心电图检查（优质课件）

心律失常 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 包括窦房结 结间束 房室结 希氏束 左 右束支和普肯耶纤维网窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点 位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处结间束连接窦房结与房室结 分前 中与后三束希氏束为索状结构 起自房室结前下缘 穿越中央纤维体后 行走于室间隔嵴上 然后分成左 右束支 心脏传导系统 心脏传导系统的解剖 冲动在窦房结形成后 随即由结间通道和普通心房肌传递 抵达房室结及左心房冲动在房室结内传导速度极为缓慢 抵达希氏束后传导再度加速束支与浦肯野纤维的传导速度均极为快捷 使全部心室肌几乎同时被激动最后 冲动抵达心外膜 完成一次心动周期心脏传导系统接受迷走与交感神经支配 迷走神经兴奋性增加抑制窦房结的自律性与传导性 延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期交感神经则发挥与迷走神经相反的作用 心律失常的分类 心律失常分类 一 激动起源异常窦性心律失常过速 过缓 不齐 停搏 病窦主动性异位心律期前收缩 房性 交界性 室性 心动过速 房性 交界性 室性 扑动与颤动 房性 室性 被动性异位心律逸搏和逸搏心律 心律失常分类 二 激动传导异常生理性传导障碍 干扰与脱节病理性传导阻滞 窦房阻滞房内阻滞室传导阻滞 室内阻滞 左 右束支 左束支分支 意外传导传导途径异常 预激综合征 窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征 心律失常的分类 1 正常窦性心律 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒PP间期 PP间期的互差 0 12秒频率 60 100次 分 2 窦性心动过缓 P波方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 60次 分 但很少 40次 分可伴有窦性心律不齐 结性逸搏等 3 窦性心动过速 P波方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 100次 分 但很少 150次 分 4 窦性心律不齐 P波方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒P P间期差异 0 12s常伴有窦性心动过缓 5 窦性停搏 窦性心律中出现较长的间歇 其间无P波长间歇不是基本心律PP间期的整数倍间歇过长时可能出现交界性逸搏 室性逸搏很少出现房性逸搏心房与窦房结可同时受到同一种病变的抑制 5 窦性停搏 病态窦房结综合症 病态窦房结综合症 SSS 是由窦房结病变导致功能减退 产生多种心律失常的综合表现患者可在不同时间出现一种以上的心律失常病窦综合症经常同时合并心房自律性异常 部分患者同时有房室传导功能障碍心电图主要表现包括 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分以下 且并非由于药物引起窦性停搏与窦房阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存心动过缓 心动过速综合症 病态窦房结综合症 期前收缩 心律失常的分类 期前收缩 早搏 定义 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点 基本节律提前搏动代偿间歇根据异位起搏点位置分为房性交界性室性 1 提前出现的P 波 其形态与窦性P波不同2 P R 0 12sec P 后QRS波群正常3 其后代偿间歇不完全 长于1个但短于2个窦性心动周期 房性期前收缩 2X X 房性期前收缩常使窦房结提前发生除极 因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期 短于窦性PP间期的两倍 称为不完全性代偿间歇少数房性期前收缩发生较晚 或窦房结周围组织的不应期长 窦房结的节律未被扰乱 期前收缩前后PP间期恰为窦性者的两倍 称为完全性代偿间歇有早搏之P波之后可不出现QRS波 且与其前面的T波相融合而不易辨认 称为房早未下传房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常 较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群 称为室内差异性传导 室性期前收缩 1 提前出现的增宽变形的QRS波群 时限 0 12s 2 其前无相关P波 3 ST段 T波方向多与QRS主波方向相反 4 多为完全代偿间歇5 可呈二联律 三联律 成对 R ONT X 2X 室性期前收缩 二联律 