RCA报告范例.doc

. 4 月RCA报告（缺陷、纠纷、意外事件、高频率的质量问题)事件：给住院患者静脉输入过期药物阶段步骤内容第一阶段：调查条件确认问题1成立小组组长：董长敏组员：4-7人2事件调查（4W1H1E）What:给住院患者静脉输入过期药物Where:内三科When:2014年4月14日9：30Who:患者；护士How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止血药物时感觉不舒服，怀疑护士用错药物就仔细观察所注射药物时发现10%GS过期10天，当时护士发现后药物已输注100ml左右，立即给予更换。Extent:科主任和护士长对患者进行赔礼道歉后，患者同意进行相关检查，各项检查无异常，第三天患者仍诉全身无力，到医教科投诉，要求赔偿。3事件描述时间序列表或叙事法时间事件补充资料14/49:30患者肠息肉摘除术后第三日主诉不舒服，发现输注的10%GS过期10天，护士立即给与更换，查T36.60C，P84次/分，R19次/分，BP110/70mmHg15/48:00诉输注药物肢体肿痛给予其抽取血液进行细菌培养，常规肝肾功能检查，急查心电图，均无异常15/415:00诉心慌急查心电图无异常，请神经内科会诊建议进行头部磁共振检查，磁共振检查无异常后回家休息。16/48:00诉心慌，肢体无力患者及家属到医教科投诉，纠纷赔偿4事件定性及处理严重护理缺陷第二阶段：找出近端原因确认操作程序有无问题为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？1、护士责任心不足，未按规范操作执行三查七对2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意查对，清点3、科室未建立近效期药品的管理机制4、科室忽视大型液体管理，存放量、存放要求无具体说明第三阶段：确认根本原因1头脑风暴2鱼骨图3原因树4确认根本原因根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生？一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题1、未规范药品物品的检查机制 ，护理部及护士长督查力度不够2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放，优先使用近效期药品3、未指定专人负责所有药品的效期审查；4、护士安全意识差，责任心不强第四阶段：改进与评价1整改措施（5W1H)措 施how方 法what时间when负责人who地点where重新规范药品物品的检查机制1、护理部每月下科室督查药品管理每月一次不定期护理部科室2、护理部完善药品管理，建立高危药品管理制度，药品分类管理制度4月26日护理部护理部3、组织培训提高科室人员药学知识及风险意识4月26日护士长科室4、科室实施药品分类放置，标识明确5月1日开始护士长科室开展药品使用说明的学习每月1次；全员全覆盖每月质评会护士长科室规范药品使用1、坚持药品“先入先出”原则，按顺序摆放、使用药品5月1日开始治疗班护士治疗室2、定专人负责所有药品的有效期审核5月1日开始吴霞玲治疗室2效果评价1建立了药品效期登记本，保证了近效期药品先使用，杜绝浪费2提高了科室护士用药安全意