呼吸科危重病人的护理常规及处理流程

九病区业务学习 题目 呼吸科危重病人的护理常规及处理流程时间 2017 2 22地点 九病区护士办公室主讲人 程亚男 于辉参加人员 翁文娟 刘雯静 鲍君志 于辉 华伟瑾 朱青青 龚琦 杨莺 王敏 贾晓盟 慢性阻塞性肺疾病护理常规 概述 COPD是一种可以预防可以治疗的疾病 以不完全可逆的气流受限为特点 这种气流受限呈进行性加重 且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关 慢性阻塞性肺疾病护理常规 护理评估 临床表现 症状 呼吸困难早期仅在劳动的时候出现 以后逐渐加重 咳嗽咳痰 呼吸衰竭出现发绀 头痛 嗜睡 意识障碍等表现 体征 1 早期仅有慢支炎体征 典型肺气肿患者的胸廓呈桶状 呼吸运动减弱 两侧语颤减低 叩诊过清音 肺下界及肝浊音界缩小 肺底移动度减少 两肺肺泡呼吸音减弱 呼气延长 有干 湿啰音 患者呼吸费力 两肩高耸 辅助呼吸肌参与呼吸 2 评估咳嗽 咳痰情况 观察咳嗽 咳痰的程度 持续时间 痰的性质 量 颜色 但有呼吸衰竭者要禁用镇咳药 以防发生呼吸抑制 加重呼吸衰竭 3 评估呼吸情况 包括呼吸频率 节律 深度和用力情况 4 评估紫绀情况 慢性阻塞性肺疾病护理常规 护理评估 并发症 自发性气胸 肺部感染 其他 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭等 辅助检查 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标 对COPD诊断 严重程度评价 疾病进展 预后及治疗反应等有重要意义 影像学检查反复发作者可见两肺纹理增粗 紊乱等非特异性改变 以及肺气肿改变 血气分析对确定发生低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值 慢性阻塞性肺疾病护理常规 护理诊断 低效型呼吸形态与气管 支气管阻塞及体质虚弱有关 呼吸道清理无效与痰液粘稠 咳嗽无力有关 体液不足与液体摄入量减少有关 营养失调摄入量低于机体需要量 与疲乏 呼吸困难及食欲不振或腹胀有关 有感染的危险与无力排痰和免疫力低下有关 知识缺乏 与对病情方案了解不足有关 慢性阻塞性肺疾病护理常规 护理目标 维持呼吸道通畅 维持水电解质平衡 预防及控制感染 维持足够营养 减轻焦虑 慢性阻塞性肺疾病护理常规 护理措施 一般护理常规 环境 病室及居住环境应阳光充足 空气新鲜 室内通风良好 温度保持在18 22 相对湿度保持在55 60 病室内空气消毒每日一次 饮食 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化的低盐饮食 忌辛辣刺激性 产气性食物 鼓励患者多饮水 每日饮水量在1500ml以上 休息 急性发作期伴有喘息时 应卧床休息 取坐位 如无禁忌 或半卧位 恢复期患者 指导和协助患者进行咳嗽训练 心理护理由于病程长 反复发作 患者易长生焦虑 烦躁不安情绪 护士应主动与患者沟通 耐心倾听 及时了解患者的心理变化 共同制定和实施护理计划 增强长期治疗的信心 逐步提高自我管理的能力 呼吸窘迫发生时 陪伴并安慰患者 做好心理护理 同时做好家人及亲友工作 指导他们及时给予患者精神安慰 并介绍同类疾病治疗成功的病例 以取得配合 慢性阻塞性肺疾病护理常规 护理措施 专科护理常规 保持呼吸道通畅发作期的患者呼吸道分泌物增多 痰液黏稠不易咳出 严重时可因痰液阻塞而引起窒息 及时协助患者清除呼吸道分泌物 有效实施胸部物理疗法 包括深呼吸和有效咳嗽 胸部叩击 手掌叩击和排痰机应用 体位引流 雾化吸入疗法等 观察和记录痰液的颜色 性质和量 并保持室内空气的流通 家属禁止吸烟 氧疗 I型呼吸衰竭患者根据病情需要给予氧气吸入 依据缺氧程度调节氧流量 但应避免长时间高浓度吸氧 以防氧中毒 II型呼吸衰竭患者给予持续低流量吸氧1 2L min 以免抑制呼吸 在氧疗过程中 了解氧疗的效果 及时记录 