直肠癌的教学查房

普通外科贾兴玲 概述 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤 是消化道常见的恶性肿瘤之一 由粘膜和粘膜下层发生 生长迅速 容易转移 术后容易复发 直肠癌的发病率仅次于胃癌 我国发病率以45岁左右为中位数 青年人发病率有上升趋势 大肠解剖图 解剖概要 直肠是结肠的延续 上接乙状结肠 下接肛管 生理功能 直肠的主要生理功能 排便 直肠分泌的粘液帮助粪便的排出 也能吸收少量的水 盐 葡萄糖和部分的药物 排便时通过结肠的蠕动 粪便由乙状结肠送至直肠 刺激肠壁神经丛 产生便意 排便时肛管外括约肌反射性松弛 粪便经肛门排出体外 排便后括约肌收缩 肛门紧闭 但若经常抑制便意 粪便在大肠内停留过久 水份被吸收而变干硬 易造成便秘 病因 直肠慢性炎症刺激 癌前病变 饮食因素 高脂肪 高蛋白和低纤维饮食 遗传因素 症状 体征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块 指套上染有血迹 晚期可有狭窄 手指不能通过 病理分型 肿块型 也称菜花型 向肠腔内生长 预后相对较好 溃疡型 多见 向肠壁深层生长并向周围浸润 易发生出血 感染或穿孔 转移较早 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润 使肠腔狭窄 预后较差 肿块型浸润型溃疡型 淋巴转移 最常见 主要转移途径 门静脉肝髂静脉肺骨脑 血行转移 直接蔓延 种植转移 转移途径 直肠指检 诊断直肠癌的最直接和主要的方法 约90 的直肠癌 尤其是直肠下段癌 仅靠指检即可发现 直肠指检可触及质硬凹凸不平包块 晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血 直肠镜检 是诊断肠癌最有效 可靠的方法 可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 影像学检查 钡剂灌肠检查 腔内B超 CT检查等 因对直肠癌的诊断帮助不大 故不列为常规检查 大便隐血试验 是高危人群的初筛方法及普查手段 手术切除为主 辅以化疗 放疗等综合治疗 手术治疗 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 经腹腔直肠癌切除术 直肠前切除术 Dixon手术 经腹直肠癌切除 近端造口 远端封闭手术 Hartmann手术 姑息性手术非手术治疗化疗 放疗 局部治疗 中医药治疗等 病例导入 患者 范玉梅 女 78岁 病案号 287877 主因间断性腹痛 腹胀 血便3月余 于5月15日经门诊收入科 患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛 腹胀 伴有血便 为暗红色 就诊于当地医院 给予消炎对症治疗后好转 之后腹痛腹胀明显加重 大便次数增多 每日约3 4次 为稀水样血便 就诊于301医院行肠镜示 距肛门2 6cm处可见肠腔环周不规则隆起 考虑结肠癌 病理回报 直肠中分化腺癌 为求进一步治疗 于5月15日门诊以 直肠癌 收入我科 患者于5月18日在全麻腹腔镜下行直肠癌根治术 乙状结肠造瘘术 手术顺利 术后恢复良好 护理查体 入院评估 T 37 P 80次 分 R 22次 分 BP 120 80mmHg 身高 160cm 体重 56kg 患者神志清楚 格拉斯评分15分 精神差 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 营养良好 无明显水肿 慢性病容 听力减退 视力正常 口腔正常 牙齿正常 舌苔正常 自动体位 皮肤正常 无压疮 无疼痛 过敏史 无既往史 