全科糖尿病

全科医生糖尿病管理要点上海浦东顾明君2014 3 25 2010 中国糖尿病患者接近1亿糖尿病前期人群已接近1 5亿 糖尿病前期患病率15 5 患者人数1 48亿 糖尿病患病率9 7 患者人数9240 WenyingYang JumingLu JianpingWeng etal NEnglJMed2010 362 1090 101 糖尿病性视网膜病变 是成人失明的主要原因1 2 糖尿病肾病 是终末期肾病的主要原因3 4 心血管疾病 中风 心血管死亡和中风增加2 4倍5 糖尿病神经病变 是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7 8 糖尿病患者中 10例患者有8例死于CV事件6 2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康 1UKProspectiveDiabetesStudyGroup DiabetesRes1990 13 1 11 2FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup JHypertens1993 11 309 317 4MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 5KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 6GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖代谢状态的分类456787111 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 糖尿病诊断标准 空腹状态指至少8小时没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损 IFG 或糖耐量异常 IGT 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高 若没有明确的高血糖病史 须在应激消除后复查并确定糖代谢状态 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 危险分子 四高 体重血压血糖血脂大血管 脑心足微血管 眼肾神特殊 孕妇感染简单 成人普查 2007 2008年中国流行病学调查成人新诊断糖尿病 IPH占46 6 男性 IPH患病率2 9 N 46 239 IPH IsolatedPostchallengeHyperglycemia 单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准 IPH44 PH FH36 IFH20 女性 IPH患病率2 6 IPH50 PH FH35 IFH15 YangWY etal NEnglJMed 2010Mar25 362 12 1090 101 合理利用简易OGTT 早期发现糖代谢异常的有效筛查手段 WorldHealthOrganization DiabetesMellitus ReportofaWHOStudyGroup Geneva WorldHealthOrg 1985 Tech Rep Ser no 727 OGTT操作注意事项 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5min之内服完从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈活动 但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 高血压 高血脂 糖尿病 多种危险因素分别管理 多种危险因素综合管理 降低整体心血管危险 传统观点 整合观点 防治目的 降低整体CVD风险 JHumHypertens 2008Feb 22 2 154 7 慢性疾病的先进治疗理念从风险分别管理到综合控制 2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径 糖尿病患者 是否在服用阿司匹林 继续治疗 阿司匹林禁忌证对阿司匹林或水杨酸盐过敏活动性消化性溃疡出血体质肾功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用甲氨蝶呤妊娠的最后3个月 禁用阿司匹林 阿司匹林适应证A1已发生血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中外周动脉疾病A2心血管病变高危人群男性50岁以上 女性60岁以上男性 50岁 女性 60岁 但合并 1项下列危险因素 高脂血症吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿 阿司匹林治疗 是 是 是 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和临床决策路径 糖尿病患者 是否在服用降压药 继续治疗 若血压 140 90mmHg 可开始降压治疗首选ACEI ARB请注意各种降压药的禁忌证若血压 140 90mmHg 可先考虑采用单纯生活方式干预 不了解 测量血压 血压 130 80mmHg 暂不考虑降压治疗 是 否 是 否 注 ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂 ARB为血管紧张素 受体拮抗剂 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和临床决策路径 是 是 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 否 否 否 不了解 是 他汀药物的禁忌证对他汀药物过敏者活动性肝脏疾病无法解释的血清转氨酶持续升高准备妊娠 妊娠和哺乳期女性围产期女性 糖尿病患者 是否在服用他汀药 继续治疗 检查血脂 禁用他汀药物 低密度脂蛋白胆固醇 2 6mmol L 他汀药物治疗 他汀药物的适应证对他汀药物过敏者心脑血管病史 40岁者 40岁 但合并 1项危险因素高血压吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿 2型糖尿病高血糖治疗路径 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 2013AACE糖尿病管理路径 二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm EndocrPract 2013 19 No 2 除二甲双胍外 AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物 中国2型糖尿病综合控制目标 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 2型糖尿病高血糖个体化管理 目标和方案更严格 目标和方案更宽松 DiabetesCare2012 35 6 1364 转往上级医院指征危重急特难不稳定不达标 初次发现血糖异常 病因和分型不明确者儿童和年轻人 年龄小于25岁 糖尿病患者妊娠和哺乳期妇女血糖异常者糖尿病急性并发症 随机血糖16 7mmol L伴或者不伴意识障碍 确诊的糖尿病酮症 疑似为糖尿病酮症酸中毒 乳酸性酸中毒 非酮症性高渗综合征 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖血糖 血压 血脂不达标者血糖 空腹 餐后2小时血糖或糖化血红蛋白 控制不达标 调整治疗方案规范治疗3 6个月后HbA1c仍8 0 者血压控制不达标 调整治疗方案并规范治疗3个月后血压仍130 80mmHg血脂不达标 调整治疗方案并规范治疗6个月后仍存在LDL 2 6mmol L 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 转往上级医院指征危重急特难不稳定不达标不稳定不达标 糖尿病慢性并发症 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足 周围血管病变 的筛查 治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 急性心脑血管病 糖尿病肾病导致的肾功能不全 糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降 糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状 糖尿病足 血糖波动较大 基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者出现严重降糖药物副作用难以处理者 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图 基层医疗卫生机构 上级医院 转向上级医院 卫生机构转回基层医疗 发现血糖异常 病因和分型不明确者儿童和年龄 25岁的糖尿病患者妊娠或哺乳期血糖异常者糖尿病急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难时规范治疗后血糖 血压 血脂均不能达标者血糖波动大或调整胰岛素有困难者 诊断明确 确定治疗方案后 急 慢性并发症治疗稳定后 调整治疗方案 血糖 血压和血脂控制达标后 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 糖尿病急症转诊流程图 病情稳定 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 病情评估 紧急严重紧急一般一般严重一般一般第一印象 精气神 生命体征潜在风险 年龄病情营养 老年糖尿病 潜在的最危险人群 患病率高 多为2型往往合并多代谢异常 心血管疾病的风险高糖尿病病情隐