急诊经常面临的医疗风险及其防范

急诊科医师经常面临的医疗风险及其防范原则 急诊科工作的特点 急 病情急 家属急 病人急 乱 就医环境 杂 病情复杂 多 多学科 缠 难缠 一 易发生医疗纠纷的病例 多发伤的病人 急诊最多见的漏诊就是多发伤的病人 由于患者昏迷或者受伤后紧张 多不能完整主诉 医生往往把重点放在危机生命的处理上 造成检查不全面 出现漏诊 病例 多发伤病人 头部外伤严重 CT示蛛网膜下腔出血 颈椎骨折 收住院神经科 入院后进一步检查 腹膜后血肿 有慢性病史的病人 有糖尿病病史的病人出现的昏迷及胃肠道症状 要做好与慢性病的并发症的鉴别 不能头痛医头 脚痛医脚 冠心病的病人出现的牙痛 背痛都要引起重视 病例 一糖尿病病人以消化系统症状来院就诊 诊断急性胃肠炎 输液后离开 次日昏迷来院 诊断 糖尿病酮症酸昏迷 过分相信辅助检查 辅助检查仅供参考 症状体征及辅助检查相结合做出诊断 病例 老年外伤病人 诉右髋部痛疼 X报告右股骨颈骨折 准备收住院前查CT 未见骨折 重新阅片 未见骨折 本院护士车祸伤 X未见骨折 漏诊前臂桡骨骨折 醉酒病人 1 醉酒后病人常不能正确表述主诉 醉酒后的昏迷往往与神经系统病变容易混淆 例如 饮酒后合并脑出血 2 饮酒和情绪激动后诱发心梗 急性胰腺炎 醉酒病人 3 醉酒病人往往合并意外的损伤 例如 酒醉后摔倒导致颅脑外伤最为常见 此外 醉酒后导致的肝脾损伤也较多见 醉酒病人 4 醉酒病人异常的兴奋 可以掩盖一些部位的损伤 例如软组织挫裂伤 肋骨骨折等 容易造成漏诊漏治 例如遗漏伤口缝合 遗留异物在体内等等 病人一旦清醒必定引发投诉 因此 醉酒病人必须作全面的体格检查 5 酒后出现恶心 呕吐 加上病人有呼吸抑制 极易发生窒息 故在输液时一定要密切观察 并请家属陪护 案例 男性病人 醉酒后意识不清 在我院留观室留观 夜间病人出现呕吐 未及时发现 后窒息死亡 男性病人 酒精中毒 后医生仔细查体发现后背部刀捅伤 案例 2011年12月 一名军队团职干部饮酒后呕吐 胸闷 送我院急诊室后数分钟心跳 呼吸骤停 抢救先效死亡 考虑急性大面积心肌梗死 妊娠和哺乳期病人 1 这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊 我们在处理病人时常常忽视这些问题 常规作X线检查 结果受到病人的投诉 处理这类投诉常常比较棘手 2 一些药物对哺乳期病人应用是有严格的规定 要特别留意 3 腹痛病人一定要注意了解月经史和性生活史 特别注意的是大学生和已婚的病人 案例 病人女性 已婚 因 腹痛 腹泻 四肢乏力1天 来急诊就诊 考虑急性胃肠炎 给予抗感染 解痉 补液等处理 第二天输液后被发现面色苍白 腹部查体有腹肌紧张 相关检查后确诊宫外孕破裂出血 术中发现出血量达近2000ml 儿童及青少年病人 某些药物可以影响儿童生长发育 奎诺酮类药物影响肾脏和听神经的药物 氨基甙类药物 急性咽周炎 1 急性扁桃体炎病人2 急性会厌炎病人3 急性喉炎病人4 血管神经性水肿这类病人病情发展迅速 极易引起呼吸道梗阻 案例 一位教授级总经理因为咽部发炎在医院的输液室输液 突然发生呼吸困难 值班医师看过后让他吸氧 症状未得到改善 并且发生青紫 严重缺氧 转到急诊抢救室 请麻醉科第一次插管未成功 又请另一位麻醉师 反复多次才插管成功 但是已经拖延了20多分钟 最后病人脑死亡 治疗一周后死去 如果一位有经验的医师在场 当插管未成功 立刻气管切开或者气管穿刺 这个病人就可能活下来 一位男性病人在我院五官科就诊 诊断急性咽喉炎 后在急诊输液 输液过程中患者出现呼吸困难 插管困难 后孙主任及时赶到行气管切开 病人获救 急性一氧化碳中毒问题 急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好转 症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象 对后期的并发症认识不足 如果不坚持作高压氧治疗 容易并发迟发性脑病 该病一旦发生 难以治愈 有很多教训可以借鉴 冠心病病人 冠心病病人急诊时可以出现不同的症状 心前区疼痛虽然是最常见的症状 但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见 有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症状 