抗精神失常

基础医学院 抗精神失常药 强安定药 神经松弛药 Antipsychoticdrugs 院系 医学院授课教师 陈秋 PINGDINGSHANUniversity 基础医学院 基础医学院 精神失常psychiatricdisorders 由多种原因引起的精神活动障碍 主要表现为思维 情感 知觉 智能 意志和行为诸方面的障碍 其中以精神分裂症最常见 其次有躁狂症 抑郁症和焦虑症 症状以思维 情感 行为之间不协调 精神活动与现实脱离为特征 多发病于青壮年 基础医学院 求职未果精神失常 受到刺激精神失常 基础医学院 精神分裂症 精神分裂症分I型 II型 型 阳性症状 幻觉 妄想 为主 正常功能的夸大或歪曲 幻觉 妄想 思维形式障碍 离奇行为等 型 阴性症状 情感淡漠 主动性缺乏 为主 正常功能的减弱或丧失 思维情感淡漠 意志缺乏 疏远群体等 抗精神病药主要用于治疗精神分裂症 本类药对I型 阳性 疗效好 II型 阴性 疗效差 无效 基础医学院 精神分裂症 维持治疗时间 第一次发作1 3年第二次发作3 5年多次长期 甚至终生 基础医学院 第一节抗精神病药 关于精神分裂症临床资料最早记载在1400B C 将病人扔到冰水浴盆中 锁在很小的房间里 真正意义上的治疗直到1930年才出现 传统疗法 电休克 胰岛素 低血糖 休克 氯丙嗪 抗精神病治序的里程碑 氯丙嗪 1950年合成 1952年临床 在临床中偶然发现其抗精神病作用 为第一个抗精神病药物 基础医学院 精神病流行病学占世界人口1 热带相对较少 80年代以来 调查提示 重精神病的患病率超过人口的1 其中以精神分裂症占首位 超过1500万 全国精神病院约500余家 美国和欧洲要比第三世界高出10 100倍 首次诊断在15 30岁 其中30 40 可获得治愈 医疗机构对麻醉药品 精神药品 含一 二类 专用账册保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年 基础医学院 我国有各类精神病人 万 精神病院 所 精神科医生1 5万 病床 万 基础医学院 精神分裂症的病因学说 脑内5 HT能系统功能GABA神经元的退变 NA功能不足 脑内DA系统功能亢进 目前公认病因 兴奋性氨基酸系统功能低下 基础医学院 结节 漏斗通路 与内分泌功能有关 精神活动 思维 情感 脑内DA神经系统及其功能 中脑 边缘系统通路 中脑 皮质通路 黑质 纹状体通路 所含DA占全脑含量70 以上 是锥体外系运动功能的高级中枢 DA 帕金森病 帕金森综合症 DA 不自主运动 手足徐动症 舞蹈病 催乳素分泌促性腺激素 GCS 生长激素分泌 基础医学院 吩噻嗪类 phenothiazines 二甲胺类 氯丙嗪 应用最广 哌嗪类 奋乃静 氟奋乃静及三氟拉嗪哌啶类 硫利达嗪硫杂蒽类 thioxanthenes 泰尔登 氯普噻吨丁酰苯类 butyrophenones 氟哌啶醇其他药物 五氟利多 抗精神病药 antipsychoticdrugs 伴焦虑精神失常最好 对控制兴奋躁动良好 安定麻醉术 芬太尼 基础医学院 1 中脑 边缘系统情绪 情感反应 2 中脑 皮层系统认知 思想 感觉 理解 推理等活动 3 黑质 纹状体调整锥体外系的运动功能4 结节 漏斗调控下丘脑激素分泌 内分泌 5 延脑催吐化学感受区 CTZ 调控呕吐中枢 