危重病的监测ppt课件

MonitoringofCriticalIllness赵良021 63610109 73603 O 第二军医大学附属长征医院急救科ICU上海200003 危重病监测 危重病监测的内容 概述分级监测系统监测组合监测 一 概述 理想监护系统的标准危重程度及预后监测 1 理想监护系统的标准 1 病人管理的可持续性 2 技术的高度准确性 3 资料的可解释性 4 高度的敏感性 5 可重复性 6 实用性 7 低危 8 廉 概述 2 危重程度及预后的监测 1 预后的决定因素 2 急性生理与以往健康评价系统 APACHE AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation 3 出院死亡率预测 概述 1 预后的决定因素 病人的因素 beforetreatment 疾病类型生理储备年龄和慢性病疾病严重程度 治疗的因素 aftertreatment 治疗类型治疗的使用治疗时机和过程对治疗的反应 2 急性生理与以往健康评价系统 APACHE 3 出院死亡率预测 Ln R 1 R 3 517 APACHE 0 146 D SR 住院死亡危险性D 比照特殊疾病的相对危险性 范围 3 35to 0 89 s 急诊手术的附加值 0 603 Ln Loge 二 分级监测 1 传统的强制监护指标2 传统的二级监护指标3 仅在特定情况下有价值的监护指标4 允许使用但临床有争议的监护指标 1 传统的强制监护指标 心电图 无创或有创血压 体温 尿量 精神状态 基础呼吸 酸碱和阴离子状态 基础血糖 血红蛋白 2 传统的二级监护指标 脉冲氧饱和度 经皮 角膜氧合 左右心灌注压 混合静脉氧胞和度 氧输送和氧摄取 乳酸水平和清除率 3 仅在特定情况下有价值的监护指标 颅内压 颅内温 心动图 体感和脑干诱发电位 潮气末二氧化碳分压 尤其 时 冲击伤和再灌注后的腔室压力 血清渗透压 4 允许使用但临床有争议的监护指标 胃肠粘模内p 对所有类型的休克 无创心排量 对低血容量和低心排状态 右心射血分数 对肺梗塞 持续动脉血气 持续动脉化学 经食道多普勒 观察心包填塞和全心功能不全 三 各器官系统的监护 神经系统呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统营养代谢血液系统 一 中枢神经系统监测 格拉斯哥积分 1 运动反应 2 言语反应 能按吩咐动作6 有定向力5 有局限定位反应5 对话混乱4 曲屈逃避反应4 不适当的用语3 肢体异常曲屈3 不能理解的言语2 肢体直伸2 无言语反应1 肢体无反应1 3 睁眼动作 自主睁眼4 语言刺激引起睁眼3 疼痛刺激引起睁眼2 无反应1 GlassgowComaScale 二 呼吸系统监测 换气功能通气功能通气贮量呼吸力学 1 换气功能监测 肺泡 动脉氧分压差 P A a O2 呼吸指数 RI P A a O2 PaO2 动脉 肺泡氧分压比 PaO2 PAO2 静脉血掺杂 QVA Qt 或肺内分流 Qs QtwhenFiO2 1 1 肺泡 动脉氧分压差 P A a O2 适应证 判断低氧血症的病生机制 指导呼吸衰竭的治疗 计算肺内分流量 吸纯氧时主要反映解剖分流 影响因素 吸空气时受 解剖分流 2 3 V Q比失调 弥散障碍的影响 方法 在一定吸氧浓度下作动脉血气分析 再按下式计算 P A a O2 PAO2 PaO2PAO2 PiO2 PACO2 FiO2 1 FiO2 R PiO2 PB PH2O FiO2PAO2为肺泡氧分压 PiO2为吸入气氧分压 PACO2为肺泡CO2分压 其数值与PaCO2相等 FiO2为吸入气氧浓度 PB为大气压 海平面约100kPa PH2O为饱和水蒸汽压 37 C时6 3kPa R为呼吸商 通常以0 8计算 2 呼吸指数 PaO2 FiO2 与GOCA分类系统 3 动脉 肺泡氧分压比 PaO2 PAO2 适应证 低氧血症 氧疗中 方法 PaO2值也由血气分析测得 