心绞痛心衰心律失常ppt课件.ppt

国家基本药物目录及应用 商丘医学高等专科学校李志毅 1 七 心血管系统药 2 113地尔硫卓Diltiazem片剂 3 心绞痛各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群 最常见原因是动脉粥样硬化 4 概述 心绞痛是冠状动脉供血不足 心肌急剧短暂的缺血 缺氧所引起的综合症 是冠心病的常见症状 主要表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛 常放射至左肩 左上肢等部位 疼痛是由心肌缺血 缺氧 局部代谢产物乳酸 丙酮酸等增多所致 5 心绞痛分类 1 稳定型常在劳累或情绪激动时发作 最常见 与冠脉内斑快形成有关 2 不稳定型不定时的频繁发作 有可能发展为心肌梗死 由冠状动脉内斑快破溃 血小板聚集 血栓形成有关 3 变异型常在夜间或休息时发作 主要由冠状动脉痉挛引起 6 室内压 室内容积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心率 心室壁张力 动脉粥样硬化 心肌缺血 胸痛 左室功能减退 灌注压 血流量 侧支循环 7 抗心绞痛药作用机制 1 舒张血管 心率 左室舒张末压 耗氧 2 舒张冠脉 促进侧支循环 血流重分布 冠脉供血 供氧 3 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 8 抗心绞痛药物 1 硝酸酯类 如硝酸甘油2 受体阻断药 如普萘洛尔等3 钙通道阻滞药 如硝苯地平 地尔硫卓等 9 硝酸甘油 nitroglycerin 药理作用 1 扩张外周血管 降低心肌耗氧量舒张V 回心血量 前负荷 室壁张力 耗氧量 舒张大A 左室后负荷和作功 耗氧量 2 改变心肌血流分布 改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环 增加缺血区供血3 抑制血小板聚集和粘附 抗血栓形成 10 硝酸甘油 Nitroglycerin 作用机制 硝酸酯类 进入细胞 释出NO2 硝基 与巯基 SH 反应 生成NO 一氧化氮是内源性扩血管物质 活化鸟苷酸环化酶 cGMP生成 激活cGMP依赖蛋白激酶 抑制细胞内钙离子释放和细胞外钙离子内流细胞内游离钙浓度 抑制收缩蛋白 血管扩张 11 非缺血区 缺血区 对照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 12 硝酸甘油Nitroglycerin 体内过程 1 舌下含服舌下黏膜吸收 生物利用度80 口服10 且可避开 首过效应 2 不同类型心绞痛选用不同制剂 临床应用 各型心绞痛 稳定型 首选 发作频繁 静滴 急性心肌梗塞 早期应用CHF 急性 静脉给药 慢性 长效制剂 强心药 13 血管舒张所致不良反应 注意事项 耐受性 可能与细胞内生成NO过程中需 SH 使胞内 SH氧化 致 SH减少有关 可间歇给药或减小剂量 14 舌下含服取坐位 既能预防也应急 剂量过大有征兆 头痛心悸血压低 三片无效有问题 急性心梗要考虑 随身携带防不测 药物失效及时替 15 受体阻断药 降低心肌耗氧量阻断 R 心率 及收缩力 耗氧 收缩力 射血时间相对 心室容积 耗氧 缺点 总耗氧 改善缺血区血供耗氧 非缺血区血管阻力 缺血区血管舒张 血流流向缺血区 供血 心率 舒张期延长 利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区 促进氧合血红蛋白解离 组织供氧 改善心肌代谢 FFA 糖代谢 耗氧 抑制血小板聚集 16 受体阻断药 稳定型心绞痛 可用不稳定型心绞痛 慎用变异型心绞痛 忌用 有效量个体差异较大 应从小量开始 久用停药时 会加剧心绞痛的发作或心梗 应逐渐减量 心脏功能抑制心动过缓 低血压 严重心功能不全者禁用哮喘 慢阻肺禁用 17 钙拮抗药抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量舒张血管 