ACS出血患者抗栓治疗策略PPT课件.ppt

ACS出血患者抗栓治疗策略 韩薇教授哈医大一院心内科 内容 ACS患者出血对预后的影响出血风险评估和定义ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血 重启抗血小板药物 重启抗凝药物颅内出血 2019 12 20 2 随机研究ACS患者抗栓治疗大出血发病率为1 8 30d 观察性研究抗栓治疗院内出血发病率高达11 9 NEnglJMed2010 363 930 942 Lancet2014 383 955 962 EurHeartJ2012 33 2044 2053 流行病学 2019 12 20 3 轻微出血 抗栓治疗终止 可引起缺血事件 影响预后主要出血事件与近 远期死亡率密切相关 JACCCardiovascInterv2011 4 654 664 CatheterCardiovascInterv2014 83 182 189 EuroIntervention2015 11 737 745 AmJCardiol2008 102 1614 1617 EuroIntervention2015 11 737 745 2019 12 20 4 ImpactofIn hospitalBleedinginACS34 146PtswithACSintheOASIS 1 2andCURE EikelboomJW Circulation2006 114 774 782 Adj HR 95 CI 5 37 3 97 7 26 P 0 0001 12 8 2 5 P 0 0001 4 6 2 9 P 0 002 Landmarkanalysis 1 6mo First30days Adj HR 95 CI 1 54 1 02 2 36 P 0 047 Mortality Bleeding Nobleeding Bleeding Nobleeding Days Days No atRiskNobleeding33376334193315732990328793276932710Bleeding470459440430420410408 0 5 10 15 20 25 30 0 2 4 6 8 10 12 14 0 30 60 90 120 150 180 8 6 4 2 Mortality 0 32634324913216131981311663031629238560559554548533519489 Majorbleedingoccurredin2 3 ofpts 2019 12 20 5 Numerousriskfactorsforbleedingarealsoriskfactorsformyocardialinfarction strokeanddeath Hypotheticalmechanismslinkingbleedingtothromboticeventsanddeath EurHeartJ 2017Jun7 38 22 1710 1716 2019 12 20 6 内容 ACS患者出血对预后的影响出血标准和风险评估ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血 重启抗血小板药物 重启抗凝药物颅内出血 2019 12 20 7 Minimal轻微出血1型Minorbleeding小出血2型主要出血Majorbleeding 3型 欧美出血学术研究会出血标准 bleedingacademicresearchconsortium BARC 2019 12 20 8 出血后抗栓基本原则 除致命性颅外或颅内出血 均应尽早恢复抗栓治疗血栓风险 再出血风险 继续抗栓血栓风险 再出血风险 短时间暂停抗栓血栓风险 再出血风险 强调个体化治疗 减少抗栓药物种类和 或剂量 2019 12 20 9 出血后血栓事件风险分层 冠心病 房颤患者出血后抗栓管理专家共识 EurHeartJ 2017 38 1455 1462 2019 12 20 10 识别出血高危患者CRUSADE出血评分 评分结果说明 20分 极低危 出血率为3 1 21 30分 低危 出血率为5 5 31 40分 中危 出血率为8 6 41 50分 高危 出血率为11 9 50分 极高危 出血率为19 5 Circulation 2009 119 14 1873 82 2019 12 20 11 再出血风险分层 冠心病 房颤患者出血后抗栓管理专家共识 2019 12 20 12 内容 