儿科学——腹泻病

第十一章第八节腹泻病 Diarrhea 某年11月 1岁婴儿 主述 腹泻 发热2天 神萎 少尿8小时查体 BP 80 50mmHg 嗜睡 前囟凹陷 口唇干燥 哭时无泪 皮肤弹性差 四肢冰冷 面色青灰 口周微绀 呼吸深大 咽充血 心肺 腹软 腹胀 肠鸣音减弱 该患儿的诊断及诊断依据 应如何处理 目的要求 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 一 总论 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 6个月 2岁 1岁者约占50 四季均可发病 病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 概念 年龄 季节 非感染性 感染性 二 分类 病毒 细菌 真菌 寄生虫等 饮食性 气候性 其他因素 二 分类 急性 2周 迁延性 2周至2个月 慢性 2个月 二 分类 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 Part 1 Part 2 Part 3 三 易感因素 胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 婴儿饮食质和量变化较快 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 1 消化系统发育不健全 婴幼儿水代谢旺盛 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 三 易感因素 2 免疫系统发育不成熟 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 消化道有三个防御系统 三 易感因素 3 正常肠道菌群未建立 肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 三 易感因素 4 婴儿生长发育较快所需营养物质较多 胃肠负担较重 易发生消化不良 5 人工喂养比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏 乳具的消毒 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 Howieetal1990 人工喂养婴儿易肠道感染 易肠道菌群失调 四 病因 病毒感染 细菌感染 饮食因素 气候因素 真菌感染 寄生虫感染 肠道外感染 使用抗生素引起的腹泻 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 五 发病机制 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起 而是在多种机制共同作用下发生的 产毒性大肠杆菌 侵袭性细菌在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 六 临床表现 不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程 临床诊断中常包括病程 严重程度及可能的病原 轻型 以胃肠道症状为主无脱水及全身中毒症状 腹泻的共同临床表现 重型 多由肠道内感染引起 除有较重的胃肠道症状外 还有明显脱水 电解质紊乱和全身感染中毒症状 包括代谢性酸中毒 低钾血症 低钙血症 低镁血症等 婴幼儿脱水时的特征性症状 体征 腹泻伴代酸的发生原因有 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少及肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体 血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积 脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 原因 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 病原体 人类轮状病毒 HRV 发病季节 秋冬寒冷季节多见 发病年龄 多见于6个月 2岁婴幼症状 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻 1 轮状病毒肠炎 大便性状 稀水蛋花汤样 无腥臭味 少量白细胞 脱水 多为等渗性脱水 伴酸中毒和电解质紊乱 并发症 可侵犯肠道外脏器 引起惊厥 心肌受累等 预后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原检测 感染后1 3天即有病毒从大便排出 最长可达6天 可检测出病毒抗原 1 轮状病毒肠炎 2 诺如病毒肠炎 全年散发 暴发高峰多见寒冷季节 该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原 潜伏期12 36小时 急性起病 症状消化道症状 全身症状 还可有呼吸道症状 实验室检查大便镜检及周围血象无特殊 本病为自限性疾病 症状持续12 72小时 3 产毒性细菌引起的肠炎 发病季节 多发生在夏季 症状 起病较急 腹泻和呕吐 无明显全身感染中毒症状 大便 水样或蛋花样 无粘液脓血 镜检无白细胞 脱水 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 预后 自限性疾病 自然病程3 7天 4 侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病 伴有高热 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 粪便培养可以找到相应的致病菌 1 几种常见类型肠炎的临床特点 