上消化道出血73728PPT课件.ppt

上消化道出血 临海市第一人民医院徐赛民 1 定义 消化道是指从食管到肛门的管道 包括胃 十二指肠 空肠 回肠 盲肠 结肠及直肠 上消化道出血是指屈氏韧带以上的胃 十二指肠 上段空肠以及胰管和胆管的出血 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血 2 病因 1 胃肠疾病 约占1 2 其中十二指肠溃疡约占3 4 1 食管疾病食管炎 食管癌 食管消化性溃疡 食管损伤等 2 胃十二指肠病消化性溃疡 急性胃炎 慢性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 急性胃扩张 十二指肠炎等 3 空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡 3 病因 2 门静脉高压 1 各种肝硬化的失代偿期 2 门静脉阻塞门静脉炎 门静脉血栓形成 3 肝静脉阻塞综合征又称为肝静脉血栓形成综合征 由于某种原因使肝静脉或下腔静脉闭塞而形成的临床症状 4 病因 3 上消化道邻近器官和组织的疾病 1 胆道出血胆管或胆囊结石 胆囊或胆管癌 术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死 肝癌等 2 胰腺疾病累及十二指肠的胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿破溃 3 动脉瘤破入血管 胃或十二指肠 主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破裂 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 5 病因 4 全身性疾病 1 血液病白血病 血小板减少性紫癜 2 尿毒症 3 血管性疾病动脉粥样硬化 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 4 结节性多动脉炎系统性红斑狼疮或其它血管炎 5 应急性溃疡败血症 创伤 烧伤或大手术后 休克 肾上腺糖皮质激素治疗后 脑血管意外或其它颅脑疾病 6 临床表现 1 呕血或 和 黑便是上消化道出血的特征性表现 均有黑便 但不一定会呕血 取决于出血部位 量及速度 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便 在幽门以下者可仅表现为黑便 但出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便 而出血量大 速度快的的幽门以下病变可因血液反流入胃 引起呕血 7 临床表现 呕血多呈咖啡色胃酸血红素正铁血红素黑便呈柏油样 粘稠而发亮肠内硫化物血红蛋白的铁硫化铁 8 临床表现 注意 出血后常感有便意 上厕所时常发生昏厥 9 2 失血性周围循环衰竭失血量的估计对进一步处理极为重要 一般每日出血量在5ml以上 大便颜色不变 但隐血试验就可以为阳性 50 100ml以上则出现黑便 以呕血 便血的数量作为估计失血量的资料 往往不太精确 因为呕血与便血常分别混有胃内容物与粪便 另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内 仍未排出体外 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变 作出判断 临床表现 10 临床表现 失血量400ml以内 血容量轻度减少 可由组织液及脾贮血补偿 循环血量在1小时内即得以改善 故可无自觉症状 若出现头晕 心慌 冷汗 乏力 口干等症状时 表示急性失血在400ml以上 如果有晕厥 四肢冰冷 尿少 烦躁不安时 表示出血量大 失血至少在1200ml以上 若出现口唇发绀 呼吸困难 血压下降至测不到 脉压差缩小及脉搏快而弱等 此时急性失血己达到2000ml 若处理不当 可导致死亡 11 临床表现 脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标 急性消化道出血时血容量锐减 最初的机体代偿功能是心率加快 小血管反射性痉挛 使肝 脾 皮肤血窦内的储血进入循环 增加回心血量 调整体内有效循环量 以保证心 肾 脑等重要器官的供血 一旦由于失血量过大 机体代偿功能不足以维持有效血容量时 就可能进入休克状态 所以 当大量出血时 脉搏快而弱 脉搏每分钟增至100 120次以上 失血估计为800 1600ml 脉搏细微 甚至测不清时 失血量己达1600ml以上 12 临床表现 脉搏有些病人出血后 在平卧时脉搏 血压都可接近正常水平 但让病人坐位或半卧位时 脉搏会马上增快 出现头晕 冷汗 表示失血量大 如果经改变体位无上述变化 测中心静脉压又正常 则可以排除有大出血的可能 13 临床表现 血压血压的变化同脉搏一样 是估计失血量的可靠指标 当急性失血达到800ml以上时 占总血量的20 收缩压可正常或稍升高 脉压缩小 尽管此时血压尚正常 但己进入休克早期 应密切观察血压的动态改变 急性失血达到800 1600ml时 占总血量的20 40 收缩压可降至70 80mmHg 脉压小 急性失血达到1600ml以上时 占总血量的40 收缩压可降至50 70mmHg 更严重的出血 血压可降至零 14 临床表现 3 贫血和血象变化血红蛋白测定 红细胞计数 血细胞压积可以帮助估计失血的程度 急性大出血后均有失血性贫血 出血早期 血红蛋白浓度 红细胞计数及红细胞压积可无明显变化 一般需要经3 4小时以上会出现血红蛋白下降 才出现贫血 平均在出血后32小时 血红蛋白可被稀释到最大程度 上消化道大出血2 5小时 白细胞计数可明显升高 止血后2 3天才恢复正常 但肝硬化和脾亢者 则白细胞计数可不增高 15 临床表现 4 氮质血症上消化道大出血后数小时 血尿素氮增高 1 2天达高峰 3 4天内降至正常 如再次出血 尿素氮可再次增高 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠 含氮产物被吸收 而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降 则不仅尿素氮增高 