阻滞剂临床应用-精美PPT

受体阻滞剂临床优势 梅河口市新华医院 肾上腺素能受体 1突触后和血管壁 1 产生血管收缩 2突出前 2受体 1心脏 产生变力性和变时性作用 2支气管 内脏血管床 子宫 胰岛细胞 周围血管壁 一 受体阻滞剂分类 一 非选择性 受体阻滞剂 普萘洛尔 索他洛尔1 禁用于支气管哮喘 周围血管病2 长期服用 TG LDL HDL 3 糖尿病 与胰岛素合用 易发生低血糖 掩盖低血糖症状 使低血糖恢复延迟 二 选择性心脏 1阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 阿替洛尔 赛利洛尔 萘必洛尔1 主要阻滞心脏 1受体2 可慎用于支气管哮喘 周围血管病3 对血脂 血糖影响小是目前广泛应用的一种 阻滞剂 受体阻滞的选择性 非选择性普萘洛尔 心得安 1 3选择性美托洛尔 倍他乐克 75 1阿替洛尔 氨酰心安 75 1赛利洛尔70 1比索洛尔 康可 120 1萘比洛尔300 1 三 具有扩血管作用 阻滞剂 同时阻滞 1受体 阿罗洛尔 阿尔吗尔 卡维地洛 达利全 洛德 同时激动 2受体 赛利洛尔 地来洛尔同时直接扩张血管 布新多洛 萘比洛尔 四 脂溶性 阻滞剂的重要性 脂溶性 受体阻滞剂能通过血脑屏障 抑制中枢交感神经的过度激活 降低恶性心律失常 预防猝死 脂溶性 与心脏保护 KendallMJ AmJCardiol1997 80 9B 15J 19J Julianetal索他洛尔低无 阿替洛尔 美托洛尔和比索洛尔 阿替洛尔美托洛尔比索洛尔药物特性水溶性脂溶性水脂双溶性排泄途径肾肝肝 肾血浆半衰期5 6h3 4h10 12h有效时间20 22h10 20h22 24h DarmansjahI etal JClinPharmacol 1990 30 S39 45 血药浓度平稳 波动小在有效治疗阈范围内保持理想的 1 阻滞效应 用药后18 24h的 1阻滞作用强有利于控制血压晨峰 不良反应 对糖代谢 气道阻力 疲劳感 美托洛尔缓释片 ZOK特点 清晨高发心血管事件的机制 MulcahyDBloodPressMonit1998 3 29 34 静息心率 冠心病死亡强预测因子 静息心率增快与心血管死亡正相关 独立于其他危险因素静息心率 80次 分应视为不正常 因 80次 分证实额外心血管事件增加应将心率作为危险分层参数 预防性治疗可获巨大益处 PaoloPalatini EuropeanHeartJournal 2005 26 943 945 二 阻滞剂临床应用 慢性稳定性心绞痛 一 改善预后措施 类推荐 1 无禁忌 给予阿司匹林2 所有患者应用他汀类药物3 有心梗或心力衰竭史者 给 阻滞剂4 有高血压 心力衰竭 左心室功能障碍 既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病 给予ACEI 2007中国指南 高润霖 中华心血管病杂志2007 35 195 206 二 改善症状措施 类推荐 1 硝酸甘油缓解和预防心绞痛2 阻滞剂至最大耐受量 静息心率55 60 min 甚至50 min3 阻滞不耐受或无效 改用长效CCB或硝酸酯4 阻滞剂效果不满意 联合长效CCB和硝酸酯 高润霖 中华心血管病杂志2007 35 195 206 急性冠脉综合征UAP NSTEMI ACC AHA指南 类推荐 抗血小板 阿司匹林 无禁忌 抗凝 静脉肝素或皮下注射低分子肝素 受体阻滞剂 及早使用 无禁忌者 钙拮抗剂 若 阻滞剂禁忌且心肌缺血频发ACEI 用于合并糖尿病 左室功能不全者他汀类药 用于LDL C 100mg dl患者硝酸甘油 舌下 喷雾 静脉 ESC指南 2007 类推荐 在NSTE ACS 无禁忌 推荐 阻滞剂 通常耐受良好口服应足够量 目标心率50 60bpm 唯一降低死亡率的抗心绞痛药物控制运动引起的心绞痛非常有效 中国指南 2007 类推荐 5 进行性胸痛 无禁忌 口服 阻滞剂 必要时静脉出院后药物治疗 改善预后 如阿司匹林 阻滞剂 他汀类 ACEI等 控制缺血症状 如硝酸酯类 阻滞剂和钙拮抗剂 控制危险因素 吸烟 高脂血症 高血压和糖尿病等 高润霖中华心血管病杂志2007 35 295 304 急性冠脉综合征STEMI 瑞典Herlitz博士哥德堡研究1395例AMI24h内美托洛尔15mg静脉注射 15分钟后开始50mg q6h共48h 以后100mg bid死亡率 美托洛尔 3个月10 6个月12 1年后12 安慰剂 19 24 27 ACC AHASTEMI治疗指南 I类推荐无禁忌 立即口服 可同时行PCI或溶栓治疗 A IIa类推荐无禁忌 立即静脉 特别是伴快速心律失常或高血压者 是合理的 B ESC 受体阻滞专家共识 心肌梗死急性期口服 受体阻滞剂适于没有禁忌证的所有患者 IA 静脉给药 缓解反复缺血性疼痛 IB 控制高血压 窦速 IB 心源性猝死一级预防 IB 心肌梗死后二级预防理想的二级预防药物 34 美托洛尔心梗后5项研究汇总分析 猝死风险 OlssonGetal EurHeartJ1992 13 1 28 32 MERIT HFStudyGroup Lancet1999 353 9169 2001 7 哥德堡美托洛尔研究 斯德哥尔摩研究 阿姆斯特丹研究 贝尔法斯特研究和Lopressor研究 