4 侵袭性细菌引起的肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎发病季节 全年发病 4 9月发病率最高 发病年龄 多见于2岁以下婴幼儿 易在儿科病房流行潜伏期 8 24小时症状 发热 恶心 呕吐 腹痛 腹胀及 喷射 样腹泻 全身中毒症状 1 几种常见类型肠炎的临床特点 4 侵袭性细菌引起的肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎大便性状 黄色或墨绿色稀便 水样便 粘液便或脓血便 大便镜检见大量白细胞及不同数量的红细胞 脱水 多为等渗性脱水 酸中毒和电解质紊乱 并发症 严重可引起休克 败血症 脑脊髓膜炎 预后 一般病程2 4周 病原检测 带菌率高 部分病后排菌2个月以上 5 出血性大肠埃希菌肠炎 6 抗生素相关性腹泻 金黄色葡萄球菌性肠炎 假膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎 1 几种常见类型肠炎的临床特点 6 抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌肠炎发病 很少原发 多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上 症状 起病急发热 呕吐及频繁腹泻 1 几种常见类型肠炎的临床特点 6 抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌肠炎大便性状 大便病初为黄绿色 3 4天后转为腥臭 海水样便 黏液多 大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌脱水 不同程度脱水 电解质紊乱 并发症 严重可引起休克 病原检测 大便培养有葡萄球菌生长 凝固酶阳性 1 几种常见类型肠炎的临床特点 6 抗生素相关性腹泻白色念珠菌肠炎发病 多发生于体弱及营养不良小儿 2岁以下多见 长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者 症状 大便次数增多 病程迁延 口腔内常伴有鹅口疮 大便性状 黄色稀便或发绿 泡沫较多 带黏液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检可见真菌孢子和菌丝 病原检测 大便真菌培养有助于诊断 病因复杂 感染 食物过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天性畸形等均可引起 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 营养不良的婴幼儿病死率高 七 诊断和鉴别诊断 可根据发病季节 临床表现和大便性状作出临床诊断 必须判定有无脱水 电解质紊乱和酸碱失衡 七 诊断和鉴别诊断 需与以下疾病相鉴别 1 生理性腹泻2 急性坏死性小肠炎3 急性细菌性痢疾 七 诊断和鉴别诊断 临床上可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组 大便无或偶见少量白细胞 为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻 大便有较多的白细胞 常由各种侵袭性细菌感染所致 需与细菌性痢疾 坏死性肠炎等鉴别 八 治疗 原则 调整和继续饮食 不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 对症治疗 预防并发症 1 饮食疗法 继续饮食 满足生理需要 补充疾病消耗 以缩短腹泻后的康复时间 根据疾病的特殊病理生理状况 个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整 2 纠正水 电解质紊乱及酸碱失衡重度脱水时静脉补液 20ml kg2 1等张含钠液或生理盐水 情况改善 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 2 3张含钠液 1 2 2 3张含钠液 1 3张含钠液 补充继续损失和生理需要量用1 3 1 2张含钠液 第一阶段 改善循环 扩容 0 5 1小时 第二阶段 继续纠正累计损失8 12小时 第三阶段 继续补液阶段12 16小时 3 补钙 补镁治疗 补液中如出现惊厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸钙每次1 2ml kg 最大 10ml 补钙 补镁 补钙后手足搐搦不见好转反而加重要考虑补镁 可测定血镁浓度 同时用25 硫酸镁 每次0 1 0 2ml kg 深部肌内注射 2 3次 日 症状消失后停用 4 合理用药 抗生素治疗 病毒性肠炎 不需抗生素治疗 细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素 磷霉素钙 黄连素 痢特灵 氨苄青霉素等 微生态制剂 调整和恢复肠道正常菌群 非感染性因素引起的腹泻 应用助消化性药物 调整饮食 双糖不耐受患儿 治疗中应减少饮食中双糖负荷 过敏性腹泻 应避免过敏食物 要素饮食 肠黏膜受损伤患儿最理想的食物 静脉营养 药物治疗 中医辨证论治 可配合中药 推拿 捏脊等 九 预防 合理喂养 提倡母乳喂养 及时添加辅食 对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗 或由于便次多而怀疑其消化功能 而不按时添加辅食 养成良好的卫生习惯 九 预防 气候变化时 避免过热或受凉 居室要通风 感染性腹泻患儿 应积极治疗患儿 做好消毒隔离工作 防止交叉感染 疫苗使用 如轮状病毒疫苗口服 避免长期滥用广谱抗生素 十 小结 腹泻病的发病机理 腹泻病的临床表现 诊断及治疗 思考题 某年11月 1岁婴儿 主述 腹泻 发热2天 神萎 少