下肢神经阻滞-黄PPT课件.ppt

大坪医院麻醉科黄炳强 下肢神经阻滞麻醉 LowerExtremityPeripheralNerveBlockingAnesthesia 2019 12 20 1 神经阻滞麻醉 Nerveblockinganesthesia 是将局麻药注射至神经干 丛 节的周围 暂时阻滞神经的传导功能 使之支配区域达到手术无痛的方法 神经阻滞的现代趋势 新型局麻药罗哌卡因的应用 穿刺针及导管的不断更新 定位技术的进步 神经刺激器 超声定位技术的临床应用 区域阻滞麻醉价值的再认识 循证医学证明神经阻滞能有效阻断损伤刺激的上传通路 在老年患者中采用区域麻醉恢复更好 麻醉和外科的新发展 微创 可视化 ERAS方向 术后有效镇痛 术后恢复快 并发症少 一 概述 2019 12 20 2 神经阻滞发展史 注射针筒 临床应用 技术设备 角膜浸润 腰麻硬膜外麻醉 80年代神经刺激仪器 1978年首次 锁骨上A 1994超声引导下完成锁骨上阻滞 安全可视 2019 12 20 3 恶心呕吐谵妄发生少 神经阻滞的优势 术前术后镇痛好 有利于术后早期活动 术中出血少 心血管情况稳定 减少深静脉血栓 不影响胃肠道道功能 不影响尿道功能 降低对免疫的干扰 不宜全麻或椎管内麻醉的高危患者 2019 12 20 4 神经阻滞的劣势 操作繁琐 起效慢 局麻药中毒 神经损伤 阻滞失败 超声可以减少失败率 患者不合作 有出血倾向 感染和休克 周围神经病变 2019 12 20 5 神经阻滞定位方法 2019 12 20 6 目前趋势 超声引导 神经刺激仪 2019 12 20 7 多普勒超声 高频线阵探头 低频凸阵探头 波长 短 7 14MHz 穿透力差 分辨率高 波长 长 2 5MHz 穿透更深 分辨率低 2019 12 20 8 神经刺激仪 机制 脉冲电流 神经去极化 肌肉收缩 定位 参数 电流振幅 0 1 1 0 5 0mA脉冲时间 0 1 0 3 1ms频率 1 2Hz 2019 12 20 9 下肢神经组成 2019 12 20 10 腰丛的组成和分布 2019 12 20 11 腰丛神经阻滞 神经刺激 股四头肌收缩 体表定位 Capdevila法 Winnie法 常用L5入路Winnie法 髂后上棘 2019 12 20 12 腰丛神经阻滞 Capdevila法 经髂后上棘做棘突连线的平行线 经腰4棘突做两条平行线的垂线 取该垂线段的中外1 3交界点为穿刺点 Winnie法 腰4棘突向尾端3cm 再垂直向上4 5cm为穿刺点 腰丛 位于腰大肌后1 3 离横突前表面2 3cm深处 2019 12 20 13 腰丛 超声引导三叶草法 2019 12 20 14 腰丛 超声引导旁正中短轴扫描 超声定位 腰丛神经阻滞要求常规联合使用神经刺激器 2019 12 20 15 腰丛神经支配区域 皮肤 肌肉 关节 2019 12 20 16 髂筋膜间隙阻滞 主要 股神经 股外侧皮神经 三合一 or 二合一 髂筋膜 髂腰肌 股动脉 适用于 髋部 大腿 膝部手术的术后镇痛 髂筋膜在髂肌前方 髂嵴外上侧 向内与腰大肌筋膜结合 2019 12 20 17 股神经阻滞 体表定位 股动脉外侧1cm 腰丛最大的分支 L2 4脊神经前支组成 支配大腿前部和膝关节用于 股骨 膝 髌骨手术 刺激器引导 