医院社区精神分裂症病例管理规范》 .ppt

社区精神分裂症病例管理规范 培训 2019 12 20 成都市精神卫生中心 2 社区卫生服务机构 职责 1 配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员 查清本社区精神疾病的发病人数 建立精神疾病患者的健康档案 2 参与常见精神疾病的早期防治 开展心理健康咨询与辅导 识别常见精神疾病 并指导转诊 3 在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神疾病患者的服药督导和病情监测管理 2019 12 20 成都市精神卫生中心 3 精神卫生医疗机构 职责 1 负责对社区卫生服务机构进行精神卫生岗位培训 并组织相关考核 2 每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾病的早期防治 提供心理健康咨询与辅导 3 对常见精神疾病进行诊断 拟定治疗方案并随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询 2019 12 20 成都市精神卫生中心 4 目录 对 规范 的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复 2019 12 20 成都市精神卫生中心 5 规范 特点 社区医生和专科医生各司其职社区医生 在社区开展精神分裂症病例的管理和康复专科医生 确定诊诊和制定并调整治疗方案 以及对急症 暴力攻击 自伤自杀 拒绝治疗等 患者的处置 并对社区医生提供技术指导社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度 2019 12 20 成都市精神卫生中心 6 规范 特点 方法 社区个案管理标准 精神症状是否改善自知力是否恢复社会功能是否恢复目标 通过提供基本的医疗卫生服务 控制医疗费用 促进精神疾病患者早日融入社会 达到真正的康复 2019 12 20 成都市精神卫生中心 7 社区卫生服务机构管理的对象 是在精神卫生医疗机构确定诊断 并有明确治疗方案的精神分裂症患者 2019 12 20 成都市精神卫生中心 8 社区精神分裂症病例管理流程图 2019 12 20 成都市精神卫生中心 9 随访中的注意事项 根据病情 定期访视 做好随访记录督促服药 注意复发征兆 及时采取措施危机干预 当患者出现肇事苗头时 一方面加强看管 另一方面需要和专科医生联系 采取措施 2019 12 20 成都市精神卫生中心 10 随访中的注意事项 协助并督促转诊提供心理疏导 解决具体困难指导康复鼓励和帮助病人进行生活训练 参与社会活动 接受职业训练科普宣教 指导家属 2019 12 20 成都市精神卫生中心 11 目录 对 规范 的理解相关知识精神分裂症基本知识的了解预防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复 精神分裂症 schizophrenia 2019 12 20 成都市精神卫生中心 13 什么 分裂 了 知 情 意 意 知 情 2019 12 20 成都市精神卫生中心 14 分裂 的含义 具有思维 情感 意志行为等多方面的障碍个体的精神活动与环境不协调 2019 12 20 成都市精神卫生中心 15 sch 的病因 病因未明 气死人不偿命 精神刺激只是发病的诱因 inducer 不是病因 cause 有遗传倾向 但不是遗传性疾病 2019 12 20 成都市精神卫生中心 16 sch 的危害 患病率高 世界1 中国0 65 住院率最高 占精神科住院患者的2 3复发率高 首次发作治愈后的两年内 停药复发率高达80 致残率高 五种残疾之一疾病负担 globalburdenofdisease gbd 包括本人 家庭和社会 精神分裂症的临床表现 2019 12 20 成都市精神卫生中心 18 精神活动的三个组成部分 认知 感觉 知觉 思维 记忆 注意 智力 自知力 定向力情感 内心体验和外在表现意志行为 低级意志和高级意志 知 情 意 2019 12 20 成都市精神卫生中心 19 知觉障碍 disordersofperception 幻听 auditoryhallucination 凭空闻语 带有评论性和命令性思维化声 思维鸣响 thoughthearing 自己的思维变成声音听到了 2019 12 20 成都市精神卫生中心 20 思维过程障碍 思维松弛 不知所云思维破裂 词的杂拌思维中断 思潮突然中止思维云集 异己思想突然大量涌现 2019 12 20 成都市精神卫生中心 21 思维内容障碍 妄想 妄想 delusion 是诊断精神病的分水岭 具有三大特征 歪曲事实 坚信不移 个人独有sch 常见的妄想有 关系妄想 被害妄想 夸大妄想 