肌酐亦可同时增高 如果肌酐在133umol L以下 而尿素氮 14 28mmol L 则提示上消化道出血在1000ml以上 16 临床表现 5 发热 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢率增高 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过380C 可持续3 5天 2 若发热超过390C 持续7天以上 应考虑有并发症存在 17 如何判断出血是否继续 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血在继续 因为一次出血后 血红蛋白的下降有一定的过程 而出血1000ml 柏油样便可持续1 3天 大便隐血可达1周 出血在2000ml 柏油样便可持续4 5天 大便隐血达2周 18 如何判断出血是否继续 临床上有下列表现的 应判断为有继续出血1 反复呕血 黑便次数及量增多 或排出暗红色以致鲜红色血便 2 胃管抽出物有较多新鲜血 3 在24小时内红积极输液 输血仍不能稳定血压和脉搏 一般状况未见改善 或经过迅速输液 输血后 中心静脉压仍在下降 4 血红蛋白 红细胞计数与红细胞压积仍继续下降 网织红细胞计数持续增高 19 检查 1 化验室检查急性消化道出血时 重点化验应包括血常规 血型 出凝血时间 大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐 尿素氮等 20 检查 2 特殊检查方法 1 内镜检查胃镜直接观察 即能确定 并可根据病灶情况作相应的止血治疗 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点 胃镜检查的最好时机在出血后24 48小时内进行 处于失血性休克的病人 应首先补充血容量 待血压有所平稳后做胃镜较为安全 事先一般不必洗胃准备 但若出血过多 估计血块会影响观察时 可用冰水洗胃后进行检查 21 检查 2 选择性动脉造影在某些特殊情况下 如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态 以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶 此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位 并进行栓塞治疗 22 检查 3 X线钡剂造影因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见 有时会遗漏病变 这些都可通过X线钡剂检查得以补救 但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影 否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血 一般主张在出血停止 病情稳定3天后谨慎操作 23 检查 4 放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例 可做放射性核素扫描 其方法是采用核素 例如99m锝 标记病人的红细胞后 再从静脉注入病人体内 当有活动性出血 而出血速度能达到0 1ml 分钟 核素便可以显示出血部位 24 诊断 1 有引起上消化道出血的原发病 如消化性溃疡 肝硬化 慢性胃炎及应激性病变等 2 呕血和 或 黑便 3 出血不同程度时可出现相应的表现 轻者可无症状 严重者可发生出血性休克 4 发热 5 氮质血症 6 急诊内镜可发现出血源 25 治疗 1 一般治疗大出血宜取平卧位 并将下肢抬高 头侧位 以免大量呕血时血液反流引起窒息 必要时吸氧 禁食 少量出血可适当进流食 对肝病患者忌用吗啡 巴比妥类药物 应加强护理 记录血压 脉搏 出血量及每小时尿量 保持静脉通路 必要时进行中心静脉压测定和心电图监护 26 治疗 2 补充血容量当血红蛋白低于70g L 收缩压低于90mmHg时 应立即输入足够量全血 肝硬化患者应输入新鲜血 开始输液应快 但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快 否则可导致肺水肿 最好进行中心静脉压监测 如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品 27 治疗 3 止血措施 1 药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑 H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁 雷尼替丁在基层医院较常用 上述三种药物用药3 5日血止后皆改为口服 对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血 可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注 也可使用凝血酶口服应用 凝血酶需临床用时新鲜配制 且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用 食管 胃底静脉曲张破裂出血时 垂体后叶素是常用药物 但作用时间短 主张小剂量用药 患高血压病 冠心病或孕妇不宜使用 28 治疗 2 三腔气囊管压迫止血适用于食管 胃底静脉曲张破裂出血 如药物止血效果不佳 可考虑使用 该方法即时止血效果明显 但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果 并防止窒息 吸入性肺炎等并发症发生 29 治疗 3 内镜直视下止血对于门脉高压出血者 可采取 急诊食管曲张静脉套扎术 注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇 鱼肝酸油钠等 一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑 以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血 对于非门脉高压出血者 可采取 局部注射1 10000肾上腺素盐水 