每个正常QRS波后都出现一个室性期前收缩则称 1 提前出现的正常QRS波群 其形态可因室内差异性传导而变形 2 其前有逆行P 波 AVF导联倒置 AVR直立 可位于QRS波群之前 P R间期0 2秒 或之中 3 其后多为完全代偿间歇 交界性期前收缩 X 2X 早搏的鉴别诊断 异位性心动过速 心律失常的分类 异位性心动过速 阵发性室上性 心房 交界性 心动过速阵发性室性心动过速 一 阵发性室上性心动过速 QRS波群 时限 形态正常 绝对整齐心室率 160 250次 分看不清明显的心房活动时 统称之为阵发性室上性心动过速主要类型 房室折返性心动过速 AVRT 房室结折返性心动过速 AVNRT 房室结双径路及折返 房室结内存在 与 双路径 其中 路径传导速度慢 不应期短 路径传导快 不应期长 当窦性心律时冲动沿 路径前传至心室 PR间期正常 冲动同时循 路径前传 但遭遇不应期未能抵达希氏束 当房早受阻于 路径 由 路径缓慢传导至心室 PR间期延长 由于传导缓慢 路径有足够时间恢复兴奋性 冲动经 路径逆向传导返回心房 完成单次折返 产生一个心房回波 心房回波再循 路径前传 折返持续 引起房室结内折返性心动过速 阵发性室上性心动过速 1 P 波不能明视2 快速整齐的QRS波群为室上性 频率160 220次 分 阵发性室性心动过速 室性早搏连续出现在三次以上QRS波群宽大畸形 心室率140 200次 分RR间期规整 或RR间期差偶 0 03秒逆行性P波偶可见到位于QRS波群后呈1 1传导或2 1传导RP 间期 0 20秒窦性P波有时可能见 与QRS波群无关可见心室夺获与心室融合波 心室夺获与室性融合波 心室夺获与室性融合波 室速发作时少数室上性冲动可下传心室 产生心室夺获 表现为在P波之后 提前发生一次正常的QRS波群室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间 其意义为部分夺获心室心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据 室性心动过速 特征 1 为一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒2 如见到与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性融合波 则诊断明确图中箭头所示为心室夺获 扑动与颤动 心律失常的分类 扑动与颤动 心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动 1 心房扑动 形成机理 房内大折返环激动特点 短阵发性 自动转为房颤 或恢复窦性心电图特点 各导联P波消失 等电位线消失 代之以F波F波呈波浪形或锯齿状 形态大小一致 FF间隔规整F波的频率一般为250 350次 分F R比例多为2 1 故心室率一般在140 160次 分QRS波群时间 形态一般正常可呈室内差异性传导 特别是在房室传导比例为2 1与4 1交替出现时 出现于长周期的心搏易呈室内差异性传导 心房扑动 2 心房颤动 形成机理 房内多个小折返激动所致房颤时 心房失去协调收缩 易形成附壁血栓心电图特点 各导联P波消失 而代之以f波f波大小不一 形态不同 间隔不整 频率450 600次 分RR间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则 为房颤合并三度房室传导阻滞心室率多增快 但通常 160次 分长期的房颤 f波可纤细不易辨认QRS多为室上性偶可增宽 见于室内差异性传导 心房颤动 心室扑动与颤动 心室扑动与颤动常见于缺血性心脏病 此外 抗心律失常药物 严重缺氧 缺血 预激综合征合并房颤与极快的心室率 电击伤等亦可引起心室扑动与颤动为致命性心律失常形成机理 心室肌产生环形激动条件 心肌明显受损 缺氧或代谢失常异位激动落在易颤期 心室扑动 心室扑动呈正弦图形 波幅大而规则 频率150 300次 分 通常在200次 分以上 有时难与室速鉴别心室颤动的波形 振幅与频率均极不规则 无法辨认QRS波群 ST段与T波 室扑 QRS波群成正弦波图形 频率150 300bpm 室颤 振幅波形极不规则 无法识别QRS ST T 心脏传导阻滞 心律失常的分类 心脏特殊传导系统 心电信号传递和传导阻滞 第一站 窦房结第二站 房室结第三站 浦肯野纤维与心室肌细胞 心房 束支 心室 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 传导阻滞 传导阻滞的分类 按照阻滞程度 1 一度传导阻滞 传导延缓2 二度传导阻滞 部分激动传导脱落3 三度传导阻滞 传导完全中断 1 窦房传导阻滞 定义 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点 常规心电图不能记录窦房结动作电位只能通过分析P波的规律进行推断 窦房传导阻滞 一度窦房传导阻滞 传导延缓 