保持吸氧管通畅 鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜 及时更换湿化瓶和鼻导管 呼吸功能锻炼 患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼 腹式呼吸 缩唇呼吸法 用药护理 遵医嘱应用抗炎 止咳 祛痰 平喘等药物 观察疗效和不良反应 哮喘病人护理常规 概述 支气管哮喘简称哮喘 是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引发反复发作性的喘气 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或治疗缓解 哮喘病人护理常规 护理评估 症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或是发作性胸闷和咳嗽 重者被迫采取坐位或是端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 甚至出现发绀等 哮喘症状可在数分钟内发作 经数小时至数天 用支气管舒张药或自行缓解 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的体征之一 有时候咳嗽可为唯一的症状 咳嗽变异性哮喘 有些青少年 其哮喘症状表现为运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸困难 运动性哮喘 体征 发作时胸部呈过度充气状态 有广泛哮鸣音 呼气音延长 但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作 哮鸣音可不出现 后者为寂静胸 严重哮喘病人可出现心率增快 奇脉 胸腹反常运动和发绀 辅助检查 血常规检查发作时血嗜酸性粒细胞升高 合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高 痰液检测涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 呼吸功能检测 胸部X线检 血气分析 过敏原检查 哮喘病人护理常规 护理诊断 气体交换受损与病人的气道炎症 通气功能障碍有关 睡眠型态紊乱与病人呼吸困难 不能采取适当的卧姿有关 自理缺陷与病人活动后喘逼加重有关 有发生体液不足的危险与病人过度呼吸 体内水分消耗增加有关 语言沟通障碍与人呼吸急促 不能正常用语言表达有关 焦虑与病人患病时间长 反复发作 不能根治有关 知识缺乏与病人缺乏使用雾化吸入剂的相关知识 潜在并发症呼吸衰竭 哮喘病人护理常规 护理目标 呼吸困难缓解 能进行有效的咳嗽 痰液易咳出 及家属能掌握哮喘防治的相关知识 能正确使用吸入装置 哮喘病人护理常规 护理措施 一般护理常规 呼吸内科常规护理 室避免放置花草 皮毛等 减少对病人不良刺激 呼叫仪放在病人随手可及的地方 方便病人随时有需要随时呼叫医生 护士 饮食宜营养丰富的流质或半流质 如面条 稀饭等 多饮水 避免冷 硬 油炸食物 禁止进食已知过敏或可能引起过敏的食物 如 虾 蟹 鱼 生姜 木耳等 哮喘病人护理常规 护理措施 专科护理常规 病人床头应备有解痉的气雾剂 以备哮喘发作时先行使用 气雾剂正确吸入方法 充分摇动气雾剂 病人头向后仰 用力深呼气 同时将气雾剂喷嘴在两齿间轻轻咬住并用双唇含住 并调整气雾瓶角度以使气雾剂能从上颚和舌间顺利吸入 在开始缓慢吸气后 立即按住气雾剂 整个吸气过程要缓慢而深 气10秒左右 以利于药物沉积于气道 吸入后漱口并吐出漱口水 以避免局部药物存留口腔引起念珠菌病感染等并发症 两次吸入的间隔时间要大于1分钟 经常巡视病人 注意观察病人的病情 重视病人的主诉 发现有哮喘发作的前驱症状时 应立即报告医生 并配合做好抢救的准备 哮喘病人护理常规 护理措施 气急喘促不能平卧者宜取半卧位或坐位 如呼吸困难 紫绀等缺氧现象者给予吸氧 哮喘发作时暂勿服药 