PAO2的计算同上 意义 PaO2 PAO2和P A a O2均反映换气功能 但前者更恒定 故常用于估计改变FiO2对PaO2的影响 PaCO2或V Q改变时 PaO2 PAO2会发生变化 正常值 约为0 8 任何吸氧浓度下的参照低限为0 75 4 静脉血掺杂 QVA Qt 或肺内分流 Qs QtwhenFiO2 1 适应证 各类呼吸衰竭 尤其是ARDS 难以纠正的低氧血症 方法 吸纯氧15mim后作动脉血和混合静脉血 经飘浮导管 血气分析按下式计算 Qs Qt CcO2 CaO2 CcO2 CvO2 Qs0 0031 P A a O2或 100 Qt CaO2 CvO2 0 0031 P A a O2 对未插飘浮导管者 CaO2 CvO2 正常人按5ml dl 有呼吸道疾病者按3 5ml dl代入上式 可估计 意义 10 正常10 19 很少需要支持治疗20 29 心肺功能受限的病人要威胁生命 30 通常需要显著的心肺支持 不准确的SpO2的读数可能发生在 黄疸 心输出量染料 碳氧血红蛋白水平升高 甲床光泽 异常血红蛋白血症 直接强光照射 皮肤色素沉着 灌注受损 低SaO2 心动过缓 低SpO2的原因 全身氧合障碍包括乏氧性缺氧 严重贫血 低血压或休克 组织中毒等 局部循环障碍包括局部压迫 动脉狭窄或栓塞 手指皮肤角化过度或增生 甲癣等 干预因素包括吸痰 血管活性药的作用 呼吸参数设置不当等 2 通气功能监测 1 CO2分压 PaCO2 tc PCO2 PECO2 注意点 未经校正的tc PCO2值约为PaCO2的1 5倍 校正后的值则与后者相近 浮肿或末梢循环不良时tc PCO2不能反映血气情况 PECO2受死腔量影响 一般为PaCO2的0 7倍 2 潮气量 VT 和每分钟呼气量 VE 3 死腔量 潮气量 VD VT 方法 VD VT PaCO2 PECO2 PaCO2 参考值 0 2 0 4 3 通气贮量监测 适应证 呼吸衰竭恢复期 心 胸大手术后恢复期 长期机械通气者撤机前后 气管导管拔除前 方法 测定肺活量 VC 最大通气量 MVV 一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比 FEV1 4 呼吸力学监测 1 用力吸气负压 2 有效静态总顺应性 Cst 和气道阻力 Raw 3 静态与动态顺应性曲线 三 循环系统监测 1 一般监测意识体温脉搏生命体征呼吸血压尿量 2 特殊监测中心静脉压肺动脉嵌压心输出量血管阻力心室作功 1 一般监测 表休克的分期分度和临床表现分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量 代神清正常收缩压ls内 20 偿轻紧张口渴苍白 100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈 800ml神志很渴苍白发冷100 90迟缓塌陷25 3520 40 抑中淡漠20012kPa充盈ml hr800 1600ml制模糊更渴显著细弱 60非常少尿 40 重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿 1600ml HR快的常见原因分析 血容量不足心功能不全心律失常发热缺氧 电解质紊乱阻塞性休克干预操作药物甲亢 持续混合静脉氧饱和度监测SWAN GANZ导管 SWAN GANZ导管留置图 2 特殊监测 1 中心静脉压 CVP 反映相对血容量和右心功能 影响因素 胸 腹压 气道阻塞 心包 胸腔积液等 正常值 0 49 0 98kPa 5 10cmH2O 要求 校零 动态和连续观察 2 特殊监测 2 肺动脉楔压 PAWP 较CVP更准确反映左室舒张末压 LVEDP 图 影响因素 胸腔压力 肺循环栓塞 二尖瓣病变等 正常值 0 8 1 56kPa 6 12mmHg 意义 4kPa 30mmHg 表示肺水肿 0 8kPa 6mmHg 相对容量不足 