护理查房——乳腺癌

乳腺癌的护理查房田泞铭2017 2 14 概念 女性乳腺是由皮肤 纤维组织 乳腺腺体和脂肪组成的 乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤 乳腺癌中99 发生在女性 男性仅1 病因 乳腺癌的病因尚未完全清楚 研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性 具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌 据中国肿瘤登记年报显示 女性乳腺癌年龄别发病率25岁后逐渐上升 50 54岁组达到高峰 乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素 近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素 乳腺癌的危险因素还有月经初潮早 55岁 未婚 未育 晚育 未哺乳 患乳腺良性疾病未及时诊治 胸部接受过高剂量放射线的照射 长期服用外源性雌激素 绝经后肥胖 长期过量饮酒 以及携带与乳腺癌相关的突变基因 临床表现1 乳腺肿块80 的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊 患者常无意中发现乳腺肿块 多为单发 质硬 边缘不规则 表面欠光滑 大多数乳腺癌为无痛性肿块 仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛 2 乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液 浆液 乳汁 脓液 或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者 称为乳头溢液 引起乳头溢液的原因很多 常见的疾病有导管内乳头状瘤 乳腺增生 乳腺导管扩张症和乳腺癌 单侧单孔的血性溢液应进一步检查 若伴有乳腺肿块更应重视 3 皮肤改变最常见的是 酒窝征 即乳腺皮肤出现一个小凹陷 像小酒窝一样 若癌细胞阻塞了淋巴管 则会出现 橘皮样改变 即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷 就像橘子皮一样 乳腺癌晚期 癌细胞沿淋巴管 腺管或纤维组织浸润到皮内并生长 在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节 即所谓 皮肤卫星结节 4 乳头 乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部 可引起乳头回缩 肿瘤距乳头较远 乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时 也可引起乳头回缩或抬高 乳头湿疹样癌 表现为乳头皮肤瘙痒 糜烂 破溃 结痂 脱屑 伴灼痛 以致乳头回缩 5 腋窝淋巴结肿大医院收治的乳腺癌患者1 3以上有腋窝淋巴结转移 初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大 肿大的淋巴结质硬 散在 可推动 随着病情发展 淋巴结逐渐融合 并与皮肤和周围组织粘连 固定 晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结 橘皮样变 皮肤酒窝征 转移途径1 直接浸润2 淋巴转移 1 癌细胞经胸大肌外侧淋巴管 同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管 锁骨上淋巴结 胸导管 左 或右淋巴管导管 静脉 远处转移 2 癌细胞向内侧淋巴管 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉 远处转移 3 血液转移 辅助检查 一 影响学检查1 X线 乳房钼靶X线摄片 普查方法 发现早期乳房癌2 B超3 近红外线扫描4 热图像 二 细胞学和活体组织病理检查 三 乳腺导管内镜检查 治疗医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况 酌情采用手术 放疗 化疗 内分泌治疗 生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段1 外科手术在乳腺癌的诊断 分期和综合治疗中发挥着重要作用 2 放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长 繁殖 达到控制和消灭癌细胞的作用 手术 放疗均属于局部治疗 3 化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂 破坏癌细胞的治疗方法 简称化疗 4 内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能 减少内分泌激素的分泌量 从而达到治疗乳腺癌的目的 5 分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一 与化疗药物相比 是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药 6 中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则 恢复和增强机体内部的抗病能力 从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的 治疗原则手术治疗为主 辅以化疗 放疗 内分泌 生物等综合治疗措施 手术治疗最根本的治疗方法 1 乳房癌改良根治术 适用于 期乳腺癌病人 1 改良1式 保留胸大肌及胸小肌的根治术 2 改良2式 保留胸大肌切除胸小肌的根治术 2 保留乳房的乳腺癌切除术 适用于乳房单个肿瘤直径 3cm 距离乳头3cm以上 腋窝淋巴结无转移 钼靶摄片示局限钙化灶 年龄 35岁 3 乳腺癌根治术 4 单纯乳房切除术 5 保留乳房的乳房癌切除术 病例介绍患者 周银平 女 55岁 因 发现左侧乳腺包块1天 入院 昨日沐浴时无意中发现左侧乳腺包块 