护理查房——小儿肠套叠

小儿肠套叠护理查房白梓萌2017 1 定义 肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内 并导致肠内容物通过障碍 本症状是婴儿期最常见的急腹症之一 肠套叠的分类及发病率 1 急性 多见于婴儿期 以4 10个月婴儿多见 2岁以后随年龄增长发病逐年减少 男女之比为2 3 1 肠套叠一年四季均有发病 以春末夏初发病率最高 可能与上呼吸道感染及病毒感染有关 在我国发病率较高 占婴儿肠梗阻的首位 2 慢性 是指病程延续在两周以上至几个月之久的病例 一般多发于成年儿或成年人 病因 一 急性肠套叠1 饮食改变生后4 10个月 为添加辅食及增加乳量的时期 也是肠套叠发病高峰期 由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激 导致肠道功能紊乱 引起肠套叠 2 回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大 回盲瓣过度肥厚 小肠系膜相对较长 婴儿90 回肠瓣呈唇样凸入盲肠 长达1厘米以上 加上该区淋巴组织丰富 受炎症或食物刺激后易引起充血 水肿 肥厚 肠蠕动易将回盲瓣向前推移 并牵拉肠管形成套叠 3 病毒感染系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒 轮状病毒感染有关 4 肠痉挛及自主神经失调由于各种食物 炎症 腹泻 细菌毒素等刺激肠道产生痉挛 使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠 5 遗传因素有些肠套叠患者有家族发病史 6 先天性肠管畸形和其他器质性疾病如梅克尔憩室 先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因 2 慢性复发性肠套叠多见于年长儿及成人 其发生原因常与肠道存在气质型病变而引起的继发性套叠 肠管器质病变常见有肠息肉 憩室 重复畸形 紫癜血肿 肿瘤及结核等 肠套叠的构成 头部套入部颈部鞘部 肠套叠的病理类型 回盲型 约50 60 特点 回盲瓣是头部 回肠套入回肠 盲肠 阑尾套入结肠内回结型 约30 特点 回肠是头部 穿过回盲瓣进入结肠回回结型 约10 特点 复套后再套入结肠 病理改变 血液循环障碍 充血水肿 坏死穿孔 肠套叠 鞘部收缩 颈部压迫 血循障碍 套入部肠管充血水肿 时间 发黑坏死 过度膨胀 小动脉受压 鞘部肠管呈小块缺血性坏死 穿孔 临床表现 1 婴儿肠套叠多为原发性肠套叠 临床特点如下 1 阵发性哭吵 占90 常见既往健康肥胖的婴儿 突然出现阵发性有规律的哭闹 持续约10 20分钟 伴有手足乱动 面色苍白 拒食 异常痛苦表现 然后有5 10分钟或更长时间的暂时安静 如此反复发作 肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后 患儿表现萎靡不振 反应低下 2 呕吐早期症状之一 初为奶汁及乳块或其他食物 以后转为胆汁样物 1 2天后转为带臭味的肠内容物 提示病情严重 3 腹部包块在2次哭闹的间歇期检查腹部 可在右上腹肝下触及腊肠样 稍活动并有轻压痛的包块 右下腹一般有空虚感 肿块可沿结肠移动 严重者可在肛门指诊时 在直肠内触到子宫颈样肿物 即为套叠头部 4 果酱样血便婴儿肠套叠发生血便者达80 以上 为首要症状就诊 多在发病后6 12小时排血便 早者在发病后3 4小时即可出现 为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便 数小时后可重复排出 