有关节炎病史4年 慢性胃病4年 均自行服药 辅助检查 肠镜示 距肛门2 6cm处可见肠腔环周不规则隆起 考虑结肠癌 病理回报 直肠中分化腺癌 盆腔增强CT平扫显示 直肠壁不规则增厚 符合直肠癌 心电图示 1 窦性心律2 完全性右束支传导阻滞 心脏超声示 左心室舒张功能减低 腹部彩超 慢性胆囊炎 胆囊小结石 胸部正侧位示 主动脉硬化 老年性肺改变 手术治疗 全麻腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术 Miles手术 这位患者手术了 术前应该关注哪些呢 饮食与营养 评估和改善患者的营养状态 测量体重 增加营养 可摄入高蛋白 高热量 高维生素 易消化的少渣饮食 对于严重营养不良和水电解质紊乱者 给予胃肠外营养治疗 纠正贫血和低蛋白血症 心理护理 需作结肠造口 会给病人带来生活上不便和精神上的负担 应关心体贴患者 告知结肠造口的作用 以及减少造口对日常生活的影响 帮助患者增强治疗疾病的信心 使其能以最佳心理状态接受手术治疗 肠道准备 术前3天进少渣半流饮食 术前2天进无渣流质饮食 术前1天禁食 以减少粪便和容易清洗肠道 术前3天口服肠道抗生素 抑制肠道细菌 预防术后感染 如甲硝唑 庆大霉素等 术前1天口服复方甘露醇 术前给予清洁灌肠 适用于不完全梗阻的病人 至排出液为黄色透明液体或清水样便为止 其它准备 指导作适应性训练 如深呼吸 有效咳嗽 翻身及肢体活动等 皮肤准备等 手术完成了 我们应该为患者做些什么呢 麻醉清醒 生命体征平稳给予半卧位 床头抬高45 以利于呼吸和引流 减轻腹部张力 从而减轻切口疼痛 术后禁食 持续胃肠减压 行胃肠外营养 待肠蠕动恢复 造口排气 停止胃肠减压后方可进食 饮食要循序渐进 开始时进食少量流质 如无异常 逐步增加流质量 1周后改为少渣半流质 2周左右可进少渣普食 补充高热量 高蛋白 高维生素 低脂食物 避免胀气或有刺激性气味的食物 注意饮食卫生 避免腹泻 心电监护 监测血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度 体温 及时发现切口感染 腹腔脓肿以及吻合口瘘等情况发生 创面敷料 观察腹部及会阴部的创面敷料有无活动性出血及切口感染腹胀 注意肠梗阻发生 下肢静脉血栓形成造口观察 持续胃肠减压5 10天 并保持有效的负压吸引 观察胃管插入的长度 至造口开放 胃肠功能恢复正常后方可拔除 保持盆腔及腹腔引流管通畅 妥善固定引流管 观察引流液的性质 颜色 量 如引流量多 且为鲜红色时要及时通知医生 及时处理 做好记录 班班交接 一般放置两周左右 拔管前应于术后3天开始夹闭尿管 以此进行膀胱功能锻炼 拔尿管后注意观察有无排尿困难及尿潴留 结肠造口是在无法保留肛门的情况下 借由手术方式将肠道的一部分连接腹部表面 替代原来肛门的功能 以利于排便 称为人工肛门或肠造口 良好的造口标准 粘膜颜色红润 无水肿和出血 较湿润 高出皮肤约2厘米 周围皮肤干燥 大便每日1次 2次 成形 造口开放前处于钳闭状态 造口外用无菌换药碗覆盖 造口于术后2 3天 肠蠕动恢复开放 观察造口处周围肠粘膜的血运情况 造口处肠管有无回缩 出血 坏死 感染等 保持造口处皮肤清洁 用生理盐水进行清洗 保持造口处皮肤周围干燥 在周围皮肤上涂氧化锌软膏等 防止肠内容物直接与皮肤接触 刺激皮肤 防止局部皮肤炎症 糜烂 发生造口周围皮肤炎 同时观察造口周围皮肤有无湿疹 充血 水泡 破溃等 给予粘贴式造口袋 及时更换 防止造口袋渗漏 粪便污染腹壁切口 护理诊断与护理措施 P1 清理呼吸道无效 与麻醉有关 与无效的咳嗽方式有关 与机体无力有关I1 1 清除口腔分泌物 让患者平卧 头偏向一侧 2 训练病人深呼吸 按压创口咳嗽 3 翻身叩背 以利于清除痰液 