ACS患者出血对预后的影响出血标准和风险评估ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血 重启抗血小板药物 重启抗凝药物颅内出血 2019 12 20 13 主要出血部位 半数以上出血发生在消化道1 PCI术后消化道出血最常见2 HamonM etal JAmCollCardiol 2014Oct7 64 14 1430 6KoskinasKC etal CircCardiovascInterv 2015May 8 5 其他出血 一项前瞻性 多中心的观察研究 纳入4 184例出院的稳定性CAD患者 无MI或 和PCI CABG 随访2年 收集患者死亡 心肌梗死 中风和主要出血事件数据 旨在评估稳定型CAD出血的发病率 来源 主要决定因素和预后的影响1 一项前瞻性ADAPT DES研究纳入8 582例植入药物洗脱支架的PCI患者 其中8577例成功手术后出院 随访出院后平均300天内的出血发生率 患者一直应用阿司匹林 氯吡格雷至少应用1年2 PCI术出院后出血发生率 其他出血 2019 12 20 14 AnnInternMed 2010 152 1 1 9 156例小剂量阿司匹林消化性溃疡出血CAD患者内镜下控制出血后 阿司匹林 PPI n 78 安慰剂 PPI n 78 与安慰剂组相比 阿司匹林组30天再出血率显著增加 10 3 vs 5 4 但8周后全因死亡率明显降低 1 3 vs 12 9 消化道出血后抗血小板治疗 2019 12 20 15 再出血高危 2019 12 20 16 单用小剂量阿司匹林患者再次内镜复检3日后重启小剂量阿司匹林DAPT患者继续小剂量阿司匹林心脏科医生会诊决定重启第二种抗血小板药物再次内镜复检 抗血小板治疗伴急性上消化道出血 排除静脉曲张出血 如消化性溃疡出血 镜下示低危 镜下示高危 单用小剂量阿司匹林或DAPT患者继续治疗 2015ESGE非静脉曲张上消化道出血诊断和治疗指南 Endoscopy 2015 47 10 a1 46 Forrest分级 2019 12 20 17 1 血栓风险高危 极高危 ACS或PCI 30天 合并出血 小 主要出血 患者 继续小剂量阿司匹林 出血稳定后尽快恢复DAPT 2017ESC共识推荐 颅外出血后恢复抗血小板治疗 2019 12 20 18 2 血栓风险中危 ACS或第二代DES植入1 12个月 合并出血 小 主要出血 患者 出血控制后尽早恢复小剂量阿司匹林 尽量 3天 血栓风险 再出血风险 恢复DAPT植入新一代DES DAPT 3个月 继续DAPT至3个月若 3个月 且有再出血风险 单一抗血小板治疗 阿司匹林或氯吡格雷 2019 12 20 19 3 非PCI ACS患者DAPT主要出血后 不存在支架血栓风险 可单一抗血小板治疗4 普拉格雷 替格瑞洛出血患者 恢复P2Y12抑制剂时 选择氯吡格雷5 上消化道出血或出血高危 DAPT患者推荐给予PPI尚无证据PPIs 奥美拉唑 与氯吡格雷相互作用影响患者预后 推荐CYP2C19抑制作用较弱PPI 泮托拉唑等 2019 12 20 20 确定双重抗血小板治疗疗程的风险评分 2019 12 20 21 内容 ACS患者出血对预后的影响出血标准和风险评估ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血 重启抗血小板药物 重启抗凝药物颅内出血 2019 12 20 22 PCI术后常规抗凝无益 显著增加出血风险 Amheartj1998136183 185 In hospitalischemiccomplications acuteclosure myocardialinfarction repeatrevascularization emergencybypasssurgeryanddeath PCI术后常规抗凝治疗未减少院内缺血事件 PCI术后常规抗凝治疗增加出血风险 2019 12 20 23 除非有其他抗凝指征 PCI后停止抗凝治疗 2014ESC EACTS心肌血运重建指南 2015ESCNSTE ACS指南 除非存在其他抗凝指征 PCI后停止抗凝治疗 IIaC 1 EurHeartJ 2014Aug 292 EuropeanHeartJournal 2016 37 267 3152 EuropeanHeartJournal 2017 1 66 2017ESCSTEMI指南 直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗 除非存在单独的全量抗凝 例如 由于房颤 AF 机械瓣膜或左心室血栓适应症 