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腹腔镜下胆总管切开探查取石术 腹腔镜技术的进步 腹腔镜胆囊切除术已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术 成为治疗胆囊良性疾病的 金标准 2 胆总管结石 约有10 18 的胆囊结石病人合并胆总管结石 传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石 T管引流术腹腔镜技术 纤维胆道镜及十二指肠镜等 三镜 的有机组合已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法 3 微创治疗胆总管结石 腹腔镜胆总管切开取石术 laparoscopiccommonbileductex ploration LCBDE 腹腔镜下经胆囊管取石术 laparoscopictranscysticcommonbileductexploration LTCBDE 内镜下括约肌切开术 endoscopicsphincterotomy EST 何种治疗方法最佳 目前仍然未形成共识 4 LCBDE LCBDE是随着LC成熟后 逐步发展起来的一种新术式 1991年由Philip首先报告 国内张诗诚等1993年进行了早期报告经过20余年的发展 该技术日趋成熟具有成功率高 创伤小 术后恢复快等优点 已成为治疗胆总管结石的理想方法 PhilipEH ProblemsinGeneralSurg 1991 118 1 38 40 张诗诚 等中华外科杂志 1993 31 7 404 405 5 适应症 基本与开腹手术相同原发性或继发性胆总管结石原发性肝内外胆管结石 无胆管狭窄 可经胆道镜取石 无需作胆管成形或内引流者 胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌证 6 禁忌症 合并肝内外胆管狭窄 胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌证 但是手术难度大 风险高 中转开腹率及并发症发生率高 还是应慎重选择 7 优点 切口小 创伤小 对腹腔内脏刺激小 术后肠功能恢复快 24小时恢复饮食没有切口裂开之忧 切口感染率明显减少早期下床活动 肠粘连发生率减少抗生素使用2天 3 5天出院 明显减少治疗费用 8 手术过程 Trocar选择 12mmTrocar入胆道镜切口选择 常规四孔法 可采用三孔法 9 手术过程 胆囊牵拉作用 10 手术过程 胆总管的切开方式电切切开锐性切开 11 手术过程 取石方式 盐水冲洗 器械取石 胆道镜网篮取石 12 手术过程 胆道镜取石 取尽率可达85 98 13 T管放置 是否必须放置T管 多年来一直存在争议传统胆道探查手术方式的沿袭初期 是较为安全的方法 放置T管的目的是胆道引流减压 防止胆漏 并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道 14 T管放置的争议 腹腔镜手术T管窦道形成相对较晚 术后拔T管时间一般需要延长至4周以上 而常规开腹手术2周后即可拔除T管 延长带管时间无疑会给病人带来更多的不便及心理压力 并存在发生T管相关并发症的潜在风险 Wills等的研究显示 胆总管探查T管引流术后 与T管相关的并发症发生率 包括水电平衡紊乱 T管脱落 胆漏 感染 拔T管后腹膜炎 胆管狭窄等 腔镜组为13 8 开腹手术组为15 5 有学者认为T管延迟拔除所带来的负面影响 降低了LCBDE的微创意义 WillsVL etal ANZJSurg 2002 72 3 177 180 KhooDE etal BrJSurg 1996 83 1 34 38 15 一期缝合胆总管 适应症不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎胆总管直径 8mm 9mm 4mm 术中取净结石胆总管通畅 DeckerG etal SurgEndosc 2003 17 1 12 18 TokumuraH etal JHepatobiliaryPancreatSurg 2002 9 2 206 212 索运生 等 中国微创外科杂志 2008 8 10 942 944 16 一期缝合的经验 术前影像检查 评估胆道扩张的程度 结石的部位 大小 数目 胆道有无狭窄等术中胆道镜取石时动作应轻柔 避免胆管黏膜损伤水肿 要确保结石取净 应反复检查3遍用无创伤缝合针和4 0可吸收缝合线 间断或连续锁边缝合 缝合时针距和边距均为2mm 一般不会出现胆漏及胆管狭窄 17 LCBDE并发症 术中出血胆漏胆道狭窄胆道残留结石误伤其他内脏其他气腹造成的并发症 18 并发症 胆漏 胆管狭窄 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄的发生率并不高 甚至低于放置T管者临床资料Decker等统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期缝合的病人 术后发生并发症11例 无死亡 其中胆漏3例 无胆管狭窄国内索运生等总结669例LCBDE后胆管一期缝合结果 手术成功643例 96 1 胆漏17例 2 5 经内镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈 胆道轻度狭窄2例 0 3 随访3年病人无症状 胆管造影未见明显狭窄 索运生 等 中国微创外科杂志 2008 8 10 942 944 DeckerG etal SurgEndosc 2003 17 1 12 18 19 并发症 Zhang等研究认为一期缝合术组总的并发症发生率明显少于放置T管组 一期缝合术组胆道相关并发症发生率为10 放置T管组为20 两组之间差异有统计学意义 一期缝合术组在住院时间 住院花费等方面也明显少于放置T管组Ha等认为一期缝合术组与放置T管组在并发症发生率方面差异无统计学意义 但一期缝合术组在平均手术时间及平均术后住院时间方面均明显少于放置T管组 ZhangLD etal SurgEndosc 2008 22 7 1595 1600 HaJP etal Hepatogastroenterology 2004 51 60 1605 1608 20 预防胆漏的方法 术前EPCP ENBD术中放置支架管需要做十二指肠镜检查 增加了病人的痛苦和费用 21 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术 1991年Stoker等首先报道了腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术 是一种创伤小 恢复快 治疗效果明显的取石方法优点 不需要切开胆总管 从而避免了T管相关的并发症影响因素 胆囊管是否扩张 胆囊管汇入胆总管的角度 结石的大小 数目及部位并发症与LC相似 如失败可中转为LCBDE StokerME etal JLaparoendoscSurg 1991 10 1 287 293 22 LC EST 优点 EST不需要麻醉 手术创伤小 不用放置T管 病人痛苦轻 恢复快 住院时间短 取石效果及病死率与传统手术相似 23 EST技术 缺陷 LC和EST是两个独立的操作过程 不可能一次完成 尽管EST成功率可以高达98 但受结石大小 数目及内镜医生技术的影响 部分取石失败的病人需转为LCBDE或开腹手术 EST的并发症一直备受关注急性胰腺炎 出血 十二指肠穿孔 胆管炎等 重者危及病人生命EST是一种破坏性手术 导致Oddi括约肌永久性丧失 造成肠液向胰胆管反流 引起多种远期合并症 远期并发症发生率为12 包括胆总管结石复发 胆管炎 乳头狭窄 胆囊炎及胆管癌的可能EST对老年人或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石病人是最好的选择 对青少年的胆总管结石则应考虑到EST的远期后果而谨慎使用 SarliL etal WorldJSurg 2003 27 2 180 186 SchreursWH etal SurgEndosc 2002 16 7 1068 1072 24 总结 EST是一种简捷有效的治疗胆管结石的方法 但并发症发生率相对较高 尤其是