心肌炎病因和诊治现状PPT课件

心肌炎病因和诊治现状 1 心肌炎是指感染或其他原因引起的弥漫性或局灶性心肌间质的炎性细胞浸润 心肌纤维坏死或退行性变 以病毒感染最多见 本节重点讨论病毒性心肌炎 概论 2 病毒性心肌炎由嗜心肌性病毒感染引起 以心肌非特异性间质性炎症为主要病变 病毒性心肌炎可以流行发病或散在发病 临床表现包括心肌局灶性炎症的无症状心肌炎到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎 轻症病程1 3个月 重症病程约需半年 多数患者可完全恢复健康 部分病毒性心肌炎可以进入慢性期 甚至发展为扩张型心肌病 3 病因学 主要病原是病毒 肠道病毒最常见柯萨奇病毒B1 6型 CVB1 6型 43 6 腺病毒 21 1 埃柯病毒 10 9 其他病毒 14 3 其他如细菌 支原体 原虫 真菌 衣原体以及中毒或过敏等 4 5 发病机制 6 病毒性心肌炎的发病机制 病毒直接损伤心肌 细胞性和体液性免疫反应介导的细胞毒作用 可能与遗传有关 发病过程可分为两个阶段 感染早期 感染后五天以内 亚急性期或慢性期 感染后六天以上 7 感染早期 感染后五天以内 病毒直接损伤心肌 病毒吸附于心肌细胞膜上的该病毒受体 开始脱衣壳 进入心肌细胞复制和释放病毒 损伤机制包括 损伤心肌细胞膜功能 干扰心肌代谢 心肌细胞溶解 8 感染后早期即出现 B细胞产生IgM中和抗体 可迅速清除病毒 病变早期恢复 若中和抗体产生迟缓 部分与遗传有关 病毒大量复制 暴发性心肌炎 感染持续 继而有明显心肌细胞浸润 以自然杀伤细胞 NK细胞 巨噬细胞等免疫效应细胞为主要浸润细胞 并释放杀伤靶细胞 病毒感染心肌细胞 的效应分子 心肌炎继续 9 亚急性期或慢性期 感染后六天以上 免疫系统破坏 细胞毒性T细胞 CTL 为主要浸润细胞 CTL活化 主要组织相容性复合体 MHC 是使病毒抗原呈递至T细胞的重要分子 I类MHC抗原与病毒抗原结合后 成为致敏的CD8 细胞毒性T细胞的靶细胞 II类MHC抗原刺激CD4 辅助性T细胞 接触病毒性抗原后释放大量炎症性因子 引起炎症 10 11 临床表现 12 多数病人有上呼吸道感染或腹泻等前驱病毒感染史 临床表现取决于病变的范围和严重程度 轻型可无自觉症状 或表现乏力 多汗 心悸 气短 胸闷 头晕 面色苍白等 重症起病急 可有以下类型出现 急性泵衰竭引起的心力衰竭型阿 斯综合征发作型心动过速型 13 急性泵衰竭引起的心力衰竭型多突然发生充血性心力衰竭 心源性休克 继而可发展为肝 胰腺 肾和脑等多脏器功能衰竭 阿 斯综合征发作型起病急 突然晕厥 重者意识丧失 常伴有抽搐及大小便失禁 听诊心动过缓 完全房室传导阻滞 或心动过速 室性心动过速 以前者多见 心电图可明确心律失常的类型 心动过速型房性心动过速 亦可发生心房扑动 心房颤动 多为一过性 预后一般良好 室性心动过速病情危重 可发生猝死 但多为一过性 预后较好 14 急性期心电图改变 ST段及T波改变 各种快速性心律失常 室性早搏最常见 亦可见房性 室性心动过速 心房扑动 颤动等 传导阻滞 窦房阻滞 房室传导阻滞 左或右束支阻滞 双束支甚至三束支阻滞 其中以三度房室传导阻滞最重要 多数传导阻滞为暂时性 经1 3周后消失 少数病例可长期存在 需要安装永久起搏器 QRS波群低电压 QT间期延长及异常Q波 假性心肌梗死 等 15 实验室检查 心肌酶学改变肌酸激酶 CK 极其同功酶CK MB乳酸脱氢酶 LDH 及其同功酶LDH1 2心肌肌钙蛋白 16 CK有4种同功酶 CK MM 骨骼肌型 CK MB 心肌型 CK BB 脑型 CK Mt 线粒体同功酶 心肌受损时 早期CK MB升高 