脑内四条主要多巴胺能神经通路 多动症 帕金森 I型精神分裂症 基础医学院 氯丙嗪 chlorpromazine 氯丙嗪 冬眠灵 wintermine 阻断DA受体 阻断 受体 阻断M受体 抑制体温调节中枢 阻断5 HT受体 阻断H1受体 基础医学院 氯丙嗪 冬眠灵 可乐静 氯丙嗪阻断受体分类阻断DA受体 D2 D1 抗精神病 是抗精神病机理 也是长期应用产生不良反应的基础 阻断M受体 抗胆碱 口干 便秘 排尿困难 视物模糊 阻断 受体 致体位性低血压 镇静 阻断H1受体 镇静 阻断5 HT受体 潜在的抗精神病 经典 基础医学院 药理作用 1 中枢神经系统 1 抗精神病作用 正常人情绪安定 感情淡漠和对周围事物少起反应 安静中易诱导入睡 可唤醒 无麻醉 精神分裂症患者幻觉 妄想 躁狂症状消失 理智恢复 情绪安定 生活自理 抗幻觉及抗妄想 6w 6m才显效 且无耐受性 阻断不同受体 作用广泛而复杂 强大阻断中脑 边缘系统和中脑 皮质通路的D2 R 机理 基础医学院 氯丙嗪 基础医学院 主治各型精神分裂症 急性患者疗效较好 型好 II型差 不根治 需长期甚至终生治疗 注 加重阴性症状 疯子 变 呆子 氯丙嗪 基础医学院 2 镇吐作用 镇吐作用强 对各种原因引起的呕吐如尿毒症 胃肠炎 放射病 癌症时的呕吐有效 由刺激前庭引起的晕动病除外 如 癌症 放射病呕吐 治疗药物性呕吐 洋地黄 吗啡 四环素等 治疗疾病引起的呕吐 尿毒症 恶性肿瘤 对顽固性呃逆有效 刺激前庭 呕吐 晕动 无效 小剂量抑制延髓催吐化学感受区CTZ 阻断D2 R 大量直接抑制呕吐中枢 机理 基础医学院 3 对体温的调节 抑制下丘脑体温调节中枢 使体温调节失灵 体温可随环境温度改变 作用与机体所处周围环境温度有关 低温环境下 可使体温降至正常以下 炎热环境下 体温升高 不但能降发热者温 也能降正常体温 与解热镇痛药不同 司令部 基础医学院 4 增强中枢抑制药的作用 全身麻醉药 镇静催眠药 镇痛药及乙醇的作用 合用减量 这类药本身无镇痛作用 但可增强麻醉性镇痛药的作用 5 对锥体外系的影响 见不良反应 基础医学院 2 植物神经系统 1 受体阻断作用 血管扩张 BP下降 抑制血管运动中枢和直接扩张血管 体位性低血压 反复用药易耐受 作用减弱 不适于高血压 注 氯丙嗪能翻转肾上腺素的升压作用 其引起的低血压不能用肾上腺素急救 应用NA急救 2 M受体阻断作用 大剂量可引起口干 便秘 排尿困难 视力模糊 基础医学院 机理 阻断丘脑下部结节 漏斗通路中的D2 R 减少下丘脑释放催乳素抑制因子催乳素分泌乳房肿大及溢乳 乳腺癌患者禁用氯丙嗪 抑制促性腺激素释放激素分泌FSH LH抑制性周期 延迟排卵和闭经 月经紊乱 抑制促皮质激素糖皮质激素 抑制生长激素的分泌巨人症的治疗 3 内分泌系统 一高三低 基础医学院 1 治疗精神病 1 主要用于治疗各型精神分裂症 2 躁狂症和其它精神病伴有兴奋和妄想者等 2 止吐和治疗顽固性呃逆 氯丙嗪可用于各种原因如胃肠炎 放射病 药物引起的呕吐 但对晕动病呕吐无效 临床用途 比较 东莨菪碱苯海拉明氯丙嗪 基础医学院 冰袋 冰浴 毛巾包冰块等使体温降至28 32 用于低温麻醉 3 人工冬眠疗法 与等合用 产生冬眠深睡状态 配合物理降温 使体温降低 代谢 耗氧量 器官活动减少 对缺氧耐受力增加 减轻机体对伤害性刺激的反应 