5 肛门指诊有重要临床价值 有些来诊较早患儿 虽无血便排出 但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便 对诊断肠套叠极有价值 6 全身状况依就诊早晚而异 早期除面色苍白 烦躁不安外 营养状况良好 晚期患儿可有脱水 电解质紊乱 精神萎靡不振 嗜睡 反应迟钝 发生肠坏死时 有腹膜炎表现 可出现中毒性休克等症状 2 儿童肠套叠儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较 症状不典型 起病较为缓慢 多表现为不完全性肠梗阻 肠坏死发生时间相对比较晚 患儿也有阵发性腹痛 但发作间歇期较婴儿为长 呕吐较少见 拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40 左右 而且便血往往在套叠后几天才出现 或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹 诊断 1 肠套叠四大症状腹痛呕吐便血腹部肿块2 对于不明原因婴儿哭闹应要得到重视 早期便血尚未发生 可做直肠指检 看手套有无血便 辅助检查 1 血液检查 外周血可有血象白细胞增高 也可正常 重症休克 脱水者可有水 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 2 大便潜血试验 呈现阳性结果 3 胸部平片 小儿肠套叠B超半数以上病例 腹部平片有可疑表现 如腹部包块影 气体及粪块分布异常 结肠充气减少 出现肠梗阻时的液气平面 但以上均为非特异性表现4 钡或气灌肠检查5 开腹探查 如小肠有多数张力性气液面而结肠空瘪时 即可按绞窄性肠梗阻诊断而进行开腹探查 6 B超 疑患儿肠套叠 可行B超检查协助诊断 肠套叠复位后 B超图像可见较小的 面包圈 样环状回声 这是由于回肠末端和回盲瓣水肿所致 超声检查没有电离辐射 诊断较精确 但主要用于那些临床表现不甚典型的肠套叠患儿 治疗 1 非手术治疗 水压灌肠复位法 适应症 病程 48h且身情况良好 可即刻行空气或液体 钡剂 灌肠 空气或液体 钡剂 灌肠既是诊断也是复位方法 禁忌症 膜炎 肠穿孔 败血症 可疑肠坏死等 2 手术治疗适应症 1 肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者 2 发病超过24 48小时 临床疑有肠坏死者 3 复发性肠套叠 尤其发生于儿童者 4 成人肠套叠 术前准备 手术前应纠正脱水和电解质紊乱 禁食水 胃肠减压 必要时采用退热 吸氧 备血等措施 简要病史 姓名 杨雯月性别 女年龄 5个月住院时间 2017 01 20主因 频繁恶心呕吐伴精神萎靡6小时PE T36 5 P122次 分R34次 分BP小儿未测 神志模糊 精神萎靡 口无发绀 双肺未闻及明显啰音 心律齐 无杂音 腹平坦 未见肠型及蠕动波 腹软 右下腹空虚 右侧中上腹饱满 触痛 肌抵抗明显 全腹无压痛 无反跳痛 肝脾未扪及 移动性浊音阴性 肠鸣音消失 双侧腹股沟区未及明显肿块 现病史 患儿因频繁恶心呕吐伴精神萎靡6小时而入院 来后已行禁食水 氧气吸入 3L 分 胃肠减压 告病重 补液等对症处理 急诊在全麻下行 剖腹探查术 于20 45送入手术室 患儿在全麻下行 肠套叠松解术 手法复位 美克尔憩室切除术 于23 35返回病房 伤口敷料干燥 胃肠减压器内见少许黄色引流物 已自行解小便一次 术后已行给氧 心电监测 补液 止血 抗感染等对症处理术后第一天 患儿精神萎靡 口无发绀 双肺未闻及明显啰音 心律齐 无杂音 双肺呼吸音清晰 未及明显病理性呼吸音 手术伤口未见渗血 