心电图速读技巧

心电图速读技巧 浙江大学医学院附属二院吴祥 一 认识心电图的重要性心电图描记迄今已有100余年历史 目前成为一种临床上普遍应用的检查方法 在心律失常的各种诊断手段中 心电图因其记录心律失常的简便易行而成为一项最常用 最重要的方法 有着不可比拟 不可替代的作用 是心律失常患者首选和常规的检测方法 W P Harvey 5指法则 拇指代表病史 食指代表体格检查 中指代表心电图 无名指代表X线检查 小指代表特殊实验室检查 二 熟能生巧对心电图应多看 多读 多分析 多思考 才能生巧 才能掌握 却难寻找速读技巧 从以下 三基 说起 三基 一 基础理论二 基本知识三 基本操作技能 三 心律失常的分析步骤及方法结合临床资料的重要性 分析心电图前 应首先了解临床表现和用药情况 许多心脏疾病 特别是早期阶段 心电图可以正常 多种疾病可以引起同一种图形改变 例如心肌病 脑血管意外等都会导致出现异常Q波 不可轻易诊断为心肌梗死 又如V5导联电压增高 在正常青年人仅能提示为高电压现象 而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一 前后心电图对比如已往曾作过心电图检查 应将以前作过的心电图一起拿来进行对比分析 检视导联 逐次检查心电图导联之标记是否正确 导联有无错误 有无其他技术误差或干扰 必须选择P波相对清楚的导联进行分析 首选的导联是II导联及V1导联 其中V1导联最适于心律失常分析 主要因为 V1导联的P波常较清楚 而T波的振幅常较低 所以即使在P波重叠于T波情况下也较其他导联容易辨认 QRS波群形态有助于鉴别室性早搏与室内差异传导 以及室性异位激动是来自左室还是右室 心房颤动或心房扑动时V1导联的颤动波或扑动波较其他导联清楚 II导联在心律失常分析中同样有着重要意义 II导联上测量的P R间期较准确 根据其长短可判定房室的激动顺序是下传性或二者无关 还是交接性激动逆传至心房 分析步骤1 找出P波规律 确定主要心律是窦性还是异位 在复杂的心律失常中寻找P波是分析心律失常的首要步骤 其目的在于确定有无P波 P波是窦性还是非窦性 心电图上若能清晰看到心房波 包括起自窦房结的P波 心房的波 F波和f波 交接区或心室逆行传导的P 波 对心律失常的分析就简单了 看不到心房波 心律失常分析则复杂多了 可将增益定为20mm mV 记录速度设定了50 100mm s 用于揭示T波中有无重叠的心房波 必要时记录食管导联心电图 以揭示心房波 还可进行颈动脉窦按摩 通过反射使心脏迷走神经张力增加 使心率减慢 P波得以显现 观察P波特征窦性P波在II V3 V6导联呈明显的直立波 波峰光滑而圆钝 aVR导联P波倒置 I导联P波振幅低 V1 V2导联P波可直立 也可双向 而从心房发出的异位P波多数高大 尖锐 或边缘不齐 确定为窦性节律后 需了解心率快慢 是否整齐 整体节律不整时 是否有周期性的规律可循 如规律变化与呼吸同步 是否为呼吸性窦性心率不齐 局部不整齐时 观察它是提前发生还是延迟发生 以判断是主动性还是被动性心律失常 即是过早搏动还是逸搏 提前或延迟的程度如何 如提前的间距相等 为早搏 如提前的间距显著不等 无明显规律 而它们彼此之间却有一定关系 可能同是某一最小间期的公倍数 则为房性并行心律 注意有无逆行性P波 P 从房室交接区或心室发出的激动可以逆行传至心房 可形成逆行性P 波 在II III aVF导联是倒置的 电轴在 70 90 之间 其他心房活动如不见P波 出现快速而规律的锯齿状波 则为心房扑动波 在II III aVF导联倒置 频率在300bpm左右 而当基线消失 出现波幅不等 间距不等的波则为心房颤动的颤动波 频率在450 600bpm 发现隐藏P波注意心动间歇 ST段及T波上有无隐藏在其中的P波 用分规测量易见的P P间距 然后在其他的心电图段进行比量 借此可以在QRS T中根据其变形寻找出隐藏在其中的P波 从而了解P波的规律 极性与形态 长P P间期在规则或基本规则的窦性心律中突然出现长P P间期 见于下列心律失常 房性早搏未下传 房性早搏出现过早 重叠于T波上不易辨认 常使T波发生增高 降低 切迹 增宽 双向或倒置的变化 未下传的房性早搏引起的长P P间期多数小于两个基本窦性P P间期之和 窦房阻滞 二度I型窦房阻滞 其P P间期逐渐缩短 直至出现一个长P P间期 以后又开始新的文氏周期 长P P间期短于任何两个短P P间期之和 由高度及几乎完全性窦房阻滞引起的长P P间期是基本窦性P P间期的3倍以上 窦性停搏 窦房结自律性暂时丧失引起窦性停搏的长P P间期不是基本窦性P P间期的倍数 其多次窦性停搏引起的长P P间期互不相等 长R R间期 房颤是否伴有二度房室阻滞 1 平均心率 50次 分 2 连续三次 1 5s长RR间期 3 连续三次具有非相性室内差传的交接性逸搏 4 室上性下传的R R间期略短 上述符合条件愈多 诊断可靠性愈大 P波消失窦性P波消失的原因有 永久性窦性停搏导致窦性P波消失 完全性 三度 窦房阻滞 多由二度窦房阻滞发展而来窦房结抑制 窦房结被房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 伴有逆行心房传导的房室交接性搏动或室性激动抑制等 分析P波必须了解四种P波 一 窦性P波二 异位P波三 逆行P波四 正向性逆行P波 