约 鸡蛋 大小 无红肿疼痛 无未寒发热不适 外院未做特殊处理及治疗 今来我科求治 门诊以 左侧乳腺包块 收住 起病以来 精神饮食欠佳 既往 否认特殊病史 体查 T36 4 P90次 分R20次 分BP130 70mmHg 专科情况 双侧乳腺发育正常 左侧乳腺外上象限扪及一6 2cm 1 8cm大小肿块 质韧 活动度可 压痛 初步诊断 左侧乳腺肿块性质待查 纤维腺瘤 恶性 2月9日请代主任查房颈部 含甲状腺 平扫 颈部低密度包块 甲状舌骨囊肿 乳腺彩超 左侧乳腺混合性病灶 乳Ca可能 代加宁主任医师查房后示 一 诊断 1左侧乳腺肿块性质待查 纤维腺瘤 恶性肿瘤 二 处理 完善相关辅助检查 择期手术 2月10日细胞学穿刺提示 可见较多恶性瘤细胞 备明日在全麻下手术治疗 2月11日8时25分在全麻下行左乳腺癌根治术 15时40分返回病房 敷料干燥 腋窝负压引流瓶血性引流物流出 尿管正常 术后行抗感染 止血等处理 2月12日今早请代加宁主任医师查看病人 患者一般情况可 无腹胀 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 精神食纳可 胸部加压敷料干燥 未见明显渗液 负压引流管鲜红色积液约300ml 左上肢末梢血循可 上肢未见明显肿胀 2月13日术后第二天 患者诉胸部手术切口疼痛 腋窝负压引流瓶约100ml暗红色积液 左上肢末梢血运可 未见明显肢体坏死 今日拔除尿管 2月14日术后第三天 患者诉胸部手术切口疼痛稍有好转 负压引流瓶约50ml暗红色积液 8月8日至今患者负压引流瓶暗红色积液少许 护理措施1 高营养 高纤维及高维生素饮食 为术后伤口愈合提供有利条件 2 向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性 解除其思想顾虑 使其相信一侧乳房切除将不饮食 鼓励进食高蛋白 高能量 富含维生素和膳食纤维的食物 为术后创面愈合创造影响正常的家庭生活 工作和社交 告知病人今后行乳房重建的可能 鼓励其树立战胜疾病的信心 以良好的心态面对疾病和治疗 3 早睡早起 预防感冒 术前一天沐浴 4 术后小时后可取半卧位 以利于引流和呼吸5 6小时后无恶心 呕吐等麻醉反应 可正常饮食 保证足够的热量和维生素 以利康复 6 伤口护理 观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录 手术部位应用胸带加压包扎 使皮瓣紧贴创面 松紧度适宜 观察患侧上肢远端血液循环 包括皮肤颜色 温度 动脉搏动 肢体有无肿胀 7 妥善固定引流管 卧床时固定于床旁 起床时固定于衣服上 保证有效负压吸引 观察引流量 颜色 性状并记录 待无积液后 创面与皮肤紧贴即可协助医生拔管 引流过程中若有局部积液 皮瓣不能紧贴胸壁且有搏动感 应报告医生 及时处理 8 并发症的护理 1 患侧上肢肿胀 可发生于术后2月 持续15 20年 大量清扫淋巴组织和结扎腋静脉分支 导致患肢静脉和淋巴回流不畅而水肿 应嘱抬高患肢 自下而上 按摩 向心性按摩 每次30分钟 患侧上肢或进行握拳 屈 伸肘运动 以促进淋巴回流 患肢不能负重 避免穿过紧衣服 戴过紧手饰 防止患肢循环不畅 弹力绷带保护 避免受伤 禁忌患侧上肢测血压 抽血 静脉或皮下注射 平卧时用垫枕垫高上肢 下床活动时用吊带托扶 需他人扶持时只能扶健侧 以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合 2 皮下积液 引流管位置不当 抽吸不及时 创面过大 患者过早进行患肢外展活动引起 予于皮下抽液或重新放置引流管 胸带加压包扎 3 皮瓣坏死 皮瓣过紧 牵拉后血运不好 保持伤口清洁 干燥 及时换药 进行植皮 4 气胸 乳腺癌扩大根治术有损失胸膜可能 术后应加强观察 及早发现予于处理 5 注意观察患肢温度 颜色 感觉 发现手臂胀满 上臂皮肤麻木 疼痛 解释发生的原因 9 功能锻炼 术后24小时内 限制活动范围 可活动手指及腕部 如伸指 数手指 握拳 24小时后练习坐位屈肘 前臂屈伸运动 术后3 5天练习患肢手摸对侧肩及同侧耳朵 术后5 7天患侧上肢伸直 抬高和内收 术后7天内 瞩患者禁止肩关节外展活动 避免过度牵拉伤口 以免造成皮下积液 术后10天练习肩关节爬墙活动 让患者的手顺着墙往上爬 10 心理护理 诱导正确观念 面对现状 提供改善自我形象的措施及方法 注重病人隐私 在护理等操作时避免过度暴露手术部位 必要时屏风遮挡 健康教育1 活动术后近期避免用患肢搬动 提取重物 循序渐进活动术侧肢体 2 避孕术后5年内应避免妊娠 3 放疗或化疗定时进行放化疗 放疗期间注意保护皮肤 出现放射性皮炎时及时就诊 化疗期间定期复查肝功能 血常规 一旦出现骨髓抑制现象 血白细胞 4 0 109 L 应暂停放化疗 4 义乳或假体提供病人改变自我形象的方法 出院时佩戴无重量的义乳 有重量的待治愈后佩戴 不穿过紧的衣服 5 自查术后病人每月自查1次 健侧乳房每年X摄片检查1次 以便早期发现复查征象 有家族史病人的姐妹和女儿属于乳腺癌的高危人群 应自乳房发育后每月查乳房1次 并定期到医院体检 自查的方法 站在镜前 双臂垂于两侧 观察自己乳房是否对称 乳头有无内陷及皮肤颜色 于不同体位 仰卧床上 被查侧的手臂分别放于身侧及枕于头后 将手指平放于乳房 从外向乳头逐渐检查有无肿块 再检查两侧腋窝有无肿大淋巴结 最后用拇指及示指轻轻挤压乳头查有无溢液 疑有异常及时就医 检查最合适的时间一般在月经来潮的第十天左右是检查乳房的最佳就诊时间 此时雌激素对乳腺的影响最小 乳腺处于相对静止状态 乳腺的病变或异常容易被发现 绝经后的老年妇女 由于体内雌激素减少 受内分泌激素的影响也小 因而可随意选择就诊时间 但应提醒的是 乳腺癌高发年龄阶段是在45至55岁 如果在乳房自我检查或普查中发现了乳房病变应及早就诊 并遵医嘱复诊 因此 尽早就诊应成为一个重要的原则 而选择最佳就诊时间是提高诊断正确率的重要手段 预防措施1 建立良好的生活方式 调整好生活节奏 保持心情舒畅 2 坚持体育锻炼 积极参加社交活动 避免和减少精神 心理紧张因素 保持心态平和 3 养成良好的饮食习惯 婴幼儿时期注意营养均衡 提倡母乳喂养 儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低