医疗质量与安全教育计划及培训记录(全年).docx

2016年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制培训内容一月份：病历书写规范基本要求二月份：三级查房制度三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度五月份：查对制度六月份：会诊制度七月份：知情谈话制度八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.01.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：病历书写规范基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.02.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.03.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：疑难病例讨论制度一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。二、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。六、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。二、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。三、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。四、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写。医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.04.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：医生值班、交接班制度一、各值班人员必须坚守岗位、履行职责，保证各项医疗工作；间断进行。二、病房值班医师在其他医师不在时，负责全病区的临时医嘱处理、病员的观察治疗，并记病程记录；对新入院者进行初步检诊，下达医嘱，并写入院记录及首次病程记录。三、各病区每天集体交接班一次，由值班人员报告病员流动情况，手术前后、特殊检查等病员的病情变化，危重病人应床头交接班。四、值班人员应将当班的新入院、危重病员、手术病人病情及诊治记入交接班记录本。五、门诊各临床科室、医技科室应将遗留工作交班。医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.05.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：查对制度（一）临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。（六）病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。（七）放射线科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.06.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.07.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.08.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.09.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：分级护理工作制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人住院全程分为三个阶段：入院护理、住院护理、出院护理（护理转归）。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（一）特级护理病情依据：1、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、 重症监护患者；3、 各种复杂或者大手术后的患者；4、 严重创伤或大面积烧伤的患者；5、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、 实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者；7、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。入院护理：1、 根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室，通知有关医生做好接诊准备；2、 准备好急救器材和药品；3、 安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录；4、 填写患者入院相关资料；5、 适时完成入院宣教；6、 给予患者清洁护理。住院护理：1、 密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量；2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应；3、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；4、 给予患者全面生活护理；5、 患者卧位舒适，保持功能位；6、 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度；7、 遵守床旁交接班制度；8、 记录重症护理记录单；9、 床头卡及一览表采用绿三角标记表示。出院护理/转归遵医嘱转入相应护理级别。 （二） 一级护理病情依据：1、 病情趋向稳定的重症患者；2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。入院护理：1、 根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床；2、 及时通知医生接诊；3、 测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录；4、 填写患者入院相关资料；5、 给予或帮助患者清洁护理；6、 完成入院宣教。住院护理：1、 每小时巡视患者，密切观察患者病情；2、 根据患者病情，测量生命体征并记录；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应；4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 给予或帮助患者完成生活护理；6、 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度；7、 根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。8、 床头卡及一览表用红三角标记表示。出院护理/转归遵医嘱转入相应护理级别。 （三） 二级护理病情依据： 1、 病情稳定，仍需卧床的患者；2、 生活部分自理的患者。入院护理：1、 备好床单位；2、 安置患者至床旁，通知医生接诊；3、 测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录；4、 填写病人入院相关资料；5、 完成入院宣教；6、 帮助或协助患者完成清洁护理。住院护理：1、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命体征并记录。3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应；4、 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度；5、 帮助或协助病人完成生活护理；6、 实施安全护理措施；7、 护理记录符合要求；8、 床头卡及一览表用兰三角标记表示。出院护理/转归1、 遵医嘱转入相应护理级别；2、 完成出院健康指导；3、 完成出院护理记录；4、 患者床单位按出院常规得理。（四）三级护理病情依据：1、 生活完全自理且病情稳定的患者；2、 生活完全自理且处于康复期的患者。入院护理：1、 备好床单位；2、 安置患者至床旁，通知医生接诊；3、 测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。4、 填写患者入院相关资料；5、 完成入院宣教；6、 指导患者完成清洁护理。住院护理：1、 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命体征并记录；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应；4、 根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度；5、 护理安全宣教到位；6、 指导患者完成生活护理，保持床单位整洁；7、 护理记录符合要求；出院护理/转归1、 完成出院健康指导；2、 完成出院护理记录；3、 患者床单位按出院常规处理。医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.10.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：药品不良反应报告制度一、目的:建立产品不良反应监察报告制度，以保证药物的安全有效。二、范围:公司生产的所有产品。三、职责:质管部、销售部相关人员对其实施负责。四、规定 1 药品不良反应监测范围: （1）涉及生命、致残直至丧失劳动力或死亡的不良反应。（2）疑为药品所致的突变、癌变、畸形。 （3）各种类型的过敏反应。（4）药物依赖性。（5）疑为药品间相互作用导致的不良反应。 （6）新药投产使用后发生的各种不良反应。（7）其他一切意外的不良反应。 2 指定专人负责药品质量投诉和不良反应监察。3 加强质量监督和质量分析工作，最大限度减少药物不良反应的发生率。4 对公司上市五年以内的产品的安全有效问题应进行密切追踪，随时收集所有可疑的不良反应病例作好详细记录，按季度以书面形式向四川省不良反应监测专业机构集中报告。5 对公司上市五年以上的产品，要重点收集严重、罕见或新的药品不良反应病例，必须在24小时内上报当地药监局，并以快速有效方式向四川省不良反应监测专业机构报告，最迟不超过15个工作日。医疗质量与安全教育/培训记录时间2016.11.10地点外科医生办公室主持人参加人员签到：医院感染报告制度临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。一、人员构成各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师（住院总）和一名兼职护士组成。二、判断标准1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染的基础上出现