髌骨跳动 超声引导 髂腰肌凹槽内 呈三角形或椭圆形高回声平面内进针 安全平面外穿刺 方便置管术后镇痛 v A N 2019 12 20 18 隐神经阻滞 N 股内侧肌 缝匠肌 股神经最长的感觉支 不影响股四头肌力量 局麻药5 10ml 适应症 大隐静脉 膝关节内侧 联合坐骨神经可完成足 内踝手术 长内收肌 2019 12 20 19 股外侧皮神经阻滞 前支 髌膝及大腿前方的皮肤感觉后支 大腿外侧皮肤位置 髂前上棘内下方 缝匠肌表面或阔筋膜张肌和缝匠肌之间超声影像 低回声椭圆型局麻药 5ml 髂前上棘 2019 12 20 20 闭孔神经阻滞 适应症 经尿道膀胱壁电切手术 补充膝部手术镇痛 收肌痉挛 闭孔神经痛 髋关节痛 前支 耻骨肌 长内收肌和短收肌筋膜之间 支配长 短内收肌 耻骨肌 股薄肌 前内侧关节囊 大腿后内侧皮肤后支 短收肌和大收肌筋膜之间 支配闭孔外肌 大内收肌 膝关节后方 2019 12 20 21 骶丛的组成和分布 2019 12 20 22 坐骨神经阻滞 2019 12 20 23 2019 12 20 24 骶旁坐骨神经入路 体位 椎管内穿刺体位进针深度 6 8cm刺激器反应 胫神经或腓神经 2019 12 20 25 坐骨神经经典入路 体位 椎管内穿刺体位进针深度 6 8cm刺激器反应 胫神经或腓神经 超声影像 椭圆形或三角形高回声更靠近坐骨结节 2019 12 20 26 优 位置表浅 影象清楚 坐骨神经臀下入路 劣 止血带耐受时间短 转子间入路 横纹下入路 转子间入路 横纹下入路 超声影像 梭形或三角形高回声 2019 12 20 27 超声影像 坐骨神经腘窝入路 股骨 先在腘窝皮纹处显示腘动脉及腘静脉 腘动脉外侧 浅层是胫神经 点状或蜂窝状高回声结构 再外侧是腓总神经 再往近端寻找两支神经的交汇点即为坐骨神经 皮纹上5 10cm处 2019 12 20 28 坐骨神经前路 优势 平卧位 缺点 位置深 平面低 超声影像 股骨内侧深面 大收肌和半腱肌 半膜肌之间扁圆形高亮影 2019 12 20 29 2019 12 20 30 坐骨神经支配区域 皮肤 肌肉 关节 2019 12 20 31 踝部阻滞 适应症 门诊足部手术 胫后动脉 胫前动脉 腓深 隐 腓浅 腓深神经腓浅神经腓肠神经胫后神经隐神经 腓肠 胫 足部术后镇痛 局麻药 每条神经3 5ml 2019 12 20 32 腓深神经 与胫前动脉伴行向下至胫骨表面踝关节前方 超声影像呈低回声或混合性回声 被周围高回声的脂肪和筋膜包绕 小腿前肌群足背肌 第1 2趾背面的相对缘皮肤 腓总神经的分支 细小 2019 12 20 33 腓浅神经 行于腓骨肌与趾长伸肌之间 至小腿中 下1 3交界处穿深筋膜至皮下 分为足背内侧皮神经和足中间皮神经 支配 足背和趾背面大部分皮肤 腓总神经的分支 细小 2019 12 20 34 胫后神经 内踝近端 胫后动脉外后方 支配 足底 跟 皮肤和肌肉 胫神经的分支 稍粗 超声影像呈伴有暗点的高回声结构 2019 12 20 35 腓肠神经 支配 小腿足后外区 腓总神经和胫神经的分支 细小 纯感觉神经 外踝上方 跟腱之前 小隐静脉附近 超声影像呈一小的高回声结构 2019 12 20 36 隐神经 内踝上方 隐静脉后方 超声影像呈强回声结构 股神经的分支 细小 支配