4 遵医嘱雾化吸入 5 向患者解释咳嗽的重要性 O1 患者能自行排痰 护理诊断及护理措施 P2 潜在并发症 出血 与手术有关 与吻合口炎有关I2 1 术后给予心电监护 吸氧 严密监测生命体征变化 及时通知医生 2 给予持续低流量吸氧 3 观察并记录引流液的颜色 性质和量 4 遵医嘱予止血 补液 抗感染对症治疗 5 观察患者切口有无渗出 6 准确记录24小时出入量 指导患者卧床休息 减少搬动 O2 患者生命体征平稳 无出血征象 护理诊断及护理措施 P3 疼痛 与手术有关 与活动过度有关I3 1 向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间 2 指导病人采取减轻疼痛的方法 如何按压伤口进行有效咳嗽 3 家属及其医务人员给予必要的关心和支持 鼓励其战胜疼痛 4 药物止痛 必要时给予止痛剂 5 协助患者取舒适卧位 血压平稳后取半卧位 O3 患者主诉伤口疼痛 护理诊断及护理措施 P4 有体液不足的危险 与年龄有关 与电解质紊乱有关 与长期卧床有关I4 1 评估患者生命体征 皮肤弹性 尿量及各引流管的量 性质 2 全胃肠外营养护理 补充足够的维生素 3 密切观察血压 脉搏 4 胃管拔除后口服补液 5 遵医嘱给予少量多次输新鲜血浆 O4 保持正常体液量 护理诊断及护理措施 P5 有感染的危险 与手术创伤有关 与机体抵抗力降低有关I5 1 向患者及家属讲解发生感染的危险因素 临床表现 预防措施 2 密切观察体温变化 4次 天并记录3 密切观察手术伤口和引流管附近皮肤有无红 肿 热 痛和恶臭味分泌物 4 治疗 护理 处置时严格无菌操作 5 告诉患者不随意揭开敷料或用手触碰伤口 O5 住院期间患者不发生感染 护理诊断及护理措施 P6 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期禁食卧床有关 与粪便污染刺激皮肤有关I6 1 给予每1小时翻身一次 防止局部长期受压 2 遵医嘱补液营养支持治疗 3 保持床单位清洁干燥 加强生活护理 4 指导患者换袋时取半卧位 取肛门袋时从上环轻轻掀起 防止损伤皮肤 5 告诉患者及家属翻身时避免托 拉 拽 6 用生理盐水棉球洗净造口周围皮肤 涂氧化锌软膏 O6 住院期间造口周围皮肤无破损 护理诊断及护理措施 P7 有体温改变的危险 与局部炎症和毒素吸收有关I7 1 密切监测体温变化 4次 天 遵医嘱补液营养支持治疗 按时应用抗生素 2 体温超过39 给予物理降温 如乙醇擦浴 头置冰袋等 必要时遵医嘱行药物降温 3 保持床单位清洁干燥 温水擦浴 注意保护切口敷料干燥 加强生活护理 4 指导有效咳嗽 鼓励自主咳痰 按时予雾化吸入 5 加强营养 增强机体免疫力O7 患者体温维持在正常范围 护理诊断及护理措施 P8 活动无耐力 与术后卧床 切口疼痛 体弱有关I8 1 补充病人禁食期间所需的液体和电解质治疗 2 遵医嘱输白蛋白 加强营养支持治疗 3 协助患者床上活动四肢 3 鼓励患者早期床上活动以促进肠蠕动 防止肠粘连 拔除尿管后协助其下床活动 护理诊断及护理措施 P9 焦虑 与恐惧癌症 手术及术后康复有关I9 1 向患者及家属解释相关疾病知识 2 举例治疗成功病例 以增强患者的安全感 信任感和治疗信心 3 寻求支持系统 嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 护理诊断及护理措施 P10 自我形象紊乱 与结肠造瘘有关 与排便失去控制有关I10 1 评估患者对自身形象的重视程度 2 讲述手术的必要性 使其面对现实 3 指导患者及时倾倒 更换肛门袋 室内可用空气清新剂减少臭味 4 指导患者家属参与造口护理 给患者以情感支持 护理诊断及护理措施 健康教育 由