多数2周内恢复正常 早期诊断心肌炎价值较大 CK MB质量分析 单位ng ml 较活力分析 单位U ml 更精确 不受年龄的影响 17 乳酸脱氢酶及其同功酶LDH1 LDH2LDH1主要存在于心肌中 病毒性心肌炎时LDH1 LDH2增高 以LDH1增高为主 LDH1 LDH2 心肌受损时 多在发病24 48小时开始上升 3 6天达高峰 8 14天逐步恢复 长者2个月左右才恢复 18 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 cTn 是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白 由三种亚单位 cTnT cTnI和cTnC 组成 评价心肌损伤具有高度特异性 高度敏感性 出现早 持续时间长 有助于心肌损伤范围和预后的判断 19 心肌损伤时血清生化标记物的特征 20 放射性核素心肌显影 放射性核素心肌显影可显示心肌炎特征改变 炎症或坏死灶显像 炎症显像 67Ga 镓 67 坏死灶显像 99mTc PYP 焦磷酸盐 心肌灌注显像 99mTc MIBI 甲氧基异丁基异腈 21 炎症显像67Ga 镓 67 心肌显像 67Ga具有被心肌炎症细胞摄取的性能 并以离子或转铁蛋白结合形式聚集到炎症部位而显影 67Ga心肌显像对心肌炎有较高的诊断价值 22 坏死灶显像99mTc PYP 焦磷酸盐 心肌坏死灶显像 心肌坏死时 钙离子迅速进入心肌细胞内 形成羟基磷灰石结晶 99mTc PYP静脉注射后2 3小时被吸附在心肌羟基磷灰石结晶上 使心肌坏死灶显像 其浓集程度与下列因素有关 血流量 坏死发生时间 坏死组织数量 心肌炎时可呈心肌坏死灶显像 但欠灵敏 23 心肌灌注显像以99mTc MIBI 甲氧基异丁基异腈 最为常用 99mTc MIBI静脉注射后能被正常心肌细胞摄取使心肌显影 心肌炎时 炎性细胞浸润 间质纤维组织增生 退行性变等 使心肌缺血 正常心肌细胞减少 呈正常与减淡相间的放射性分布 花斑样改变 可做出心肌炎倾向性诊断 特异性差 24 心内膜心肌活检 对诊断很有帮助 但有创性检查限制了临床应用 病理组织学诊断免疫组织学诊断 25 病理组织学诊断 Dallas病理组织学诊断标准定义为心肌炎性细胞浸润 并伴邻近心肌细胞坏死和 或退行性变 可分为 活动性心肌炎炎性细胞浸润 伴邻近心肌细胞不同程度损害和坏死 临近心肌炎炎性细胞浸润 但无心肌细胞损害和坏死 无心肌炎组织学正常 26 免疫组织学诊断 近年 免疫组织化学检查法已成功应用于心肌炎的诊断 心肌炎时免疫组织学特征 各种标记的激活免疫细胞 主要组织相容性复合体抗原和黏附分子表达增强 特异单克隆抗体 如抗 CD2 抗 CD3 抗CD4和抗CD8抗体等 直接结合人淋巴细胞表面抗原对心肌组织浸润炎症细胞做定量分析 主要组织相容性复合体 MHC 人的MHC则称为HLA 人类白细胞抗原 基因或HLA基因复合体 包括HLA I类和HLA II类基因 细胞黏附分子 CAM 根据结构特点分为粘合素家族 选择素家族 免疫球蛋白超家族等 病毒性心肌炎时有MHC及CAM表达质与量的异常 27 有资料 SchultheissandK hl 对临床诊断疑似心肌炎359例进行心内膜心肌活检的组织学及免疫组织学分析 结果显示免疫组织学检查对心肌炎的诊断阳性率显著高于组织学检查方法 28 29 诊断 病毒性心肌炎的诊断病毒性心肌炎缺乏特异性诊断方法 主要依靠综合临床资料和辅助检查 并需排除其他疾病 心内膜心肌活检提供了可靠的病理诊断依据 但系创伤性检查 不作为常规检查 30 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 