上消化道出血讲课

消化道出血 定义 消化道以屈氏韧带 theligamentofTraitz 为界 其上的消化道出血称上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 包括食管 胃 十二指肠和胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血 其下的消化道出血称为下消化道出血 lowergastrointestinalhemorrhage 包括小肠 大肠引起的出血 上消化道大量出血 一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20 临床表现为呕血和 或 黑便 常伴血容量减少 导致周围循环衰竭 危及生命 是常见的临床急症 病因 胃肠道疾病门静脉高压胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病 胃肠道疾病 食管疾病 食管炎 食管癌 食管溃疡 各种物理性和化学性的食管损伤 胃 十二指肠疾病 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 慢性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 胃手术后的病变等 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡 空肠克隆病 门静脉高压 门静脉高压可引起食管 胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 各种病因引起肝硬化 门静脉阻塞 门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症 胆道蛔虫症 术后胆总管引流管造成胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 其他 主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 血液病 白血病 ITP 血友病 DIC等 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期 血管性疾病 动脉粥样硬化 过敏性紫癜等 结缔组织病 节性多动脉炎 SLE等 应激性溃疡 败血症 休克等引起的应激状态 急性感染 流行性出血热 钩端螺旋体病等 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质 部位 出血量与速度 还取决于患者出血前的全身状态 主要表现 呕血和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血 呕血与黑便 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现 幽门以上出血常有黑便和呕血 幽门以下出血常为黑便 出血量少而速度慢可仅见黑便出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血 失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭 其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异 当出血量超过l000ml且速度快者 可引起头昏 心悸 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 脉压变小 血压波动 如果不及时治疗 进而出现皮肤湿冷 花斑 患者精神萎靡或烦躁 重者反应迟钝 意识模糊 发热 大量出血后 多数患者在24小时内出现发热 一般不超过38 5C 持续3 5天 原因可能为 循环血容量减少 急性周围循环衰竭 导致体温调节中枢功能障碍 失血性贫血其他如有无并发肺炎等 氮质血症 肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 引起血中尿素氮浓度增高 称为肠性氮质血症 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭 贫血 患者可出现面色苍白 伴头晕 心悸 程度取决于失血量 出血前有无贫血 出血后液体平衡状态因素 出血早期血象检查无变化 3 4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血 出血24小时内网织红细胞即见增高 出血停止后逐渐降至正常 如出血不止可持续升高 实验室及其他检查 实验室检查内镜检查X线钡剂检查其他方法 实验室检查 测定红细胞 白细胞和血小板计数 血红蛋白浓度 红细胞压积 肝功能 肾功能 大便隐血等 有助于估计失血量及有无活动性出血 判断治疗效果及协助病因诊断 内镜检查 出血后24 48小时内紧急内镜检查 可以直接观察出血部位获得病因诊断 同时对出血灶进行止血治疗 食道静脉曲张胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡胃溃疡 Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌 X线钡剂检查 对明确病因有价值 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行 其他 同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞线试验 下消化道出血 下消化道出血的最常见原因 大肠癌和大肠息肉肠道炎症性病变 其中肠伤寒 肠结核 溃疡性结肠炎 克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血不明原因出血 obscurebleeding 是指常规内镜检查 胃镜和结肠镜 不能确定出血来源的持续或反复消化道出血 多为小肠的肿瘤 Meckel憩室和血管病变 诊断思路 是消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 诊断 一 排除消化道以外的出血因素 1 排除来自呼吸道出血 大量咯血时 可吞咽入消化道 而引起呕血或黑便2 排除口鼻 咽喉部出血 