结直肠癌肝转移MDT临床实践共识

结直肠癌肝转移MDT临床实践共识 结直肠癌发病率呈上升趋势 世界卫生组织 WHO 统计 2012年全球结直肠癌新发136万居男性恶性肿瘤第3位居女性恶性肿瘤第2位同年死亡病例69 4万 占所有恶性肿瘤死亡的8 5 结直肠癌肝转移分类 同时性肝转移初次确诊时发现有肝转移 占20 25 异时性肝转移原发灶根治性切除后出现的肝转移 占30 所有结直肠癌患者在疾病过程中最终发生肝转移 50 结直肠癌 多对1 医疗模式 多学科综合治疗团队 MDT 医疗模式即由来自普外科 肿瘤内科 放疗科 放射科 病理科 内镜中心等科室专家组成工作组 针对疾病 通过定期会议形式 提出适合患者的最佳治疗方案 继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案 MDT组织架构 召集人 从事结直肠癌诊治的医生各科相对固定的专家 包括普外科 肿瘤内科 放疗科 放射科 病理科 内镜中心等科室专家记录员 记录打印最终讨论意见秘书 协调员 结直肠癌专科医师担任医疗机构 提供所需要的相关设施 MDT场地及设施 MDT操作流程 预约准备病情汇报影像分析专家讨论决定方案患者及家属会谈讨论记录方案实施随访跟踪 结肠及上段直肠癌MDT流程 下段直肠癌MDT流程 影像学评估 直肠原发灶首选 盆腔MRI平扫 增强备选 盆腔CT平扫 增强 直肠腔内超声结肠原发灶首选 腹部 盆腔CT平扫 增强备选 腹部 盆腔MRI平扫 增强肝转移瘤首选 上腹部MRI 也可CT 平扫 增强备选 肝胆胰脾彩超 肝脏超声造影 肝转移瘤可切除分类 1 技术上可切除标准 所有病灶R0切除 正常残余肝体积 30 40 需保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆管引流正常 肝左 肝右 肝中3支静脉中至少 1支以上静脉未被累及 手术中可保留 所有肿瘤病灶在技术上可以手术完全切除 同时性转移癌 肠道原发灶能R0切除 2 肿瘤学因素 肝转移瘤数目 没有绝对限制 但至少有2 3个以上的肝段 S1除外 无肿瘤分布 无肝外转移灶 或肝外转移灶局限且可以手术R0切除 3 患者状况 心脏 肺 肝 肾和骨骼等器官和系统功能能够满足所行手术要求 经济状况能满足医疗所需的费用 肝转移瘤潜在可切除和不可切除标准 1 初期不可切除标准 包括潜在可切除和不可切除 转移灶不能达到R0切除 不能处理所有肝内转移瘤 存在不能R0切除的肝外转移 肝转移病灶切除后3根肝静脉均不能保留 不能保留相邻2个肝段 不能保证残留肝进出肝的血管及胆管 肝切除后残肝容积 30 40 2 潜在可切除的标准 这类患者特别需要在MDT中由肝胆外科和影像科医生共同阅读影像学资料并最终达成共识 由于肿瘤与肝脏重要结构关系导致切除后不能保证满意效果 或切除后不能保证足够残余肝 转移瘤数目过多 可能需要化疗后观察肿瘤的生物学行为再决定是否可从手术中获益 3 不可切除标准 排除潜在可切除的患者后 其余即使化疗后肿瘤退缩也无法手术切除者 可切除肝转移瘤的治疗 围手术期治疗手术切除手术基本原则提高肝转移瘤切除率的外科方法R0损毁 射频或微波消融随访术后复发的处理 围手术期治疗 直接手术 术后行辅助化疗 单个肝转移且 2cm 3 5cm由MDT讨论决定 对于同时性肝转移者 肝转移灶和原发灶均行根治性切除 术后辅助化疗6个月 mFOLFOX612疗程或CapeOx8疗程 不推荐使用靶向药物 新辅助化疗 转移灶 3个 最大直径 5cm 转移灶出现于原发灶切除时间 12个月 原发灶伴淋巴结转移 CEA升高 200ng ml mFOLFOX6或CapeOx方案 一般不超过2 3个月 避免发生影像学CR 术后辅助化疗 使用新辅助化疗有效方案 3 新辅助放化疗 距肛门 10cm的局部进展期直肠癌 临床分期 cT3或 和cN 以上 MRI测量肿瘤浸润系膜深度 5mm或CRM 新辅助放疗 选用3D CRT或IMRT技术 新辅助放疗同期化疗 手术切除 原发灶 转移瘤同期切除优先处理原发灶 分期切除转移瘤优先切除肝转移瘤 化疗后转移瘤明显退缩 有导致术中无法对肿瘤定位增加转移瘤切除困难的 直肠癌肝转移同期放化疗后达到直肠病灶完全缓解 可以先切除肝转移瘤 原发灶切除推迟甚至避免 手术基本原则 评估化疗后肝损伤及肝脏储备功能多个肝转移瘤 使用非解剖性切除提高肿瘤切除率 尽可能保留有功能的肝组织肝切缘阴性 切缘 2mm 转移瘤紧贴重要脉管时予以剔除术后复发者 保证残存足够肝组织下仍可手术可联合消融处理多发或位置较深小肿瘤 提高肝转移瘤切除率的外科方法 门静脉栓塞 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术联合术中消融 R0损毁 射频或微波消融 肝实质内转移瘤直径 3cm 消融可达根治效果 直径3 5cm需根据肿瘤位置而 5cm转移瘤不推荐消融预期术后残余肝脏体积过小而无法手术切除者 联合消融处理多发或位置较深的小转移瘤 提高根治切除率 降低术后并发症 随访 注意治疗结束后每3 6个月随访1次 直至2年 以后每6个月随访1次 直至5年 5年后1年随访1次随访内容 肝脏 原发灶及肺脏 骨等常见转移部位若随访中患者出现肝脏新发病灶或其他转移灶 与患者沟通后 再次安排MDT讨论 不可切除肝转移瘤的治疗 原发灶控制潜在可切除转移瘤治疗不可切除肝转移瘤的化疗方案选择 原发灶控制 1 有症状原发灶者 症状较轻者 如粘液血便 便频等影响生活质量 可考虑局部放疗 放疗间期同步化疗 症状严重者 如梗阻 穿孔 出血等 及时明确诊断 行相应的原发灶外科处理 近侧结肠造口术 2 无症状原发灶者 全身化疗 如无法接受或无条件接受全身化疗 争取切除原发灶 分流 造瘘等 如化疗后肿瘤仍不可切除 可考虑切除原发灶 可能获得更长生存时间 潜在可切除转移瘤治疗 转化性化疗 选择有效率高的化疗方案转化后手术时机判断 转化后化疗2个月内从新评估可切除性 如仍不能切除 每2个月再次评估 一旦可切除 立即手术 术后辅助化疗 使用转化化疗方案 化疗总疗程数 6个月 双周方案12疗程 3周方案8疗程 不可切除肝转移瘤的化疗方案选择 能耐受高强度化疗且肿瘤负荷大者使用