有部分病人以昏厥作为首发症状 容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变 因此 对于老年病人常规作心电图检查作为必备的手段 脑血管意外病人 脑出血病人大都伴有神经系统体征 但出血量不大 或出血未压迫内囊 丘脑部位 可能病人无明显的体征 注意不要漏诊 严重脑出血病人处于昏迷症状 病人呛咳反射下降 加上颅内压增大容易呕吐 出血压迫脑干影响呼吸中枢 病人极易发生呼吸停止或窒息 此类病人行CT检查时一定要严密监护或气管插管后再行检查 案例 近期两例病人 无神经系统体征 在CT检查中发现脑出血 老年外伤病人 老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂 长骨及椎骨骨折 一定要仔细查体 并全面检查 案例 一老年女性 被电动车扶手撞击后摔倒1小时 就诊 查体未发现胸腹部阳性体征 摄片提示股骨骨折 收住院 4小时后病人出现头晕 低血压 诊断脾破裂出血 癔症和精神病病人 1 癔症病人主诉较多 不要轻易拒绝给他们作相应的检查 否则很可能漏诊漏治 2 精神病病人的主诉要慎重考虑 比如 服药自杀的精神病病人常常否认自己服药事实 此外 这些病人在医院期间要严密看护 防止自残或者伤害医护人员 急诊插胃管和洗胃问题 1 胃肠道疾病常常需要插胃管 急性中毒的病人需要插胃管洗胃 对于一般的病人 这些操作危险性较小 但是对于危重病人如严重的心血管疾病 插管的操作可能导致迷走神经异常刺激 引起心跳骤停 2 肝硬化和食道静脉曲张的病人 插管的操作可能引起静脉曲张破裂出血 严重者可能导致死亡 遇到以上高危病人时 谈话和签字就显得尤为重要 CT检查的重要性和时间段的把握 各种外伤病人只要诉头痛 都坚持给予CT检查 车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作CT检查 尤其是车祸外伤准备私了的病人 坚持作检查 不做必须签字 留观的病人次日再作一次检查 留观时间较长的病人出院前再作一次检查 以防漏诊 肋骨骨折最好做胸腹部CT 危重病人做检查及转运 危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪同 使用移动脉氧仪 必要时要求家属签署 危重患者检查风险告知及知情同意书 危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体征 二 防范原则 1 严格按规范书写病历 一定要详细了解 记录病人的既往史 如有无高血压 冠心病 糖尿病史 有无肝肾功能异常及药物过敏史 女性病人要记录月经史 对抢救室的危重病人病情变化及处置应随时记录 2 对每一位病人严格查体 并记录 对一般患者也必须进行意识 心 肺等项检查 3 正确对病人病情作出评估 对于精神差 主诉较重的患者进行生命体征监护 4 抢救病人时 一律将患者家属及陪护拒之门外 医护之间应配合默契 不要相互指责 埋怨 认为对方有不妥之处应事后商榷 不拆台 善补台 对其他医师处理欠完美或有缺陷的不埋怨 不发牢骚 应立即纠正 补充不足 事后可向上级医师或科主任汇报 5 严格履行告知制度及签字制度 对病危 病重 输血 气管插管 穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证 多花一些时间对危重病患者病情 各种操作及手术风险告知 可以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷 6 严格交接班制度 对危重病人的病情危重程度 检查 治疗 下一步措施及其他重要情况 一律要向接班医生交待清楚 需要紧急处理的 一般仍由接诊医生处理完毕后下班 7 处理急诊病人时不能等同于普通病人 医生时刻有 医疗差错 医患纠纷 的意识 每一位病人可能是我们 潜在的投诉者 防范措施 1 充分理解病人及家属心情 要体现出急诊的诊治特点 危重病人入急诊后积极抢救 病情较轻病人也要及时给予相应处理 2 及时 准确的完成病历书写 会诊必须有记录 3 仔细查体 扩散思维 避免漏诊 4 注意与患者交流时的语气 语调 质量安全和患者满意度管理方法 1 完善提高人员的技能 2 提供有效实用的工具 3 建立便捷实用的制度 4 实施有力的执行督导 影响医患者关系的因素 患者的期望值 医疗结果 价格