用于严重创伤 感染性休克 高热惊厥 甲亢危象等的辅助治疗 异丙嗪 哌替啶 人工冬眠合剂 作用与用途小结 1 CNS 抗精神病作用 安定 催眠 镇静 镇吐 调温 低温麻醉 冬眠合剂 加强中枢抑制药的作用2 自主神经系统 1 R阻断 2 M R阻断3 内分泌系统 四类激素 一高三低 使催乳素 雌性激素 GS 生长激素 基础医学院 基础医学院 1 一般不良反应 中枢抑制 嗜睡 困倦 无力等 M R阻断 心动过速 口干 便秘 视力模糊 R阻断 鼻塞 体位性低血压 刺激性较强 不应ih 可深部im 静脉注射可引起血栓性静脉炎 故应以NS或GS溶液稀释后缓慢注射 不良反应 2 锥体外系反应 锥外 长期结果 1 急性锥外运动障碍三种形式 急性肌张力障碍 多出现用药后最初几天 1 5天 表现强迫性张口 伸舌 双眼上翻 眼肌型 颈部歪斜 下颌张开后不能闭合 吞咽困难 呼吸运动障碍 帕金森综合症 最常见 首月发生 药源性帕金森 类帕 表情呆板如戴面具 肌张力增高 动作迟缓 肌肉震颤 流涎肢体颤抖 僵直等 静坐不能 治疗最初两个月出现 坐立不安 反复徘徊 强迫症状 急性锥外机制 是氯丙嗪阻断黑质 纹状体DA R ACh相对占优所致 可用中枢抗胆碱药 苯海索 安坦 而不用拟多巴胺药 左旋多巴 治疗 因氯丙嗪阻断了中枢DA R 左旋多巴不能与DA R结合 起不到补DA作用 只能用中枢抗胆碱药安坦对抗 基础医学院 速发性障碍 2 迟发生运动障碍 药源性多动症 长期和大剂量 1年 用药出现 表现头面部不自主刻板运动 舞蹈样手足徐动症 口周或四肢肌肉不自主运动 如咂舌 转舌鼓腮 舞蹈样动作 扭转痉挛 迟发锥外机制 停药后长期不消失 目前尚难治疗 由于久用DA R阻断剂 使DA R敏感性增加 向上调节 受体上调 所致 考虑用抗精神失常药硫必利 DA R阻断药 对抗 而抗胆碱药苯海索反加重症状 基础医学院 迟发性障碍 特殊情况 基础医学院 3 诱发惊厥与癫痫 降低惊厥阈 4 过敏反应 皮疹 皮炎 阻塞性黄疸 粒细胞 5 肝毒性 6 其他 药源性精神异常 猝死 冠心病患者易发生 7 内分泌系统反应久用可致内分泌紊乱 如乳腺增大 泌乳 闭经 抑儿童生长 乳腺增生 乳腺癌患者禁用 禁忌证 癫痫史者禁用 青光眼 氯丙嗪升高眼压 昏迷患者 严重肝功能损害者禁用 伴心血管疾病的老年患者 冠心病患者慎用 基础医学院 奋乃静 氟奋乃静 三氟拉嗪 特点 1 抗精神病 镇吐 锥外不良反应较强 2 镇静 降压作用较弱 其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效较好 最为常用 而奋乃静疗效较差 哌嗪类 基础医学院 哌啶类 硫利达嗪 thioridazine 甲硫达嗪 锥外反应少 镇静作用强 基础医学院 硫杂蒽类 氯普噻吨 chlorprothixene 泰尔登tardan 特点 1 镇静作用比氯丙嗪强 R和M R阻断弱 2 具有抗焦虑作用 3 弱抗抑郁 用途 主要用于精神分裂症 尤其对抑郁和更年期抑郁症效果好 基础医学院 氟哌啶醇 特点 1 抗精神病作用 镇吐作用 锥外反应很强 2 镇静 降压作用弱 用途 常用于各型精神分裂症 躁狂症 也适用于止吐 持续性呃逆 氟哌利多 芬太尼 用于神经阻滞镇痛术 痛觉消失 精神恍惚 对环境淡漠 丁酰苯类 氟哌利多 增强镇痛药的作用 