采用电凝止血 血管夹 钛夹 止血 30 治疗 4 血管介入技术对于食管 胃底静脉曲张破裂出血 经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者 可采用经颈静脉门体分流手术结合胃冠状静脉栓塞术 31 治疗 5 手术治疗经上述处理后 大多数上消化道大出血可停止 如仍无效可考虑手术治疗 食管 胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术 胃 十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率 尤其是老年人不宜止血又易复发 更宜及早手术 如并发溃疡穿孔 幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术 32 护理措施 1 安静卧床 保温 防止着凉或过热 一般不用热水袋 因保温过热可使周围血管扩张 致血压下降 避免不必要的搬动 呕血时应立即将病人头偏向一侧 以免血液呛入气管而造成窒息 2 给予精神安慰 解除病人恐惧心理 33 护理措施 3 立即建立两条静脉通路 开始输液宜快 一般用生理盐水 林格氏液加乳酸钠 低分子右旋糖酐或其他血浆代用品 同时做好血交叉试验 准备输血 输血量及速度 可依据出血的程度而定 如进行加压输血时 护士应密切守护 严防输血终了 空气随之进入血管造成栓塞 34 护理措施 4 止血措施 1 按医嘱给止血药 2 食脉曲张破裂出血 用垂体后叶素时 稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入 速度不宜过快 以防出现副作用 对高血压 冠心病及孕妇忌用 35 护理措施 3 冰盐水洗胃法 用特制有两个口的胃管插入胃内 无特制管可用普通胃管 肝硬化病人用三腔管即可 用50ml注射器向胃管内缓慢注入0 4 生理盐水 而从另一开口吸引 反复进行持续灌洗 用水量根据病情而定 一般用水量为10000ml左右 30分钟使胃内温度下降 起到止血作用 4 在500ml生理盐水中 加去甲肾上腺素10 20mg 经胃管缓慢滴入 如能口服者 可每2h口服50ml 以降低门静脉压 从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果 但对有动脉硬化者应慎用 5 如在紧急情况下 进行纤维胃镜检查者 应做好术前准备 36 护理措施 5 饮食护理 在呕血 恶心 呕吐和休克的情况下应禁食 待上述症状缓解后 溃疡病病人应给牛奶 蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食 以后再改变饮食种类和增加食量 食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食 应根据其肝功能障碍程度予以调节 使用三腔二囊管的病人 出血停止24h后从胃管内注入流质饮食 有意识障碍的病人 应给予无蛋白质饮食 有腹水者 应适当限制钠盐摄入 37 护理措施 6 做好口腔和皮肤的护理 因出血病人口腔有腥臭味 应每日三次清洗口腔 浮肿病人应加强皮肤护理 防止发生褥疮 38 护理措施 7 严密观察病情 1 注意测量体温 脉搏 血压的变化 如发热者 可给物理降温 记录24h出入水量 尿比重 2 注意呕吐物及粪便的性状 量及颜色 呕血及便血的颜色 取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间 如出血量多 停留的时问短 颜色新鲜或有血块 出血量少 停留时间长则颜色比较暗或黑色 伴有呕吐者 一般比单纯黑便者出血量大 当病人出现口渴 烦躁 出冷汗 黑朦 晕厥等症状时 应考虑有新鲜出血 39 护理措施 3 如有了出血性休克 可按休克病人常规护理 如出现意识朦胧或烦躁不安时 应置床档 防止坠床 4 上消化道大量出血后 由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收 易引起氮质血症 因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌洗肠内积血 以减少氨的产生和吸收 5 门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人 应密切观察昏迷的前驱症状 早期治疗是非常重要的 如出现肝昏迷 按昏迷病人常规护理 40 失血量的估计 大便隐血阳性 出血量 5ml黑便 出血量 50ml呕血 出血量 250ml 41 失血量的估计 42 三腔二囊管的使用 43 三腔二囊管的护理 1 目的 三腔二囊管是抢救门静脉高压并上消化道大出血的用品 三腔二囊管其中之一胃减压管为胃减压作用 三腔二囊管其中之二胃囊管经充气后可压迫胃底 达到止血作用 三腔二囊管其中之三食管囊管经充气后可压迫食管下段 达到止血作用 44 45 三腔二囊管的护理 2 用物准备 治疗盘 治疗巾 盘内放三腔双囊管 20ml及50ml注射器各1支 止血钳1把 弯盘1个 液体石蜡 纱布数块 床边牵引装置有0 5kg的砂袋 滑车牵引固定架 绷带 46 三腔二囊管的护理 操作与护理 病人因消化道大出血 引起精神紧张 所以插三腔管前护士应做好准备工作 说明插管的目的和方法 取得合作 操作前 用50ml注射器分别向胃气囊管和食气囊管充气 检查是否漏气 并测定充盈后两者气体的容量和气压 将三腔管之前端及气囊涂以液体石蜡油 用注射器抽尽气囊内的气体 47 三腔二囊管的护理 协助病人半卧位 清洁鼻腔 用地卡因喷雾器进行咽喉部喷雾 使其达到表面麻醉作用 将管经鼻腔徐徐插入 至咽部嘱病人做吞咽动作以通过三腔管 深度约60 65cm时 用20ml注射器抽吸胃减压管 吸出胃内容物 表示管端确已入胃 用50ml注射器分别向胃囊管注气150 200ml 囊内压力2 67 5 34kPa 以止血钳夹住胃囊管 随后缓慢向外牵拉三腔管遇有阻力时表示胃气囊已压向胃底贲门部 用胶布将管固定于病人鼻孔外 48 三腔二囊管的护理 再用50ml注射器向食囊管注气100 120ml 囊内压力4 67 6kPa 即可压迫食管下段 用止血钳夹住食管囊管 胃管囊和食管囊须分别标记 用绷带缚住三腔管 附以0 5kg的砂袋 用滑车固定架牵引三