aVR导联对窦性心律的定位P波的极性是判定窦性心律的最重要依据 多数学者认为 aVF V5 V6导联P波直立是判定窦性心律的重要指标 P电轴决定了其形态和方向 Fisch认为窦性P波向量可在 50 60 但 受到影响因素较多 窦性心律时 当左心房负荷增加时 P电轴左偏 P 可双相或倒置 当右心房负荷增加时 P 亦可呈倒置 而此时aVR导联始终为倒置 且V5 V6导联P波始终直立 故P波在aVR倒置 V5 V6直立可作为窦性P波的诊断指标 逆行性P 波的平均额面电轴在 60 90 之间 所以在 aVF导联P 倒置 aVR导联P 直立 V1导联P 波主要直立 正常倒置的后半部P波常消失 逆行P波 导联示心房源性反复搏动aVR导联示房性反复性心动过速 在某些情况下 左右心房下部 房室交接区节律及室性冲动经房室传导系统或房室旁路逆行激动心房时可产生直立性P波 在 aVF导联P 波直立 aVR导联P 倒置 称之正向性逆行P 波 PositionretrogradeP wave 或直立性逆行P 波 正向性逆行P波 正向性逆行P波 正向性逆行P波 2 分析QRS波规律QRS波形态详细分析各导联QRS波形态 观察QRS波是正常的或是异常 是狭窄的 抑或是宽大畸形的 窄QRS波为室上性激动下传引起的心室除极波 而宽QRS波可能是由心室发出的异位除极波 或由于室上性激动伴室内差异性传导所致 也可能是预激综合征心室完全径旁路激动产生宽大的QRS波形需以此鉴别诊断 QRS波频率观察显而易见的QRS波 看它们的频率是否一致 如节律匀齐 看频率是快速还是慢速 频率很快可能为心动过速 频率很慢可能为逸搏心律 QRS波间距极不规律 伴P波消失 代之以小f波 为心房颤动 提早出现为早搏 如果是窄QRS 则是室上性早搏 如其前有P波 为房性 无P波或可见逆行P 波 为交接性激动 如果QRS波宽大畸形 且偶联间期基本固定 则为室性早搏 如果偶联间期变化很大 则提示存在室性并行心律 此时两个相邻的异常QRS波之间的距离常为一最小公约数的倍数 分析病理性Q波 Q波振幅 R 4 Q波时限 0 04s Q波光滑无粗钝切迹 不应该出现导联无q波 FIG 12 2 ProminentterminalSwaveinV6causedbyrightbundlebranchblockmaybemistakenforSTsegmentdepression FIG 5 2 A TypicalleftbundlebranchblockpatternshowingpoorRwaveprogressioninrightprecordial 急性冠脉综合征更有效的溶栓及介入治疗不仅使患者的死亡率明显下降 还使Q波型心梗的发生率从原来66 9 下降到37 5 心梗后Q波的消失率从过去的6 上升到25 这些变化使心电图病理性Q波在陈旧心梗诊断中的敏感性显著下降 碎裂QRS波是一个新的等位性Q波心电图表现 对陈旧性心梗的诊断有重要作用 碎裂QRS波 fragmengtedQRScomplex 是指冠心病 心梗 扩张型心肌病患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波 RSR 型 或多相波 并排除了束支及分支阻滞的存在 碎裂QRS波 3 P波与QRS波之间的关系P波与QRS波有关系P波在前或QRS波在前 P波在前时 后面有相关的QRS波 注意P R间期的长短 是固定还是变化 如P R间期在正常范围 则为经房室结下传 如P R间期短 则可能存在短P R综合征 如伴有 波 则预激综合征 如P R间期长于窦性 为一度房室阻滞 如P R间期出现长短变化 则可能存在房室结双径路 激动经快慢径交替传导 QRS波在前时 其后的相关P波多为逆行P波 交接区发出的冲动QRS波形窄 R P 间期小于0 20s 室性异位激动后较少见到逆行P 波 常见正常窦性P波 但此时P波与QRS波没有关系 P波与QRS波频率不等 二度II型房室阻滞时下传搏动的P R间期恒定 P波突然受阻 其后无QRS波 二度I型房室阻滞时P R间期逐渐延长 直到一次P波后脱落一个QRS波 房室阻滞时 P波频率大于QRS波频率 P波与QRS波没有关系在完全性房室阻滞或存在干扰性房室脱节时 P波与QRS波无关 如果偶尔发现P波后跟随有QRS波 则可能为心室夺获 在确定心房与心室波相互关系时应注意一些原则 二者间距相等的次数越多 越说明二者有关系 心动周期变化时仍能维持有关系者 判定二者相关的可靠性更大 二者间距不等 但有一定的变化规律 其规律重复次数愈多 二者相关的判定愈可靠 梯形图梯形图是分析复杂心电图 尤其是分析复杂心律失常各波群之间的关系和互相影响 简明易懂的常用方法 ThomasLewis 临床心电图的奠基者 ThomasLewis大师1881年12月出生在英国威尔士的卡迪夫 父亲是一位矿业工程师 母亲是一位多方面都十分杰出的人物 Lewis23岁毕业于伦敦大学医学院 他是生理学家 又是心脏病专家 这使他在临床科研方面具有优势 使其在心电图的临床应用及心律失常方面作出卓越的贡献 1906年提示窦房结是心脏电活动的起源点 1909年首次描述了室性心动过速的心电图 1920年提出心房颤动的发生机制是折返1920 1924年撰写了33篇有关心律失常的文章 先后撰写了12本专著 其对心房扑动环形运动的著名论断 S5导联又称Lewis导联 梯形图被称为Lewis线就在该时期提出 其中 心