基础医学院 五氟利多 penfluridol 长效 每周一次 舒必利 sulpiride 氯氮平 clozapine 特点 起效快 一周内见效 作用强 选择性强 且几乎没有锥外不良 应注意防止粒细胞缺乏 检查血象 机制 阻断5 HT2A和D4受体 其它类 抗精神失常药中最长效 基础医学院 利培酮risperidone 与5 HT2受体和D2受体高亲和力 改善精神分裂症的阳性症状 锥外反应轻 该药可用于急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病性状态的明显的阳性 阴性症状 也可减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁 焦虑等 对需要警觉性的活动有影响 避免驾驶等精密操作 基础医学院 抗躁狂抑郁症药 病因 脑内单胺类功能失调 但5 HT缺乏是其共同生化基础 5 HT缺乏 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍 affectivedisorders 是一种以情感病态变化为主要症状的精神病 表现 躁狂或抑郁两者之一反复发作 单相型 或两者交替发作 双相型 双相抑郁症 在此基础上 NA功能亢进为躁狂 发作时患者情绪高涨 联想敏捷 活动增多 NA不足则为抑郁 表现为情绪低落 言语减少 精神 运动迟缓 常自责自罪 甚至企图自杀 NA功能亢进躁狂NA功能不足抑郁 基础医学院 抗抑郁症药 能消除抑郁症病人的情绪低落 并防复发 却不会使正常人兴奋但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作 三环类抗抑郁药包括阿米替林 多虑平 丙咪嗪和氯丙咪嗪等 为治疗抑郁症所首选 已基本替代用电痉挛治疗抑郁症 致死量2克 基础医学院 丙米嗪 imipramine 米帕明 药理作用1 中枢神经系统正常人 头晕 口干 视力模糊 血压下降 抑郁病人 精神振奋 情绪高涨 机制 抑制突触前膜对NA及5 HT再摄取 升高突触间隙NA及5 HT浓度早期环节 丙米嗪 又 去甲丙咪嗪 具药理活性 地昔帕明 基础医学院 2植物神经系统阻断M受体 阿托品样作用 3心血管系统血压下降 心律失常 机制 抑制心肌中NA再摄取 NA 基础医学院 临床应用 内源性 反应性及更年期等各型抑郁症 首选药 遗尿症 焦虑和恐怖症 起效缓慢 不能作为应急药 基础医学院 不良反应 1 抗胆碱作用 最常见的副作用 阿托品样作用 前列腺肥大及青光眼患者禁用 2 心血管系统 可降压 高血压 心脏病慎用或禁用 3 其它 中枢神经系统反应 过敏反应 丙咪嗪在中枢与可乐定竞争 取消后者的降压作用 丙咪嗪 可乐定 基础医学院 氟西汀 百忧解 强效选择性5 HT重摄取抑制剂 SSRI 比抑制NA摄取作用强200倍 对受体的影响小 用于抑郁症 减肥 戒烟 适用于老年人和儿童强迫症 贪食症 阿米替林 抑制5 HT再摄取 阻滞M受体 马普替林 选择性NE再摄取抑制药 曲唑酮 基础医学院 抗躁狂症药 碳酸锂 最经典心境稳定剂 体内过程 吸收快 显效慢 先分布于细胞外液 然后蓄积于细胞内 通过血脑屏障慢 自肾排泄 增加钠摄入可促进其排泄 缺钠或肾小球滤出减少时 可致锂潴留 卡马西平和丙戊酸钠也是心境稳定剂 基础医学院 药理作