肺结核改后

肺结核 河北省中医院呼吸内科刘新发 讲授目的和要求 掌握肺结核的发生与发展过程 与变态反应和免疫的关系 诊断及鉴别诊断要点 抗痨药物的正确使用 掌握常用化疗方案 大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系 病菌检查方法及临床重要性 结核菌素试验 卡介苗接种 教学内容 概述流行病学病原学结核病在人群中的传播结核病发生与发展病理学临床表现肺结核诊断鉴别诊断结核病的化学治疗其他治疗肺结核与相关疾病结核病控制策略与措施 概述 肺结核是由结核杆菌引起的一种常见呼吸道慢性传染病 临床多见于青壮年 主要表现为低热 盗汗 乏力 食欲不振等结核中毒症状和呼吸道症状 早期发现 正规治疗可痊愈 目前本病有增多趋势 流行病学 一 全球疫情二 我国疫情 我国疫情 1 高感染率2 高肺结核患病率3 死亡人数多4 地区患病率差异大 结核分支枝菌病原学 1 肺结核的病原为结核分枝杆菌 自然界中结核杆菌有人型 牛型 非洲型和鼠型 人肺结核的致病菌90 以上为人型 结核分支枝菌生物学特性 多形性抗酸性生长缓慢抵抗力强菌体结构复杂 结核病在人群中的传播 传染源传播途径易感人群影响传染性的因素化学治疗对结核病传染性的影响 结核病发生与发展 一 原发感染二 结核病免疫和迟发型变态反应三 继发性结核 一 原发感染 首次吸入是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力 原发病灶原发综合征 肺结核病自然过程示意图 肺外结核V型 二 结核病免疫和迟发型变态反应 结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫迟发型 型变态反应 1 型是由特异性致敏效应T细胞介导的 此型反应局部炎症变化出现缓慢 接触抗原24 48h后才出现高峰反应 故称迟发型变态反应 2 机体初次接触抗原后 T细胞转化为致敏淋巴细胞 使机体处于过敏状态 当相同抗原再次进入时 致敏T细胞识别抗原 出现分化 增殖 并释放出许多淋巴因子 吸引 聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应 甚至引起组织坏死3 发病过程中没有抗体或补体的参与 3 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象 三 继发性结核 内源性复发 原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病 外源性重染 由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病 病理学 一 基本病理变化二 病理变化转归 基本病理变化 1 炎性渗出性病变2 增生性病变3 干酪样坏死 1 渗出性病变 病变区肺组织充血水肿 肺泡腔内有中性粒细胞 淋巴细胞和单核细胞浸润 纤维蛋白的渗出 并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞 抗酸染色可以发现结核杆菌 渗出性病变小至肺泡 腺泡 肺小叶 大至肺段 肺叶的结核性肺炎 2 增殖性病变 结核结节 结节中央 郎罕斯巨细胞 郎罕斯巨细胞 体积巨大 胞膜界限不清 胞质呈嗜酸性 核有几十个之多 位于胞质之边缘部 外围 类上皮细胞成层状排列和包绕周围 淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径 为0 1至数毫米 可相互融合 肺结核病 结核结节 组织细胞肿胀 脂肪变性 细胞核碎裂 溶解 坏死坏死组织呈黄色 似乳酪样的半固体或固体物质 故称干酪样坏死 3 干酪样坏死 病理变化转归 1 吸收2 纤维化3 钙化4 液化5 播撒 吸收消散 渗出或增殖灶可完全消散 不留瘢痕 或仅遗留少许纤维条索纤维化 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复 形成纤维化灶钙化 肺组织坏死 分解 产生酸类物质 干酪病灶失水 干燥 钙盐逐渐沉积 最终形成钙化灶 干酪样坏死病变出现液化 经支气管排出后 即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃 生长旺盛的结核杆菌 液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流 经右心 肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部 播散 临床表现 本病好发于青壮年 一般起病缓慢 各型肺结核的临床表现不尽相同 但有共同处 一 症状 1 呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 痰中带血丝或咯血 胸痛等2 全身症状 有午后低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲不振 二 体征 多寡不一 取决于病变性质和范围 无任何体征肺实变体征胸腔积液体征结核风湿症 肺结核的诊断 一 诊断方法二 肺结核的诊断程序三 肺结核分类标准和诊断要点四 肺结核的记录方式 一 诊断方法 1 病史和症状体征2 影像学诊断 普通胸片 特殊体位 断层 支气管造影 CT3 痰结核分支杆菌检查方法 痰涂 集菌 培养 接种 聚合酶链 4 纤维支气管镜检查5 结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物 PPD 方法 左前臂屈侧皮内注0 1ml 5IU 48 72h结果判断 硬结直径 