机械通气(急危重症护理学)

第十四章机械通气 王萍 机械通气 mechanicalventilation MV 是利用人工方法或机械装置来代替 控制或辅助病人呼吸 以达到增加通气量 改善气体交换 减轻呼吸功消耗 维持呼吸肌功能的一种通气方式 根据呼吸机与患者的连接方式不同把机械通气分为有创机械通气和无创机械通气 本章重点讲述有创通气 第一节概述 导入情景 小陈值夜班时 有一68岁男患者 体重65kg 以吸入性肺炎收入呼吸内科治疗 因 呼吸困难加重 意识模糊 转入ICU治疗 查体 患者意识模糊 口唇发绀 呼吸困难 呼吸35次 分 SpO285 ECG示窦性心律 心率125次 分 血压85 46mmHg 查血气pH7 30 PaO258mmHg PaCO250mmHg 请问 此患者目前最紧急的处理措施是什么 医嘱准备机械通气治疗 其目的是什么 机械通气有哪些适应证和禁忌证 机械通气过程重点监测哪些项目 哪些情况异常提示需要进行气管内吸引 一 机械通气的目的 改善通气与换气功能 提高氧分压纠正急性呼吸性酸中毒 改善或维持动脉氧合降低呼吸功耗 缓解呼吸肌疲劳 二 机械通气的适应症和禁忌症 适应症应用机械通气范围不仅限于抢救呼吸衰竭及呼吸停止 更多用于缓解缺氧或二氧碳潴留 任何原因引起严重呼吸功能障碍 出现严重缺氧或二氧化碳潴留 均适合机械通气治疗 应用呼吸机的指征 当患者意识障碍 呼吸形式严重异常 如呼吸频率大于35 40次 分或小于6 8次 分 呼吸节律异常 自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和 或 氧合障碍 充分氧疗后无改善 PaO2 50mmHg PaCO2进行性升高 PH动态下降 二 机械通气的适应症和禁忌症 适应症1 临床出现明显紫绀 呼吸困难 烦躁不安 神志恍惚 嗜睡甚至昏迷 经过保守治疗无好转应考虑机械通气 2 呼吸衰竭虽经保守治疗症状得到缓解 但呼吸功能改善有限 很长一段时间处于临界水平 即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿 此时也可进行机械通气及早改善症状 恢复呼吸功能 3 呼吸功能严重不足 临床呼吸困难较重 但血气分析表现不很严重 为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳 配合其他治疗也可进行机械通气 二 机械通气的适应症和禁忌症 禁忌症没有绝对禁忌症 下述情况机械通气时可能使病情加重 张力性气胸及纵膈气肿未行引流 肺大疱和肺囊肿 低血容量休克未及时补充血容量 严重肺出血 气管 食管瘘等 但出现致命性通气和氧合障碍时 应积极处理原发病 如尽快行胸腔闭式引流 积极补充血容量 同时不失时机地应用机械通气 二 机械通气的适应症和禁忌症 第二节机械通气的临床应用 一 机械通气的准备二 机械通气模式三 机械通气常见参数设置与调节四 常见报警的原因与处理 一 机械通气的准备 物品的准备1 急救物品的准备2 呼吸机准备 选择合适的呼吸机与呼吸机管道湿化系统 连接好电源 气源和呼吸机湿化系统 设置呼吸机模式 参数和报警上下限 机器自检各功能部件有无障碍 呼吸机各功能部件检查无异常 用模拟肺测试呼吸机处于正常运作状态 将呼吸机调至待机模式备用 患者的准备1 清醒患者心理准备 解释机械通气的目的 治疗作用与配合 注意事项等 解除紧张和恐惧心理 2 患者基本情况准备 明确患者的病情 诊断 既往史 年龄 性别 身高 体重及对机械通气的特殊要求 3 患者体位准备 选择患者舒适的体位 根据病情给予平卧位 卧位或半坐卧位 一 机械通气的准备 二 机械通气模式 基本模式分类1 定容 型通气和 定压 型通气 1 定容型通气以呼吸机预设通气容量来管理通气 2 定压型通气以呼吸机预设气道压力来管理通气 2 控制通气和辅助通气 1 控制通气 CV 