一般宜在间歇期服 有利于控制或减轻症状 哮喘的发作常有诱发因素 应仔细询问病史以找出过敏的原因 通过避免接触过敏源 治疗或脱敏等方法以祛除诱因 减少哮喘的发作 哮喘病程长和反复发作者 常使病人思虑太多和精神紧张 故应加强精神理 及时解决病人的疑虑 并鼓励病人树立治疗信心 哮喘持续状态时 护士应守护床边 给予精神支持及心理疏导 避免精神紧张 躁动加重病情或引起坠床及其它意外发生 用小桌横跨于病人的腿部 让病人伏于桌上 有一个较舒适的坐卧位 以减少疲劳 加强观察病情 重视巡视和病人的主诉 发现哮喘发作的前驱症状时 应立即报告医生 并配合做好抢救的准备 沉默肺 是最严重的哮喘体征 主要是双肺的小支气管痉挛 没有气体的交换 导致严重的缺氧 甚至死亡的发生 哮喘病人护理常规 健康教育 指导患者寻找过敏源 尽量避免接触可能的过敏源 劳逸结合 避免精神紧张和剧烈运动 坚持散步 慢跑 气功等锻炼 提高抗寒能力和机体免疫力 指导患者及家属自我监测病情并记录哮喘日记 定期复诊 病情变化及时就诊 呼吸衰竭护理常规 概述 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和 或 换气功能严重障碍 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征 呼吸衰竭护理常规 临床表现 症状 呼吸困难 较早表现为呼吸频率增快 病情加重时出现呼吸困难 辅助呼吸肌活动加强 如三凹征 发绀 精神神经症状 急性缺氧可出现精神错乱 躁狂 昏迷 抽搐等症状 循环系统表现 多数患者有心动过速 严重低氧血症 酸中毒可引起心肌损害 血压下降 心律失常及心脏骤停等 消化和泌尿系统表现 上消化道出血尿蛋白 红细胞 和管型尿等 呼吸衰竭护理常规 辅助检查 动脉血气分析 肺功能检查 胸部影像学检查 X线胸片 CT等 呼吸衰竭护理常规 护理评估 评估患者既往基础疾病的情况 有无慢性支气管炎 支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 慢性阻塞性肺心病等病史 评估患者的神志 血压 呼吸 脉搏 体温 皮肤颜色 尿量和大便颜色等 有无休克 肺性脑病 消化道出血等 评估各类药物作用和副作用 尤其是呼吸兴奋剂 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果 监测动脉血气分析和各项化验指数变化 评估患者的心理状态及社会支持情况 呼吸衰竭护理常规 护理诊断 低效型呼吸型态与肺的顺应性降低 呼吸肌疲劳 呼吸道阻力增加等有关 清理呼吸道无效与呼吸道感染 分泌物增多或粘稠 呼吸肌疲劳 无效咳嗽或咳嗽无力有关 自理能力缺陷与长期患病 反复急性发作致身体虚弱有关 营养失调 低于机体需要量与摄入不足 呼吸功增加和呼吸道感染致能量消耗增多有关 潜在并发症肺性脑病 消化道出血 心力衰竭 休克等 呼吸衰竭护理常规 护理目标 患者缺氧症状及呼吸功能得到改善 保持患者呼吸道通畅 促进有效排痰 患者自理能力得到改善或提高 患者营养状况得到改善或维持 潜在并发症能够得到及时的预防治疗与处理 呼吸衰竭护理常规 护理措施 一般护理 对于急性呼吸衰竭病人 多为病情变化快且危重 最好安排单间给予加强护理 备好各种抢救器材 药品 如吸引器 呼吸肌 气管插管 喉镜 气管切开包 呼吸兴奋剂 强心利尿扩血管药物等 随时准备急救 保持室内空气新鲜 湿度与温度适宜 房间定期消毒 护理人员吸痰或处置后洗手 防止医源性感染 重视基础护理 做好口腔 皮肤护理 防止口腔继发感染和褥疮发生 做好安全护理 躁动病人加床挡 系约束带 禁用或用镇静剂 以防呼吸抑制 呼吸衰竭护理常规 护理措施 专科护理 保持呼吸道通畅 痰液稀释 应鼓励病人适量饮水 给予雾化吸入 合理计算24小时静脉液体的摄入量 保持出入量平衡 补充体内水分 同时可给予口服或静脉化痰药 以促进痰液稀释 刺激咳嗽 鼓励病人将痰液咳出 辅助排痰 目的是解除痰液阻塞呼吸道 改善肺通气功能 方法如下 A 胸部