高血压、糖尿病PPT课件.ppt

国家基本公共卫生服务规范 第三版 高血压 2型糖尿病患者健康管理服务规范解读 嘉陵区公卫指导中心赵天骏2017年6月9日 1 主要内容 2 第三版修订说明 高血压患者健康管理 1 在服务内容 筛查 部分增加高血压患者高危人群的界定指标 2 细化血压控制满意标准 3 完善 管理人群血压控制率 指标定义 增加最近一次随访血压达标说明 4 删除 高血压患者健康管理率 指标 省级培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完 3 第三版修订说明 2型糖尿病患者健康管理 1 完善 管理人群血糖控制率 指标定义 增加最近一次随访空腹血糖达标说明 2 删除 糖尿病患者健康管理率 指标 4 高血压 糖尿病患病率 构成比 高血压患病率25 2 糖尿病患病率为9 7 成年人口比例81 57 糖尿病 高血压人数估算为 患病率 十八岁成年人口比例 常住人口数 5 高血压患者健康管理服务规范解读 6 一 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者 辖区内常住居民原发性 7 二 服务内容 一 筛查1 对辖区内35岁及以上常住居民 每年为其免费测量一次血压 非同日三次测量 收集问题 1 新规范中 对辖区内35岁及以上常住居民 请问是否对首次测量正常的人也要非同日测三次 2 对辖区内35岁及以上常住居民 每年为其免费测量一次血压 非同日三次测量 这项工作有无相应的记录表 要有筛查记录表 8 如有以下六项指标中的任一项高危因素 建议每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 1 血压高值 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 2 超重或肥胖 和 或 腹型肥胖 超重 28kg m2 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2腰围 男 90cm 2 7尺 女 85cm 2 6尺 为腹型肥胖 3 高血压家族史 一 二级亲属 4 长期膳食高盐 5 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 6 年龄 55岁 新增内容 9 血压测量注意事项 安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟 饮茶和咖啡 同时排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气 以恒定速率缓慢放气 每秒水银柱下降约2mmHg 重复测量应相隔2分钟 如两次测量的读数相差 5mmHg 应测第三次 血压读数 10 2010年 中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下 收缩压水平大于等于140mmHg和 或舒张压水平大于等于90mmHg 高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次测量血压均高于正常 可初步诊断为高血压 11 诊断步骤 初步诊断为高血压后 建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案 2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 可疑继发性高血压患者 及时转诊 收集的问题 1 乡村医生 乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压 糖尿病的诊断资质 2 65岁以上老年人首诊高血压的标准是否是150 90mmHg 12 高血压治疗目标 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 糖尿病 肾病患者血压降至140 90mmHg以下 65岁高血压患者的收缩压降至150 90mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 13 随访评估 原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访 随访内容测量血压 询问症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 14 随访评估 处理后紧急转诊收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛 头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期 存在不能处理的其他疾病 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 15 分类干预 16 高血压分类干预极端情况举例 1月1日随访 血压165 80 调药 2周后随访1月15日随访 血压164 80 转诊 2周后随访1月30日随访 血压160 80 未转诊 3个月后随访5月1日随访 血压158 80 调药 2周后随访5月15日随访 血压156 80 转诊 2周后随访5月30日随访 血压156 70 未转诊 3个月后随访9月1日随访 血压154 78 调药 2周后随访9月15日随访 血压152 80 转诊 2周后随访9月30日随访 血压160 80 未转诊 3个月后随访12月30日随访 血压154 78 调药 2周后随访糖尿病分类干预同高血压 17 健康体检 每年进行1次较全面的健康检查 与随访相结合 内容 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部 口腔 视力 听力和运动功能等进行判断 18 服务要求 由医生负责健康管理 主动联系未接受随访的患者 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 发挥中医药的特色和作用 积极应用中医药方法开展管理 加强宣传 使更多的患者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 有条件的地区 参考 中国高血压防治指南 进行管理 19 工作指标 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数 年内已管理的高血压患者人数 100 管理人群血压控制率 年内最近一次随访血压达标人数 年内已管理的高血压患者人数 100 最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压 若失访则判断为未达标 20 指标解读 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 高血压患者规范管理率 21 指标解读 管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数 年内已管理的高血压人数 100 管理人群血压控制率 分子 血压达标 的标准 血压控制是指收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 65岁及以上患者收缩压 150mmHg和舒张压 90mmHg 22 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率 中国居民营养与慢性病状况调查 2015年 23 2型糖尿病患者健康管理服务规范 24 规范解读 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 25 规范解读 26 规范解读 一 筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 27 高危人群 年龄 40岁体重质量指数 BMI 24 kg M2者男性腰围 90CM女性 85CM有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和 或高甘油三酯血症者有高血压和 或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症 28 规范解读 二 随访评估对确诊的2型糖尿病患者 每年提供4次免费空腹血糖检测 至少进行4次面对面随访 29 规范解读 对于紧急转诊者 应在2周内主动随访转诊情况 30 规范解读 若不需要紧急转诊 31 规范解读 三 分类干预 预约进行下一次随访 32 规范解读 2 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者者 结合其服药依从情况进行指导 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周内随访 33 规范解读 3 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 对于既不转诊又不吃药的分类干预同高血压 34 规范解读 4 对所有在管理的2型糖尿病患者 进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 35 规范解读 四 健康体检对确诊的2型糖尿病患者 每年进行1次较全面的健康检查 可与随访相结合 内容包括 常规体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等 空腹血糖 足背动脉搏动 对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 36 指标解读 37 指标解读 2型糖尿病患者规范管理率 按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数 年内已管理2型糖尿病患者人数 100 2型糖尿病患者规范管理率 38 指标解读 39 指标解读 管理人群血糖控制率 最近一次随访血糖达标人数 年内已管理的糖尿病患者人数 100 管理人群血糖控制率 40 2016年度省级绩效考核展示与说明 41 省级考核中存在问题 1 现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达2016年四川省工作目标 个别机构健康管理率极低 部分机构高血压筛查机制未建立 未按规范要求开展门诊35岁以上常住居民首诊测血压工作 2 部分抽查机构规范管理率低 主要表现为管理年度内未做常规体检 体检表现存主要问题未填写 健康评价不完整 危险因素干预不正确 随访频次未达到国家规范要求 分类干预不准确 42 3 现场抽查档案中存在不真实档案 主要体现在在管患者否