4mm阴性 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20mm或水泡 硬结 坏死强阳性 二 肺结核的诊断程序 1 可疑症状患者的筛选2 是否结核3 有无活动性4 是否排菌 肺结核的诊断程序 可疑症状胸部X线检查痰检查 确定有无活动性分类 传染性 治疗 三 肺结核分类标准和诊断要点 1 结核病分类和诊断2 痰菌检查记录格式3 治疗状况记录 1 结核病分类和诊断 1 原发型肺结核 2 血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 4 结核性胸膜炎 5 其他肺外结核 6 菌阴肺结核 1 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结 气管旁 气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结 单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙 少有融合现象 密度较均匀 可见钙化增强扫描呈环形强化 原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影 淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 肺结核 影像表现 原发性肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 原发综合征 原发肺结核 胸内淋巴结结核 2 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 肺结核 影像表现 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 三均匀 亚急性或慢性 三不均匀 急性粟粒型肺结核 细小结节影 广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁 小叶间隔旁 叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变 双肺弥漫性粟粒样改变 呈毛玻璃样 均匀 随机分布的急性粟粒性肺结核 均匀 随机分布的急性粟粒性肺结核 血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 渗出性病变呈小斑片状 密度不均 边缘模糊不清 或为毛玻璃样渗出 周边有小的播散性结节 沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚 支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 增生性病变病变可为一个或几个 密度增高 清楚多数与肺内渗出性病变 空洞性病变同时存在 肺结核 影像表现 浸润型肺结核 属继发性 多发生于两肺尖及锁骨上下区 结核空洞性病变 28f y 咳嗽 午后低热 1 28f y 咳嗽 午后低热 2 空洞 树丫征 28f y 咳嗽 午后低热 3 诊为 活动性肺结核气道播散 浸润性肺结核 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影 可占据一个肺大叶 其内密度不均 有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围 一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶 呈小结节状或密度不均的斑片状影像 沿支气管血管束分布 特殊类型 结核球通常边缘光滑 或不太光滑 有小的棘状突起多数密度均匀 中心可见钙化周围可有或无卫星病灶 右上肺结核球 左上肺结核球钙化 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲 还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖 纤维化灶严重者可见主肺动脉 左右肺动脉明显扩张 4 结核性胸膜炎 结核性干性胸膜炎 无渗液 听诊可闻及胸膜摩擦音 影像 胸部可无异常表现 患侧膈肌运动受限 膈肋角变钝 结核性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 游离性少量胸腔积液 中等量至大量胸腔积液 局限性积液 肺底积液 胸壁包裹积液 叶间积液 并发支气管胸膜瘘时 出现液气胸及包裹性液气胸 晚期出现胸膜肥厚 粘连 钙化 结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm 胸膜面光滑 以肺底部明显 纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜 可合并明显胸膜粘连 右侧结核性胸膜炎 右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚 胸膜面光滑 右侧结核性胸膜炎 右侧胸腔中量积液并壁层胸膜环形增厚 厚度大于1cm 纵隔胸膜受累 胸膜活检证实 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎 右胸腔及心包中量积液伴心包脏 壁层不均匀增厚 右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大 主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结 