5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg 天或安慰剂治疗 相对风险下降42 安慰剂 n 2721 美托洛尔 n 2753 P 0 002 0 1 2 3 随访 年 120100806040200 累计猝死病例数 n 5474 28项27000例早期 阻滞剂干预 PRCT 总死亡率 13 P 0 01 1周内死亡率 28 再梗率 18 心脏骤停 15 24项长期 阻滞剂1年以上RCT汇萃分析 约2万例 总死亡率下降21 再梗死率减少24 P 0 001 心肌梗死后药物对死亡率影响 心肌梗死后 治疗2年避免1例死亡所需要例数 FreemantleN etal BMJ1999 318 7200 1730 7 华法林 63 AMI血运重建后 阻滞剂是否有益 美国50个州回顾性分析 总计234769例84457例 65岁 确诊AMI 存活出院住院期间8482例 10 0 接受CABG13997例 16 6 接受PCI出院后用与不用 阻滞剂 1年死亡率分别12 3 和23 6 p 0 001 用 阻滞剂者 1年死亡率 CABG PCI和未冠脉重建3组间无差别 ChenJ etal ArchInternMed2000 160 7 947 52 ESC 受体阻滞专家共识 所有心肌梗死后无禁忌者 长期 无限期 口服 阻滞剂 IA 生存率 20 25 新的证据 相对禁忌证 糖尿病慢性阻塞性肺疾病严重周围血管疾病P R 0 24s获益 风险 但应严密监测 心力衰竭心力衰竭由禁忌证到强适应证降低死亡率是显著的降低猝死率是特有的 CIBISII研究 1998 比索洛尔用于2647例心功III IV级的慢性心衰患者1 25mg 10mgqd各种原因死亡率 34 P 0 000055 猝死率 44 P 0 0011 因观察到总死亡率显著下降 试验提前结束 MERIT HF试验 1998 14个国家 3991例 LVEF 0 40 标准治疗基础上加用倍他乐克缓释剂治疗 12 5mgqd 200mgqd 结果显示 总死亡率 34 猝死发生率 41 由于良好的结果提前终止试验 08 时间 14 22 08 血浆浓度nmol l 300 200 100 0 美托洛尔缓释片100mg d 美托洛尔缓释片200mg d AnderssonBetal JCardiacFailure2001 7 311 7 美托洛尔平片50mgx3 美托洛尔缓释片治疗慢性心衰 平片50mg ESC 受体阻滞专家共识 所有缺血或非缺血性心肌病引起的慢性心衰 NYHAII IV 除非有禁忌 均应 阻滞剂治疗 IA 急性心肌梗死后左室功能不全 无论有无心衰症状 推荐在ACEI基础上加用 阻滞剂 IA 高血压一直是高血压治疗的初选和维持药物 美国高血压JNC7 强适应证高血压合并以下情况 心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病 ESC 阻滞剂专家共识 阻滞剂适用于高血压治疗 IA 静脉用 阻滞剂治疗高血压急症既往心肌梗死 缺血性心脏病 心律失常或心力衰竭 单独或联用 阻滞剂是首选方法 IA 抗心律失常唯一降低死亡率的抗心律失常药物 B是唯一被证明能降低猝死的药物 而抗室性心律失常十分有效的胺碘酮 对AMI全因死亡率影响呈中性 休息状态下 B仅有轻中度抗心律失常作用 但儿茶酚胺分泌过度时 如运动 兴奋 焦虑 AMI 心绞痛等 B有良好疗效 患者处于交感激活状态 反复的室颤 电除颤 交感风暴 导致顽固室速 室颤 文献报道少数病例连续70 80次的电复律 室颤反复发作 电风暴 病例男性 43岁 急性前壁心肌梗死入院 BP140 90mmHg HR100bpm 入CCU后突然心室颤动 立即心脏按压 电击除颤 转复后 窦速130bpm 但反复室颤 多次电复律 静注利多卡因 心律平 胺碘酮无效 为什么 怎么办 临床药理提供的抗心律失常药物的各种电生理特性和作用都是在一般状态时测试的结果 不代表在特殊状态时的作用与疗效当交感神经高度兴奋 甚至交感风暴时 药物作用可能被完全 部分逆转 正象病人安静时给予10mg的安定则能明显镇静 而在交感处于兴奋状态时 20mg 甚至30mg安定也起不到作用 高的交感刺激则可完全逆转I 类药理作用 使其药效明显下降 甚无效 使室颤不断复发而不能控制 电转复可连续进行多次 甚至几十次仍无效不少医师遇到此情况 常误认为原发病太严重或认为心律失常太顽固 使得平素有效的药物变无能为力 进而能影响医生的进一步治疗和抢救 病例 为什么 怎么办 静注倍他乐克5mg 5min 窦性心律100pbm 再次静注倍他乐克5mg 5min 窦性心律87pbm 病情稳定 特殊情况 阻滞剂应用7种情况必须使用 急性主动脉夹层快速降血压 优先选用静脉 B严重高血压须与硝普钠联合用口服调至最大耐受量 肥厚型心肌病无论有无流出道梗阻均宜用 B减轻流出道梗阻 缓解症状改善运动耐力控制心率和抗心律失常预防心脏性猝死 二尖瓣狭窄 急性肺水肿 咯血无论窦性心律或快速房颤首选 B 以控制心室率不宜用洋地黄 除非快速房颤 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂通常是良性的但个别有猝死报道有症状 心律失常 者 B为首选 心肌桥心肌桥通常是良性的但可有心肌缺血 个别有室性心律