图 肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系 2 特殊监测 3 心排量 C0 热稀释 Thermodi1ution 计算 V Tb Ti K1 K2CO dTb dtCI CO BSACI正常值2 8 3 6L min m2 2 特殊监测 4 血管阻力 MAP CVP SVR I 80 60 CO CI 1760 2600dyne cm 5 m2 1320 1950kPa L 1 m2 MAP PCWP PVR I 80 60 CO CI 45 22 5dyne s cm 5 m2 34 169kPa L 1 m2 2 特殊监测 5 心室作功LVSW I SV SI MAP 0 0144 44 68g m m2RVSW I SV SI MPAP 0 0144 4 8g m m2 四 肾功能的监护 1 尿量 尿比重 尿渗透压2 自由水清除率 ClearanceoffreeH2O CH2O UO hr 1 Uosm Posm 25 30 肾功能改变 15 25 轻中度损害 0 15 严重损害 3 滤过钠排泄分数 FENa U P Na 1 ARF 非少尿性ARF 尿路梗阻 100 U P Cr 1 肾前性氮质血症 急性肾小球肾炎4 肾衰指数UNa mmol L 2 ARF U P Cr 1 非ARF 五 胃肠功能监护 胃肠粘膜内pH pHi 胃肠粘膜张力导管胃肠影象和消化道内窥镜检查大便培养和球杆比粪常规和肠鸣音肠腔内压力 1 胃肠粘膜内pH pHi 胃肠张力导管 理论依据 假设 空腔脏器组织中和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态 组织内的HCO3 浓度和动脉血的HCO3 浓度是一样的 由亨 哈方程推导 HCO3 a测量公式pHi pKa log 公式1PrCO2 F其中pKa 6 1 HCO3 a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度 PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度 为CO2在导管尖端气囊内不同溶液 生理盐水 0 03或磷酸缓冲液 中的溶解系数 F为不同平衡时间 至少60分钟 的校正因子 意义 一般认为pHi 7 32为异常 数值越低 预后越差 pHi 7 24一般都有消化道出血 1 胃肠粘膜内pH pHi 胃肠张力导管 注意事项表参数混淆的鉴定容易混淆的因素注意事项 导管位置用X线检查正确的位置 H2受体阻断剂或常规使用不需要 若胃液pH 4 给一个静脉剂量并观质子泵抑制剂察反应60 90分钟 吸引正常人主动吸引对胃PCO2无影响 停止吸引30 60分钟观察PgCO2的反应 PgCO2 PaCO2检查张力导管有无泄漏 对张力仪进行定标 从胃内吸引任何吸入的氧气 如氧气袋 面罩等 六 营养监测 表营养指标正常值和营养不良的数值营养不良项目正常值轻中重三头肌皮皱厚度M 10mm40 50 30 39 13mm上臂中部肌肉周长M 20 240 50 30 39 18 6肌酐身高指数 160 80 40 59 20001200 2000900 1200 900免疫皮肤试验 氮平衡 1g 5 10 10 15 15 七 血液系统监测 一 一级过筛实验毛细血管脆性实验 出血时间 血小板计数 凝块抽提试验 二 二级过筛实验通过三 T 试验将凝血因子缺陷分成5组 PTTPT TT 四 组合监测 一 组织氧合1 输入变化 1 动脉血氧分压PaO2和氧饱和度SaO2 2 氧输送 DO2 2 经皮氧分压tPO23 利用变化 1 氧消耗 VO2 2 氧摄取率 O2ER 4 输出变化 1 混合静脉血氧分压PvO2和氧饱和度SvO2 2 乳酸5 终末器官功能 四 组合监测 二 持续SvO2监测1 SvO2的价值SvO2与PvO2处在氧离曲线的线性相关部