渗液 术后行抗感染 补液等对症治疗 继续观察 现病史 术后第二天 患儿精神萎靡 家属代诉患儿咳嗽 痰多 腹胀 口无发绀 双肺闻及干湿啰音 肺呼吸音稍粗 未及明显病理性呼吸音 手术伤口未见渗血 渗液 遵医嘱行抗感染 补液 灌肠等对症治疗 必要时吸痰 请儿科易主任及恩施州中心医院儿外科主任会诊 会诊后意见为 1 注意液体量及速度2注意复查电解质 维持内环境3患儿目前肺部感染症状较重 调整抗生素用量 建议加用氨溴索化痰雾化 加强呼吸道管理 4注意生命体征 5 高流量给氧因患儿病情危重 遵医嘱改病重为病危 治疗原则 1 禁食水2 补液纠正水电解质紊乱及脱水3 使用头孢类消炎药抗感染 他唑 4 输入血浆补充蛋白 参与凝血和免疫作用 维持血浆晶体渗透压和血浆胶体渗透压等 5 根据病情及时调整治疗方案 护理评估 1 健康史 出生后一直混合喂养 按计划接种疫苗 否认肝炎 传染病史及遗传病史 2 症状体征 发育正常 营养中等 精神萎靡 未见肠型及蠕动波 腹软 右下腹空虚 右侧中上腹饱满 触痛 肌抵抗明显 肝脾未扪及 移动性浊音阴性 肠鸣音消失 双侧腹股沟区未及明显肿块 3 辅助检查 白细胞增高 D2聚体增高 中性粒细胞增高 蛋白降低 低钠 肌酐降低 家族史 无家族性遗传性病史 护理诊断 1 窒息的危险与手术麻醉及呕吐有关2 管道滑脱的危险与患儿哭闹不配合有关3 舒适的改变与患儿疼痛有关4 营养失调与禁食水及胃肠减压有关 5 潜在并发症与肠粘连 肠坏死 切口开裂 切口感染等 预期目标 1 患儿呼吸道通畅 无窒息的发生2 管道未滑脱3 未发生电解质紊乱4 患儿无切口感染 裂开5 患儿皮肤完好 护理措施 一 术前护理1 完善相关检查2 指导患儿禁食水3 遵医嘱给予氧气吸入 胃肠减压4 为患儿留置静脉留置针 给予补液治疗 补充血容量5 为家长讲解治疗方案及手术的必要性 家长能够了解相关疾病知识 消除对手术的恐惧感 二 术后护理1 患儿回病房后 取去枕平卧位 肩下垫一软枕 头偏向一侧 腔及气道分保持呼吸道通畅 以免呕吐发生窒息 2 给予持续低流量吸氧 观察患儿有无呼吸困难和紫绀等症状 备好吸痰管 及时清除口咽部的分泌物 保持呼吸道通畅 3 患儿在清醒初期 会出现躁动 此时应注意固定好四肢 防止胃管及静脉点滴管脱落 保持术后最佳体位 利于引流和防止刀口裂开 4 监测生命体征及尿量的变化 密切观察切口有无渗血渗液 并做好相关记录 5 妥善固定引流管 防止其扭曲 折叠 维持有效引流 密切观察引流物的颜色 性状 量的变化并做好相关记录 并告知家属做好管道的看护 6 遵医嘱给予抗生素 氨基酸 白蛋白等治疗药 50ml h泵入 观察留置针穿刺皮肤有无红肿 渗液 确保有效的静脉补液 胃肠减压的护理 1 保持胃肠减压通畅 注意观察引流液的颜色 性质和量的变化 小胃管的管腔狭窄 易被堵塞 使胃内容物不能排出 增加胃 肠负担 影响功能恢复 因此要经常用生理盐水冲洗胃管 同时应妥善固定 防止胃管脱落 扭曲 打折造成阻塞 并随时观察引流液的量及颜色的变化 一般引流液的颜色为深棕色 深绿色 随时间推移颜色逐渐变浅 量逐渐变少 如在恢复过程中出现颜色加深 量增多的症状 则应及时通知医生 便及早寻找病因并进行治疗 另外胃肠减压护理的同时还应做好口腔清洁卫生护理2 对胃肠功能恢复的观察和护理 由于小儿语言表达能力差 并缺乏准确性 所以难以准确确定排气时间 因此护理人员应细心观察 通过望 触 叩 听来判断肠管蠕动功能的恢复 注意排气时间 排气后及时通知医生 以停止胃肠减压护理 并根据病情给予试验性饮水 无不良反应可少量进母乳 以后可逐渐加餐 切口的护理 保持切口敷料清洁干燥 切口感染后应及时更换敷料 患儿麻醉清醒后可给予半卧位 减轻缝线张