降低外周阻力 后负荷 心率 收缩力 拮抗交感活性增加缺血区血供扩张冠脉 侧支循环 抑制血小板聚集 解除冠脉痉挛 冠脉和缺血区血流量 保护缺血心肌 Ca2 超载 组织ATP分解 黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生 抑制缺血时cAMP堆积 18 临床应用 1 对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效 也用于稳定型及不稳定型心绞痛 2 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平 变异性心绞痛 首选 维拉帕米 伴心律失常的不稳定 稳定心绞痛地尔硫卓 冠脉痉挛所致变异型心绞痛 19 硝酸酯类与 受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 20 21 mv 300 70 90 0相Na 内流 1相K 外流 2相K 外流 Ca2 内流 3相K 外流 4相 APD ERP 22 心律失常分类 缓慢型 60次 分 窦性心动过缓 传导阻滞分I II III度传导阻滞 治疗药物 阿托品异丙肾上腺素 快速型 100次 分 房性早搏 心动过速 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤动 23 抗心律失常药物分类 根据VaughanWilliams分类法 分为以下几类 类 钠通道阻滞药 又分Ia Ib Ic三个亚类Ia适度阻钠 奎尼丁 普鲁卡因胺Ib轻度阻钠 利多卡因 苯妥英钠Ic重度阻钠 氟卡尼 普罗帕酮 类 受体阻断药 普萘洛尔 类 延长APD的药物 胺碘酮 索他洛尔 溴苄胺 类 钙通道阻滞药 维拉帕米 地尔硫卓其他类 腺苷 24 抗心律失常药的疗效比较 心律失常 普萘 维拉 利多 英钠 窦性心动过速 房性早搏 阵发性室上性 心房扑动 房性阵发性 心房颤动 室性早搏 心动过速 心室颤动 强心苷中毒 奎尼丁 普鲁卡因胺 胺碘酮 洛尔 帕米 卡因 苯妥 心动过速 心动过速 室上性 室性 25 26 心脏收缩和舒张功能障碍 动脉系统供血不足 静脉系统 肺循环和体循环 淤血 充血性心力衰竭 CHF 27 慢性心衰症状 动脉系统供血不足 倦怠 乏力肺淤血呼吸困难 劳力性 端坐 肝淤血上腹饱胀 黄疸 心原性肝硬化消化道淤血食欲 恶心 呕吐肾脏淤血蛋白尿 肾功能减退 静脉系统淤血 28 心力衰竭的病因 29 CHF 心排出量 RAS 肾素 血管紧张素 被激活 Ang 心血管重构 缺血症状淤血症状 血容量增加 水钠潴留 醛固酮分泌 外周阻力 心肌舒缩功能 前负荷 后负荷 交感N 儿茶酚胺 CHF发病机制及药物作用环节 受体阻断药 扩血管药 利尿药 ACEI 正性肌力药 30 现代治疗目标缓解症状 防止或逆转心肌肥厚 延长寿命 病死率和 生活质量 31 治疗CHF药物的分类1 强心苷类 地高辛等2 利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米3 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 依那普利等4 血管紧张素 AT1 受体拮抗药 氯沙坦等5 血管扩张药 硝酸异山梨酯 肼屈嗪等6 受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔 卡维洛尔7 非强心苷类正性肌力药 米力农 维司力农等 磷酸二酯酶抑制药 32 强心苷类洋地黄毒苷地高辛西地兰毒毛花苷 K 来源于植物 33 紫花洋地黄 34 体内过程 35 1 加强心肌收缩力 正性肌力作用 是治疗心衰的药理学基础 特点 1 增强心肌收缩效能 缩短心肌收缩期 由于心肌收缩力增强 收缩期缩短 舒张期延长 有利于静脉血液回流 使心室充盈更为完全 有利于心脏本身获得较长的休息时间 亦有利于冠脉血液灌流 改善心肌代谢 药理作用 