1999年中华心血管病学会拟定 1 由病毒感染所致 病程在3个月以内者为急性病毒性心肌炎 诊断要点如下 1 在上呼吸道感染 腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现 2 上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变 1 窦性心动过速 房室传导阻滞 窦房阻滞或束支传导阻滞 2 多源 成对室早 自主性或交界性心动过速 阵发性或非阵发性室速 心房或心室扑动或颤动 3 二个以上导联ST段改变或有异常Q波 31 3 心肌损伤的参考指标 1 血清心肌肌钙蛋白 TnI或TnT 明显增高 2 CK MB明显增高 3 超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常 4 核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 1999年中华心血管病学会拟定 2 32 4 病原学依据 1 在急性期从心内膜 心肌 心包或心包穿刺液中测出病毒 病毒基因片段或病毒蛋白抗体 2 病毒抗体 第2份血清中同型病毒抗体滴度较第一份升高4倍 相隔2周 或一次抗体效价 640为阳性 320为可疑阳性 3 病毒特异性IgM 1 320为阳性 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 1999年中华心血管病学会拟定 3 33 对同时具有上述1 2 1 2 3 中任何一项 3中任何二项 排除其他原因心肌疾病后 临床上可诊断急性病毒性心肌炎 如同时具有4中一项者 可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变 不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准 1999年中华心血管病学会拟定 4 34 慢性心肌炎的诊断急性心肌炎发病 炎症持续迁延3个月以上 不显性发病 呈现原因不明的慢性心力衰竭和心律不齐并证实有活动性心肌炎者 日本循环学会 1996 表现为扩张型心肌病 DCM 的慢性心肌炎 心内膜心肌活检 免疫组织学标准 ISFC 国际心脏病协会 14个淋巴细胞或巨噬细胞 mm2并具有免疫分子学和病毒学诊断的确认 35 有资料 SchultheissandK hl 对临床诊断扩张型心肌病299例 进行心内膜心肌活检的组织学及免疫组织学分析 结果提示43 为慢性心肌炎 36 扩张型心肌病 心内膜心肌活检 组织学及免疫组织学分析 37 鉴别诊断 受体功能亢进甲状腺功能亢进风湿性心肌炎中毒性心肌炎结缔组织病代谢性疾病等 38 治疗 目前尚无特效治疗 应结合病人病情采取有效的综合措施 可使大部分病人痊愈或好转 休息免疫抑制剂免疫调节剂改善心肌代谢药物控制心力衰竭抢救心源性休克心律失常的治疗中药治疗慢性心肌炎的治疗 39 休息休息十分重要 急性期至少卧床3 4周 心功能不全或心脏扩大者绝对卧床休息3个月 以减轻心脏负荷 减少心肌氧耗量 免疫抑制剂泼尼松龙或泼尼松 少数病例加用硫唑嘌呤 主要用于有心力衰竭 心源性休克或高度房室传导阻滞的危重病人 40 免疫调节剂静脉注射丙种球蛋白 用于病毒性心肌炎显示良好疗效 治疗机制可能为 多克隆GG直接提供针对病毒的中和抗体 阻断了IgFc段与心肌细胞上的病毒抗原FcR结合可改变免疫反应 诱导独特型 抗独特型网络 减轻心肌炎症 抑制炎症性细胞因子产生 干扰素 IFN 调节免疫反应 抑制心肌病毒复制 IFN 300万U