罪恶妄想 嫉妒妄想 钟情妄想等具诊断意义的妄想 内心被揭露感 被控制感 2019 12 20 成都市精神卫生中心 22 自知力 insight 自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力自知力缺失 对所有的症状都否认是病态表现 拒绝治疗自知力不全 有些 病感 但不能具体分析症状 承认部分症状是病 对其他症状予以否认自知力完全 承认有病 并能透彻地分析症状 有求治愿望 2019 12 20 成都市精神卫生中心 23 情感障碍 emotionaldisorders 情感倒错欣快 2019 12 20 成都市精神卫生中心 24 意志 volition 行为障碍 意向倒错木僵缄默症精神运动性兴奋 2019 12 20 成都市精神卫生中心 25 症状归类 阳性症状 positivesymptoms 阴性症状 negativesymptoms 认知障碍 cognitivedysfunction 2019 12 20 成都市精神卫生中心 26 阳性症状 幻觉妄想思维紊乱 阴性症状 思维贫乏 povertyofthought 情感淡漠 apathy 意志缺乏 abulia 认知障碍 信息整合能力 执行功能 2019 12 20 成都市精神卫生中心 27 精神症状的判定 纵向比较 将病人的目前表现与其既往的一贯表现相比较 横向比较 与同类人进行比较 有明显的异常 用其他原因不能解释 才可以认定是精神异常 注意 正常人也可以表现短暂的精神异常 而精神分裂症患者也可以保存部分正常的精神活动 因此 要结合患者的人格特征 一贯表现 病因 病史等 才能准确判断 2019 12 20 成都市精神卫生中心 28 发病及转归 多起病于青壮年 16 35岁 常缓慢起病病程趋向于反复发作或慢性迁延有慢性化倾向和衰退的可能 2019 12 20 成都市精神卫生中心 29 症状演变趋势 症状 病程 阳性症状 阴性症状 精神衰退 2019 12 20 成都市精神卫生中心 30 2019 12 20 成都市精神卫生中心 31 分型 偏执型 妄想型 疑 幻觉妄想为主 患病人数最多 预后较好 青春型 乱 思维破裂 行为幼稚 愚蠢 紧张型 僵 木僵与兴奋交替 单纯型 懒 起病缓慢 阴性症状为主 预后最差 容易衰退 未分型 又称其它型 2019 12 20 成都市精神卫生中心 32 诊断 dsm iv icd 10 ccmd 3症状标准严重程度标准病程标准 1个月排除标准 2019 12 20 成都市精神卫生中心 33 抗精神病药的治疗作用 缓解阳性症状改善阴性症状改善至少不损害认知功能长期治疗防止复发 2019 12 20 成都市精神卫生中心 34 精神分裂症疗效判断 症状全部消失自知力完全恢复社会功能复原其中 药物的疗效占70 左右 其他依靠心理治疗 行为训练 家庭和社会支持 2019 12 20 成都市精神卫生中心 35 结局 outcome 的影响因素 家族史发病年龄精神刺激起病形式病前性格分型 治疗治疗是否及时对治疗的反应维持治疗复发次数病程长短家庭和社会支持 2019 12 20 成都市精神卫生中心 36 目录 对 规范 的理解相关知识精神分裂症如何防止复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复 2019 12 20 成都市精神卫生中心 37 精神分裂症是高复发率的疾病 世界卫生组织近期在全球范围内的多中心研究显示 精神分裂症的复发率高达50 左右 首次发病治愈后的2年之内 如果不维持治疗 复发率接近80 相反 经过系统的药物维持治疗 复发率可低于20 2019 12 20 成都市精神卫生中心 38 病情复发的十大危险因素 1阳性精神病家族史216岁之前起病3起病前无明显精神刺激4缓慢起病5病前性格有缺陷 2019 12 20 成都市精神卫生中心 39 病情复发的十大危险因素 6治疗不及时7对治疗药物不敏感8未坚持系统的维持治疗9以往有过复发10家庭和社会支持不良 2019 12 20 成都市精神卫生中心 40 复发的危害 复发次数越多 治愈的可能性越小病情逐渐呈现慢性化 最终导致精神衰退 表现为 生活懒散 不讲卫生思维贫乏 缺乏内心感受情感淡漠 对他人漠不关心对生活 事业无所追求成为家庭和社会的负担 2019 12 20 成都市精神卫生中心 41 综合措施防复发 家属要定期带患者门诊复查坚持维持治疗帮助患者客观认识疾病 理解复发的危害去除诱因 及时疏导患者的心理问题矫正人格缺陷建立良好的家庭支持系统营造宽松的生活环境 2019 12 20 成都市精神卫生中心 42 识别复发先兆 自知力丧失 拒绝服药失眠 昼夜节律颠倒情绪波动猜疑发呆发楞 问话不答注意复写症状季节因素 2019 12 20 成都市精神卫生中心 43 关于药物维持治疗 目的 降低复发率和再住院率维持用药的时间 