呼吸机完全代替患者的自主呼吸 呼吸机控制病人的潮气量 频率 呼吸比 吸气压力 吸气流速来提供全部的呼吸功 2 辅助通气 assistedventilation AV 呼吸频率由病人控制 采用压力或流量触发形式 依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气 二 机械通气模式 通气常用模式1辅助控制通气 ACV 2 同步间歇指令通气 SIMV 3 压力支持通气 PSV 4 持续气道正压通气 CPAP 5 双相气道正压通气 BiPAP 二 机械通气模式 三 机械通气常见参数设置与调节 一 常用呼吸机参数设置1 呼吸频率 12 20次 分钟 2 潮气量 VT 5 12ml kg 3 吸 呼时间比 I E 吸气时间为0 8 1 2秒或吸呼比为1 1 5 2 4 吸气压力 成人先预设15 20cmH2O 小儿12 15cmH2O 根据潮气量进行调整 5 呼气末正压 PEEP 依据缺氧情况 调节PEEP水平 一 常用呼吸机参数设置6 吸入氧浓度 Fi02 一般Fi0235 50 7 峰值流速成人常用的流速设置在40 60L min之间 8 触发灵敏度一般压力触发常为 0 5 1 5cmH2O 流速触发常为2 5L min 三 机械通气常见参数设置与调节 三 机械通气常见参数设置与调节 二 常见报警参数设置呼吸机常见报警参数设置包括容量 潮气量TV或分钟潮气量MV 报警 高压报警 低压报警 PEEP或CPAP水平报警 未应用PEEP或CPAP时 不需要设置 FiO2报警等参数警报系统 一般设置高于或低于实际参数的10 30 四 常见报警的原因与处理 第三节机械通气的护理 一 机械通气期间的监测及护理 一般护理1 心理护理2 眼睛护理 氯霉素眼药水 四环素眼膏 凡士林纱布覆盖3 口腔护理 每日生理盐水或漱口水口腔护理2 3次4 皮肤护理 会阴护理1 2次5 体位与肺部物理治疗 半坐卧位 机械通气过程的监测患者在机械通气期间 应严密观察患者的生命体征 重点监测神经系统 呼吸系统 循环系统 肾功能系统 动脉血气分析与血氧等 综合分析判断呼吸机治疗效果 预防机械通气的并发症 提高患者的安全性 一 机械通气期间的监测及护理 二 人工气道管理 一 人工气道的固定 二 人工气道的湿化 三 气道分泌物清除 四 气囊管理 人工气道的固定 1 每班记录导管插入深度2 洗净鼻腔和口腔分泌物3 用胶布 边带 人工气道专用固定带固定4 松紧度以通过一根手指为宜5 固定带定时更换或潮湿后更换6 保护面部皮肤 防止皮肤损伤 二 人工气道管理 二 人工气道管理 人工气道的湿化 正常上呼吸道粘膜的功能 加温 加湿 滤过 清除呼吸道异物人工气道丢失液体的机理 吸呼气体湿度差值保证气道达到理想湿度是气道护理的关键 人工气道的湿化 1 湿化方法 呼吸机湿化装置 加热型湿化器 雾化湿化 热湿交换器 理想的气道湿化状态是使吸入的气体温度达37 相对湿度达100 湿化瓶内加无菌蒸馏水 雾化湿化更适合脱离呼吸机患者的气道湿化 二 人工气道管理 人工气道的湿化 2 湿化标准 二 人工气道管理 气道分泌物清除 二 人工气道管理 清除呼吸道分泌物的目的 气道分泌物清除1 气道分泌物吸引指征 气管导管内看见明显分泌物 患者频繁或持续呛咳 听诊气管或胸部有明显痰鸣音 分泌物引起的SPO2突然降低 气道峰值压力升高 患者突发呼吸困难 口唇 粘膜发绀等 二 人工气道管理 气道分泌物清除2 负压吸引压力 150 200mmHg3 吸引方式 开放式吸引 密闭式吸引4 吸痰注意事项 吸痰前后给予纯氧 选择适宜的吸痰管 吸引时间不超过15s 两次吸引间隔10分钟以上 二 人工气道管理 气道分泌物清除5 气道分泌物粘稠度分级 度为痰如米汤或白色泡沫样 能轻易咳出 吸痰后玻璃接管内无痰液滞留 度为中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 