额下硬膜内人路显微切除大型垂体腺瘤.中华显微外科杂志,2001,24(2):l16一l17.张振兴,王道奎,曹培成,等.经纵裂蝶窦人路切除蝶鞍区巨大肿瘤.中华外科杂志,2001,39(2):l20一l22.kitanom,tanedam.extendedtranssphenoidalapproachwithsub-mucosalposteriorethmoideetoryforparasellartumors.technicalnote.jneurosurg,200l,94(6):999一l004.rumboldtz.pituitaryadenomas.topmagnresonimaging,2005,16(4):277288.刘运生,陈善成,袁贤瑞,等.经眶额蝶联合人路显微手术切除大型,巨大型垂体腺瘤.中华神经外科杂志,1997,13(5):2727.aiieynechjr,barrowdl,oyesikunm.combinedtranssphenoidalandpterionalcraniotomyapproachtogiantpituitary.tumors.surgneurol,2002,57(6):380390.mortinip,barahir,losam,eta1.surgic丑ltreatmentofoantpituitaryadenomas:strategiesandresultsinaseriesof95eonsecutlvepafien.neurosurgery,2007,60(6):993-1004.(收稿日期:20070529)(上接第13页)acomparisonoflaparoscopicallyassistedandopencolectomyforcoloncancer.nengljmed,2004,350(20):20502059.5leungkl,khoksp,lainsc,ela1.laparoscopicresectionofrec-tosigmoidcarcinoma:prospectiverandomisedtrial,lancet,2004,363(9416):l187一l192.6korolijad,tadics,simicd.extentofoncologicalresectioninla-paroscopicvs.opencolorectalsurgery:metaanalysis.langenbecksarchsurg,2003,387(9-10):366-371.7bretagnolf,lelongb,laurentc,eta1.theoncologiealsafetyofla-paroscepictotalmesorectalexcisionwithsphincterpreservationforrectalcarcinoma.surgendosc,2005,19(7):892-896.8breukinkso,pieriejp,grandaj,eta1.laparoscopicversusopento-talmesorectalexcision:acase-controlstudy.1ntjcolorectaldis.2005,20(5):428-433.9lacyam,garcia-valdecasasjc,delgados.ela1.laparoscopyassistedcolectomyversusopencolectomyforlaeatmentofnonmetastaticcoloncancer:arandomisedtria1.lancet.2002.359(9325):22242229.10dulucqjl,wintringerp,stabilinic,eta1.laparoscopicrectalresectionwithanalsphincterpreservationforrectalc/tnoar;long-termoutcome.surgendosc,2005,19(11):1468-1474.i1stoechil,nelsonh,youngfadoktm.eta1.safetyandadvantagesoflaparoopicvs.opencolectomyintheelderly:matchedcontrolstudy.discolonrectum.2000,43(3):326332.12schiedeckth,schwandnero.bacai,eta1.laparoscopicsurgeryforthecureofcolorectalcancer:result