输卵管间质部妊娠的诊断和治疗

输卵管间质妊娠的诊断和治疗 间质部妊娠 发病率 在输卵管妊娠中占2 4 总妊娠中占1 2500 5000 致死率 2 5 比普通异位妊娠高7倍 鉴别诊断 宫角妊娠纵膈子宫妊娠 宫角妊娠 宫角妊娠受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部 子宫不对称增大腹痛反复阴道出血流产 38 5 第三产程 胎盘残留子宫破裂可发展为正常宫内妊娠 纵膈子宫妊娠 纵膈子宫妊娠指受精卵种植于双子宫的一侧宫腔 其妊娠结局取决于该侧子宫的大小和扩张程度 间质部妊娠的诊断 早期诊断间质部妊娠能尽量减少其危害 随着阴道超声的发展和HCG灵敏度的提高 使间质部妊娠的早期诊断成为可能 有报道证明 间质部妊娠的诊断时间约在6 9 8 2周 高危因素 宫外孕病史 40 6 一侧或双侧输卵管切除 37 5 试管婴儿术后 37 4 性病史 25 0 症状和体征 腹痛阴道出血soriano报道 间质部妊娠阴道出血较其他输卵管妊娠少见 约为29 6 而其他输卵管妊娠可有50 79 体格检查 附件区压痛宫颈举摆痛子宫不对称增大当宫角破裂时 可有急腹症症状严重时 可能有心率增快 低血压等 随着早期诊断率的提高 典型的临床症状已发生了很大的变化 Pedowetz 1953 71 休克Soriano 2007 22 2 休克 48 腹痛 29 阴道出血 33 3 无症状 B超 随着B超的发展 阴道B超已成为诊断间质妊娠的主要方法 有报道指出 阴道B超能使56 的间质妊娠在平均8 2周的时候得到诊断 B超 孕囊与宫腔不相同孕囊与宫腔边缘相隔至少1cm孕囊周边肌层较薄 通常小于0 5cm特异性可达88 93 但敏感性仅40 MRI当间质部妊娠和宫角妊娠鉴别困难 有胎心 且患者有强烈的生育要求时 MRI具有一定的价值 Bourdel归纳以下可作为间质部妊娠的标准 1 奇异的孕囊回声 2 孕囊周围基层小于5mm 3 间质部可见线样征将内膜和滋养层相连 但还需要更深入的研究 手术 腹腔镜手术或开腹手术中可见未破裂的间质部不对称的隆起 看起来像不对称的子宫角 治疗 治疗策略取决于诊断时间 是否破裂 对生育的要求 非手术治疗 因其有破裂 休克的风险 因此必须在严密监护 住院观察治疗 全身化疗局部化疗子宫动脉栓塞 单次剂量法 多次剂量法 其他方法 MTX治疗是否成功取决于严密的随访 观察HCG的下降情况 和必要时能急诊手术 平均治疗时间为19 129天 虽然有的研究表明单次剂量法似乎比多次剂量法的治愈率高 但多数研究还是更支持多次剂量法 Barnhart的mata分析指出单次剂量法的失败率更高 需要向患者交代破裂 复发 下次妊娠时子宫破裂的风险 禁忌症 异位妊娠破裂生命体征不平稳对MTX过敏 局部化疗 已有学者陆续报道在腹腔镜 B超 宫腔镜的指导下向妊娠局部注射MTX或其他药物治疗间质部妊娠 MTX是研究得最多的局部注射药物 但是具体剂量尚需要进一步研究 分别有1mg kg 100mg单次剂量 50mg m2的应用报道 其他化疗药物如依托泊苷 放线菌素D也曾用于局部直射 20 KCL可用于当同时合并宫内妊娠时 异位妊娠的局部注射 虽然局部注射似乎更安全 有效 但其安全性和有效性尚需要更多的数据和更深入的研究来证实 且需要其他的辅助设备 花费更多 手术治疗 适应症 妊娠破裂保守治疗失败再次间质部妊娠随访不确定 手术方式 经宫颈病灶挖除ThakurY报道了4例在腹腔镜和经直肠B超的介导下 经宫颈 行病灶吸引 搔刮而成功的案例 治疗中风险 出血持续性间质部妊娠复发 持续性宫外孕 在接受药物治疗 保守性手术治疗时 需要随访HCG 当HCG下降不满意或上升时 需要进一步治疗 没有症状的患者可以接受全身化疗 有症状的患者最好手术 再次宫外孕 具体发病率不明确 但是药物治疗 保守性手术治疗后 可能容易再次发生同侧间质部妊娠 再次妊娠的处理 尽早确定宫内孕 在末次月经的5 6周后需要进行阴道超声检查 如果没有发现宫内孕 则需严密随访 以便尽早诊断复发的间质部妊娠 分娩方式及时间 建议行剖宫产 在足