需用力才能咳出 吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留 但易被冲冲洗干净 度为重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色并伴有血痂 不易咳出 吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷 玻璃接管内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净 二 人工气道管理 气囊管理1 气囊压力 25 30mmHg正确的气囊注气方法 将听诊器放在患者气管处 边向气囊注气边听漏气声 听不到漏气声时再抽出0 5ml气体 最简单的气囊压力监测方法是指触法 指触气囊压力的软硬度达鼻尖硬度即可 二 人工气道管理 气囊管理1 气囊上滞留物的清除 目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物 防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染 现代观点一般不主张常规定期气囊放气 机械通气临床应用指南推荐意见 应常规监测人工气道的气囊压力 有条件的情况下 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 二 人工气道管理 三 机械通气并发症的预防与护理 人工气道相关并发症1 气管导管堵塞见于呼吸道分泌物或呕吐物返流引起堵塞 导管位置不当 气囊滑脱嵌顿导管口 导管远端开口嵌顿于气道隆嵴及其他机械性原因 表现 不同程度的呼吸困难 严重时出现窒息 紫绀和SpO2下降 人工气道相关并发症1 气管导管堵塞处理 清除呼吸道分泌物 调整人工气道位置 抽出气囊气体调整气囊位置等 必要时配合医生进行纤支镜检查清除气道分泌物及调整导管位置 经处理气道梗阻仍不缓解 则应立即拔除气管导管 重新建立人工气道 三 机械通气并发症的预防与护理 人工气道相关并发症2 气管导管脱出临床表现与导管阻塞相似 常见原因是气管插管下端离声门太近 固定不牢 气管套管带太松 套管垫太厚 病人过度肥胖以及咳嗽 移动体位或头后仰过伸等 3 喉损伤随着插管时间延长 喉损伤机会增多 喉损伤中以喉水肿常见 也可有溃疡 坏死 声带肉芽肿形成及喉瘢痕狭窄 三 机械通气并发症的预防与护理 人工气道相关并发症4 气管黏膜损伤可有溃疡 坏死 出血 甚至气管食道瘘等 损伤原因有气囊充气过多 物理摩擦 吸引负压过高等 低压高容气囊的应用使气管粘膜损伤明显减少 三 机械通气并发症的预防与护理 机械通气治疗所致的并发症机械通气过程中因通气影响呼吸与循环功能 引起循环功能障碍 通气不足 通气过度 气压伤 氧中毒与呼吸机相关性肺炎 VAP 等相关并发症 VAP是指机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎 预防VAP的发生应用集束化管理模式对机械通气患者进行管理 包括手卫生 病人体位 气道管理 呼吸机管道管理等预防措施 三 机械通气并发症的预防与护理 撤机的指征1 导致机械通气的病因好转或祛除 2 氧合指标 PaO2 FiO2 150 200 PEEP 5 8cmH2O FiO2 40 50 pH 7 25 COPD患者 pH 7 30 PaO2 60mmHg FiO2 40 四 呼吸机撤离的护理 撤机的指征3 血流动力学稳定 没有心肌缺血动态变化 临床上没有显著的低血压 不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺 5 10ug kg min 4 患者自主呼吸能力强 咳嗽反射良好 四 呼吸机撤离的护理 撤机方法1 直接撤机 适用于原心肺功能良好