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波 节律基本整齐 体表ECG无法诊断三度窦房传导阻滞 传导完全中断 窦性P波消失 与持续窦性静止无法鉴别 窦房传导阻滞 二度窦房传导阻滞 I型 P P间期逐步缩短 然后突然延长周而复始 最长P P小于2倍最短P PII型 短P P间期规则 有长P P间期长P P间期与短P P间期有倍数关系 窦房传导阻滞 2 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度 型房室传导阻滞二度 型房室传导阻滞三度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 PR间期持续 0 21秒PR间期虽未超过正常范围 但心率改变或较快时 PR间期较原先延长 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 定义 部分P波后有QRS波脱落分类 二度I型房室传导阻滞 莫氏I型 二度 型房室传导阻滞 莫氏 型 二度 型AVB 文氏现象 即莫氏 型P R间期逐渐延长 直至发生QRS脱漏R R间期逐渐缩短长的RR间期短于两个短RR间期之和QRS波群时间 形态一般正常 除非合并室内传导异常 房室传导比例一般 2 1 比如3 2 4 3等 二度 型房室传导阻滞 莫氏 型 在QRS漏搏之前 PR间期恒定RR间期无明显变化长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2 1 3 1等当第一 二度房室阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞 因心室率过慢导致脑缺血 患者可出现暂时性意识丧失 甚至抽搐称为Adams一Strokes综合征 严重者可致猝死 二度 型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 P波与QRS波群无关P波频率 QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则可见到窦性P波也可为心房纤颤或心房扑动等QRS波群 取决于逸搏心律心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常 心室率35 50次 分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形 心室率35次 分以下 三度房室传导阻滞 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群宽大畸形 倒置T波 为室性逸搏心律 3 束支与分支传导阻滞 右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞 右束支传导阻滞 右束支细长 单侧冠状动脉供血传导阻滞常见病因各种器质性心脏病也见于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延缓 形态变化 右束支传导阻滞 心电图特征 QRS时间延长 完全性者QRS 0 12秒 不完全者QRS 0 12sV1呈rSR 型或M形波 最具特征性 S波宽钝而不深 见于V5 V6 及avL导联V1导联R峰时间延长 0 05秒常见电轴右偏 左束支传导阻滞 左束支双侧冠状动脉供血 不易阻滞病因 多为器质性心脏病特征 QRS主波 R波与S波 增宽 粗钝或切迹 左束支传导阻滞 心电图特征 QRS时间延长完全性者QRS 0 12秒不完全者QRS 0 12sV5或V6R波增宽 顶端粗钝或切迹V5和V6导联R峰时间延长成人 0 06秒小儿大于0 04秒ST T的方向与QRS波的主波方向相反V1 V2导联S波宽钝电轴可左偏不完全性左束支传导阻滞 具有以上QRS波群的特点 但QRS波群时间 成人在0 08 0 12秒 小儿在0 08 0 10秒 左束支传导阻滞 左前分支阻滞 电轴显著左偏 45 具有肯定价值 avL导联呈qR型 且RavL R S S QRS时间一般不明显增宽ST T一般正常 左前分支阻滞 左后分支阻滞 QRS波群右偏 在120 以上 aVL呈rS型 aVF导联呈qR型 S S QRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚肺气肿正常小儿等 预激综合征 心律失常的分类 预激综合征 定义 在正常的房室传导途径之外 存在附加的房室传导途径 旁路 预激综合征 P R 0 12秒QRS波群宽大畸形 伴继发性ST T改变QRS波群起始部见 波P J间期 P波开始至QRS波群结束J点 正常 0 26秒 逸搏与逸搏性心律 心律失常的分类 逸搏与逸搏心律 定义 各种原因致心率缓慢或出现长间期时 下一级起搏点代偿性发出冲动 暂时控制心脏逸搏心律 连续出现三次或三次以上逸搏按起源点分为房性 交界性和室性其鉴别同于早搏与早搏鉴别为 早搏为