注意病史询问和局部检查3 排除进食引起黑便 如动物血 炭粉 含铁剂的药物或含铋剂的药物 绿叶蔬菜等二 早期识别上消出血 及时进行直肠指诊 上消化道与下消化道出血鉴别 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病 多曾有下腹部疼痛肝 胆疾患病史包块及排便异常或有呕血史 病史或便血史 出血先兆上腹部闷胀 疼中 下腹不适或痛或绞痛 呕心下坠 欲排大便反胃出血方式呕血伴柏油样便便血 无呕血便血特点柏油样便 稠或暗红或鲜红 稀多不成形 大量成形 无血块 出血时可有血块 病史评估 病史详细询问呕血或 和 黑便的诱因 发生时间 次数 量及性状 以便估计出血量和速度 出血病因的评估出血量的评估大便隐血阳性提示出血量 5ml d 黑便 出血量50 70ml以上 胃内积血量达250 300ml时可致呕血 不超过400ml时 一般不引起全身症状 如超过1000ml 临床即出现急性周围循环衰竭的表现 身体评估 生命体征对心率 心律 脉搏 血压 呼吸 体温等的监测 必要时心电监护 精神和意识状态有无精神疲倦 乏力 烦躁不安 头晕甚至晕厥 皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何 肢体温暖还是湿冷 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 尿量多少等 实验室及其他检查要点 监测血象 尤其注意网织红细胞的变化 血清电解质的变化有无血尿素氮增高 定期检查大便隐血 以掌握病情动态 治疗原则 补充血容量抗休克止血治疗病因治疗 主要护理诊断 体液不足与消化道大出血有关 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险与误吸 窒息 创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关 组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关心输出量减少同上知识缺乏缺乏有关病因和防治的知识 恐惧与健康受到威胁有关 护理措施 休息和体位治疗护理心理护理密切观察病情变化饮食护理 休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息 平卧位 将下肢略抬高 以保证脑部供血 保持呼吸道通畅 呕血时头偏向一侧 避免误吸 必要时给予吸氧 治疗护理 建立静脉通道 立即配血 配合医生及时补充血容量及各种止血治疗 输液开始宜快 必要时测定中心静脉压避免因输液 输血过多 过快而引起急性肺水肿 对老年患者尤应注意 血管加压素可引起高血压 心律失常或心肌缺血 故滴注速度宜缓慢 对肝病患者忌用吗啡 巴比妥类药物 观察治疗效果及不良反应 准备好急救用品 药物 心理护理 患者及其亲属对疾病的认识程度 对诊断 预后的反应 对治疗的要求 有无紧张 恐惧或悲观 沮丧等心理反应 特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者 有无对治疗失去信心 不合作 密切观察病情变化 根据病情一般每30min至1h测量生命体征一次 准确记录出入量 应保持每小时尿量 30m1 定期复查血象 监测血尿素氮及血清电解质的变化 以了解出血是否停止 必要时进行心电监护 一 补充血容量 1 积极补充血容量立即配血 大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液 测量中心静脉压2 输液开始宜快 用生理盐水 林格液 右旋糖酐或其他血浆代用品 尽快补充血容量3 应尽早输血 以恢复血容量及有效循环 最好保持血红蛋白不低于90 100g l 补充血容量 4 肝硬化病人宜输鲜血 避免诱发肝性脑病5 补液量根据失血量决定6 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 二 紧急输血指征 1 改变体位出现晕厥 血压下降 15 20mmhg 心率上升 10次 分 2 收缩压 90mmhg3 HB 70g l或Hct 25 三 止血药物 一 常规止血药物 1 去甲肾上腺素 血管收缩剂 常以4 8mg加以生理盐水100ml 口服 胃镜或内镜下注入 2 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 促进凝血过程 口服 胃镜或内镜下注入3 止血敏 降低毛细血管通透性 增强血小板凝聚性和粘附性 使血管收缩4 止血芳酸 抗纤溶作用 有血栓形成倾向者慎用5 维生素K1 为肝胀合成凝血因子所必需的药物 止血药物 二 抑酸药1 H2受体拮抗剂西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁2 质子泵抑制剂奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 止血药物 三 降门脉压药1 血管收缩药 垂体后叶素 加压素2 血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定3 生长抑素 善宁 施它宁4 心得安 观察中出现下列情况提示出血未止 反复呕血 呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液输血而未改善 或好转后又恶化 血压波动 中心静脉压不稳定红细胞计数与压积 血红蛋白测定不断下降 网织红细胞计数持续增高 在补液足够 尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高 门脉高压的患者原有脾肿大 在出血后暂时缩小 如不见脾恢复肿大者 饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性大出血伴恶心 呕吐者应禁食 少量出血无呕吐者才可进温凉 清淡流食 出血停止后渐改为营养丰富 易消化 无刺激性半流质 软食 开始少量多餐 后改为正常饮食 食管胃底静脉曲张破裂出血的患者 止血后1 2天渐进高热量 高维生素流质 限钠和蛋白质摄入 避免粗糙 坚硬 刺激性食物 应细嚼慢咽 防止损伤曲张静脉而再次出血 安全 轻症患者可起身稍活动 可上厕所大小便 但应注意活动性出血 患者常在排便时或便后起立时晕厥 故应嘱患者 坐起 站起时动作缓慢 出