或在需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药 2019 12 20 24 ThrombHaemost 2015 114 4 819 25 3项研究 1859例AF VTE患者 华法林 消化道出血与终止OAC组相比 重启OAC组血栓栓塞事件发生率 P 0 004 和死亡率 24 6 vs 39 2 显著降低 消化道再出血率无显著差异 P 0 10 2017ESC颅外出血后口服抗凝药物治疗 如血栓风险 再出血风险 重启OAC 1周 2017ESC冠心病和 或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识 2019 12 20 25 DigLiverDis 2015 47 5 429 31 4项研究 71302例AF患者 平均随访2 1年与华法林组相比 达比加群 利伐沙班和高剂量依度沙班组消化道出血风险显著增加 RR 1 13 P 0 01 与阿哌沙班组无差异 NOAC消化道出血后 推荐华法林或阿哌沙班 2019 12 20 26 NEnglJMed 2013 369 13 1206 14 252例机械瓣置换者 达比加群vs 华法林 达比加群组血栓事件和出血事件发生率显著高于华法林组 提前终止 2019 12 20 27 NEnglJMed 2015 373 6 511 20 90例AF患者 达比加群 严重出血 应用idarucizumab 达比加群特异拮抗剂 5例 6天 出现血栓事件给予NOACs拮抗剂 idaruzicumab 后 若无高再出血风险 尽快重启OAC 3 4天 2017ESC冠心病和 或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识 2019 12 20 28 如血栓风险 再出血风险 重启OAC 1周 给予NOACs拮抗剂 idaruzicumab 后 若无高再出血风险 尽快重启OAC 3 4天 重启NOACs治疗应监测肾功能 防止药物蓄积如肌酐清除率 60ml min 应每个月复查肾功植入机械瓣膜出血者 停VKA可导致高血栓风险 尤其二尖瓣 不推荐NOACs 共识推荐 颅外出血后恢复抗凝治疗 2019 12 20 29 EHRA2018 消化道大出血后 重启 抗凝 SteffelJ EuropeanHeartJournal2018 00 1 64 患者发生消化道大出血后 继续 重启NOAC 考虑不启动抗凝 vs 重新 启动抗凝因素 出血部位不清楚 消化道多发性血管发育异常 没有可逆转的 可治疗的因素 抗凝治疗中断时发生的出血 酗酒 PCI后需要双联抗血小板 高龄 多学科合作决定是否倾向于不进行抗凝 考虑不抗凝vs左心耳封堵 4 7天后 尽快 重新 启动 新型 口服抗凝药物如果患者 75岁 首先考虑NOAC 是 否 30 AF CHA2DS2 VASc 4分 伴ICH再发高危患者 皮质ICH和 或多脑叶微出血 推荐左心耳封堵术 EurHeartJ 2017 38 12 877 887 2019 12 20 31 内容 ACS患者出血对预后的影响出血标准和风险评估ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量颅外出血 重启抗血小板药物 重启抗凝药物颅内出血 2019 12 20 32 2017ESC颅内出血后抗血小板治疗 ACS抗血小板治疗ICH年发病率为0 2 0 6 JAmHeartAssoc2015 4 e001512 2019 12 20 33 18 867例AF 平均随访3 3年 J Am Coll Cardiol 50 309 315 2007 与白种人相比 亚洲人华法林相关ICH风险更高 2019 12 20 34 Neurology 2014Mar25 82 12 1020 6 267例ICH后恢复VKA患者 随访16 5个月20例再发ICH 7 5 再发ICH高危因素 皮质出血多脑叶微出血ICH家族史淀粉样血管病无明显ICH诱因 2019 12 20 35 2017ESC颅内出血后抗血小板治疗 缺乏ICH后抗血小板相关证据 若血栓风险高危 极高危 建议尽早恢复抗血小板治疗 2019 12 20 36 Stroke 2015 46 7 2032 60 非机械瓣植入ICH患者 OAC至少停用4周 2015年AHA ASA自发性脑出血管理指南 颅内出血后抗凝治疗 2019 12 20 37 共识推荐 颅内出血后恢复抗凝治疗 2019 12 20 38 总结 ACS出血显著增加近远期死亡率 以及心肌梗死 中风等缺血事件 应对已出血患