一正 两负 三利尿 36 2 降低衰竭心脏心肌耗氧量问题 心肌耗氧量的多少取决于哪几个因素 心肌收缩力 耗氧量 心肌收缩力 耗氧量 心率 耗氧量 心率 耗氧量 室壁张力 耗氧量 室壁张力 耗氧量 37 心衰时 心室舒张末期容积增大 心腔内残留血量增多 室壁张力增大 加之心率加快 外周血管阻力增高 心肌耗氧量增高 强心苷加强心肌收缩力 心肌耗氧量 但因心排出量 心室舒张末期容积缩小 室壁张力 心率 这些因素均使心肌耗氧量 总之 总耗氧量 心脏工作效率提高 此特点是治疗治疗CHF的重要条件 有别于肾上腺素 加强心肌收缩力 38 3 增加衰竭心脏的心输出量心衰患者由于心肌收缩力减弱 心输出量 强心苷加强心肌收缩力 心输出量反射性使交感神经张力外周血管扩张阻力心排血量但对正常心脏的心排血量并不增加 39 2 减慢心率 负性频率作用 减慢心率是由于心肌收缩力增强后继发的 心功能不全时 心排出量 对主动脉弓颈动脉窦压力感受器的刺激交感神经迷走神经张力心率强心苷加强心肌收缩力心输出量 颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激 导致迷走神经活性 抑制窦房结 衰竭心脏的心率 心率减慢可进一步延长舒张期 使心脏得到更好休息 对心衰有利 40 3 减慢传导 负性传导 治疗量通过加强心肌收缩力心输出量兴奋迷走神经传导中毒量直接抑制房室传导 引起部分或完全房室传导阻滞 浦氏纤维自律性增高及ERP 有效不应期 缩短是中毒时出现快速型室性心律失常的机理 41 4 利尿作用 心肌收缩力 心输出量 肾血流量 尿量 直接抑制肾小管Na K ATP酶 Na 重吸收减少 42 NKA NCE 强心苷 NKA Na K ATP酶NCE 钠 钙双向交换 K Na Ca2 强心苷作用机制示意图 43 正性肌力作用 酶活性部分抑制 约20 Na Na Ca2 交换胞内Ca2 治疗量 强心苷作用机制适度抑制Na K ATP酶 44 强心苷中毒机制重度抑制Na K ATP酶胞内Ca2 大量 K 各种心律失常 禁钙补钾 45 临床应用 1 CHF 舒张末压与容积 改善血流动力学 缓解症状 提高生活质量 最佳适应症伴房颤 房扑或心室率快的CHF伴高血压 瓣膜病 先心 风心疗效好贫血 甲亢 VitB1缺乏 肺心病 心肌炎诱发的CHF疗效较差严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎无效 46 临床应用 2 心律失常心房颤动 利用强心苷减慢房室传导作用 阻止过多的心房冲动传到心室 使心室频率减慢 解除房颤的危害心房扑动 缩短心房肌ERP 房扑房颤心室率阵发性室上性心动过速禁用于室速 47 不良反应 治疗指数小1 胃肠道反应厌食 恶心 呕吐 腹泻 腹痛等 出现最早 无特异性 与药物剂量不足不易鉴别 2 神经系统头痛 疲乏 眩晕 恶梦 视力模糊等 色视障碍 黄 绿视 具特异性 有诊断价值 但少见3 心脏毒性室性早搏 房室结性 室性心动过速 房室传导阻滞等 为强心苷最严重不良反应 48 中毒预防及救治1 去除诱因低钾 低镁 高钙 心肌缺氧2 警惕中毒先兆 停药是关键3 快速型心律失常 应补K 口服或静滴 苯妥英钠4 心动过缓 传导阻滞 阿托品 5 严重者 地高辛抗体Fab片段 中和地高辛 49 二 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药 九月二十六日世界心脏病日 一 血管紧张素 转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药是近十几年来CHF药物治疗重要进展之一 不仅能缓解心衰症状 而且能降低CHF的病死率和改善预后 且能逆转心室重构 目前已成为CHF治疗的基本药物和首选药 常用药物 卡托普利 依那普利 苯那普利 福辛普利等 50 临床应用 作为治疗CHF的基础药物 轻度CHF患者可单独应用 中 重度心衰与利尿药 b受体阻断药及强心苷类合用 若高血压并发心功能不全 可作为首选 最近研究表明