结核性胸膜炎IV型 5 其他肺外结核 骨关节结核肾结核肠结核 6 菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准 以下具备 中3项或 中任何1项可确诊 典型肺结核症状和胸部x线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾病 PPD强阳性 血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性 肺外组织病理证实结核病变 支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分支杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 2 痰菌检查记录格式 痰菌检查 阳性 阴性 涂 涂 培 培 无痰 未查 3 治疗状况记录 初治 未开始治疗者 正在治疗但未满疗程者 不规则化疗未满一月者复治 初治失败者 规则化疗满疗程后痰菌又复阳者 不规则化疗超过一月者 慢性排菌者 四 肺结核的记录方式 结核病分类 病变部位 范围 痰菌情况 化疗史 如有后继加并发症 脓气胸 肺气肿 自发性气胸 支气管扩张 继发感染及肺源性心脏病 并存病 矽肺 糖尿病 手术 肺切除术后 胸廓成型术后 继发型肺结核 浸润性 右中 涂 初治 18岁青年男性患者 因乏力 盗汗半月就诊 门诊胸片提示右中肺结核 渗出性病变为主 入院后查痰 连续三次痰涂片未找到结核杆菌 既往无肺结核病史 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 肺结核诊断记录方式举例 血行播散型肺结核 急性栗粒型 双肺 涂 复治 肺不张 糖尿病 胸廓成形术后 35岁的中年女性患者 因拔牙后高热 咳嗽 咳痰一周入院 既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术 20年前有肺结核病史 规范治疗一个疗程至临床痊愈 有糖尿病史5年 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节 呈毛玻璃样改变 右中肺钙化灶并右中肺不张 入院后查痰 连续三次痰涂片均找到结核杆菌 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 鉴别诊断 肺炎 浸润型 干酪性肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球肺脓肿纵膈和肺门疾病 原发型肺结核其他疾病 右上肺肺炎 肺癌 肺结核 肺癌 右上肺肺脓肿 支气管扩张 结核病的化学治疗 一 化学治疗原则二 化学治疗的主要作用三 化学治疗的生物学机制四 常用抗结核病药物五 统一标准化学治疗方案六 耐药肺结核 一 化学治疗原则 早期规律全程适量联合 二 化学治疗的主要作用 1 杀菌作用2 防止耐药菌产生3 灭菌 三 化学治疗的生物学机制 1 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分支杆菌群的作用 2 耐药性3 间歇化学治疗4 顿服 A不断繁殖 B细胞内菌 酸性抑制 C偶然繁殖 D休眠菌 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核菌生长速度 慢快 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 耐药性 是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低 概念 固体培养基中 INH1 g ml SM10 g ml RFP50 g ml 仍能生长的结核菌称该药耐药菌天然耐药继发耐药 四 常用抗结核病药物 a 异烟肼 isoniazidH b 利福平 rifampinR c 链霉素 streptomycinS d 吡嗪酰胺 pyrazinamideZ e 乙胺丁醇 ethambutolE 表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0 75 1 0 E EMB 乙胺丁醇 胃肠不适 肝功能损害 高尿酸血症 关节痛 吡嗪酸抑菌 1 5 2 0 Z PZA 吡嗪酰胺 听力障碍 眩晕 肾功能损害 蛋白合成 0 75 1 0 S SM 链霉素 肝功能损害 过敏反应 mRNA合成 0 45 0 6 R RFP 利福平 周围神经炎 偶有肝功能损害 DNA合成 0 3 H INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量 g 缩写 药名 注 体重 50kg用0 45 50kg用0 6 S和Z用量亦按体重调节 老年人每次0 75g 前2月25mg kg 其后减至15mg kg 初治涂阳方案 每日用药方案 2HRZE 4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3E3 4H3R3复治涂阳方案 每日用药方案 2HRZSE 4 6HRE 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案 2HRZ 4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3 4H3R3 五 统一标准化学治疗方案 六 耐药肺结核 耐多药结核病 至少耐异烟肼和利福平超级耐多药结核病 还耐二线抗结核药 其他治疗 一 对症治疗二 糖皮质激素三 肺