首次发作1 2年 复发者2 5年终生服药的一般标准病程持续5年以上未治愈复发次数 3次维持用药的剂量 因人而异 病情稳定的时间越长 维持剂量越小 2019 12 20 成都市精神卫生中心 44 复发对策 尽快就医增加药量评估危险行为发生的风险保证患者和家人的安全必要时住院治疗 2019 12 20 成都市精神卫生中心 45 目录 对 规范 的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复 2019 12 20 成都市精神卫生中心 46 2019 12 20 成都市精神卫生中心 47 关于印发 社区卫生服务机构用药参考目录 的通知卫医发 号2007 9 6中枢神经系统药物 2019 12 20 成都市精神卫生中心 48 2019 12 20 成都市精神卫生中心 49 都是一个样 盐酸氯丙嗪治疗 精神分裂症医院 2019 12 20 成都市精神卫生中心 50 抗精神病药的适应症 治疗所有精神病性症状 主要是阳性症状 幻觉 妄想 思维障碍 行为紊乱等阴性症状 思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏等认知功能 注意障碍 记忆障碍 执行功能对症治疗 而不是对病治疗 2019 12 20 成都市精神卫生中心 51 抗精神病药的分类 2019 12 20 成都市精神卫生中心 52 抗精神病药的副作用 1 镇静作用依靠让病人睡觉来治疗精神病 镇静作用危害 降低警觉性 损害认知功能 加重阴性症状只在必要时 兴奋 不合作 焦虑 自伤 攻击等 才应用镇静作用强的药 2019 12 20 成都市精神卫生中心 53 2 锥体外系副作用 eps 机制 抗精神病药拮抗黑质 纹状体部位的多巴胺2 d2 受体所致表现 类帕金森症 震颤 肌强直 面具脸 颈强直 吞咽困难 四肢强直 碎步等 静坐不能急性肌张力障碍 双眼上翻 扭转痉挛等 处理 以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗 静坐不能多用安定或心得安 2019 12 20 成都市精神卫生中心 54 迟发性运动障碍 tardivedyskinesia td 表现 多种肌群的不自主运动 多发生于长期用药之后 难以逆转口 舌 颊三联症最为常见肢体的舞蹈样或捻丸样动作肌张力低下 麻痹型 可涉及颈肌 腰肌躯干运动不协调发生率 fga3 5 sga 1 机制 d2受体的增敏反应 多巴胺功能亢进 2019 12 20 成都市精神卫生中心 55 迟发性运动障碍 续 治疗减药或换药停用抗胆碱药使用d2受体拮抗剂 氟哌啶醇 或d2受体耗竭剂 利血平 或抗组胺药 非那根 促大脑代谢治疗预防尽量避免长期 大剂量使用d2受体拮抗作用强的药物避免长期服用抗胆碱药 2019 12 20 成都市精神卫生中心 56 抗精神病药的副作用 3 心血管系统 心率加快 体位性低血压4 肝脏损害 转氨酶 5 血液系统 白细胞 6 内分泌系统 泌乳 体重增加 性功能下降 月经紊乱 糖尿病7 过敏反应 皮疹8 抗胆碱能副作用 口干 便秘 视物模糊 排尿困难等9 猝死 2019 12 20 成都市精神卫生中心 57 恶性综合症 malignantsyndrome 表现 意识模糊 肌强直 高热 大汗 磷酸激酶大幅增高 死亡率20 发生 大量用药 多种药物合用 骤然停药 伴有躯体疾病处理 停药 降温 大量补充液体和营养 松弛肌肉 防治并发症 2019 12 20 成都市精神卫生中心 58 常用的经典抗精神病药 2019 12 20 成都市精神卫生中心 59 长效针剂 代表药 氟癸酯 氨棕酯 哈力多等使用方法 急性期1 2周 针 维持期2 4周 针特点 作用持久 使用简便 多用于急性期合并用药或恢复期维持治疗 副作用较轻 但长期应用有蓄积作用 2019 12 20 成都市精神卫生中心 60 常用的非经典抗精神病药 2019 12 20 成都市精神卫生中心 61 什么是好药 疗效 阴性 阳性症状 认知功能 提高生活质量 qualityoflife qol 副作用 安全性 过度镇静 长期副作用 可逆性服用简便 依从性 compliance 好经济 药物经济学 pharmaco economics pe 何为一线用药 fga sga 2019 12 20 成都市精神卫生中心 62 抗精神病药物的使用原则 药量逐渐加量最低有效剂量逐渐减量维持治疗时间 2019 12 20 成都市精神卫生中心 63 抗精神病药的使用原则 缓慢加减系统治疗足量 只要未达痊愈 又无严重副作用 就应坚决加至最高治疗量足程 急性期6 8周 慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗 剂量与疗程因人而异 2019 12 20 成都市精神卫生中心 64 针对不同症状的选药 兴奋 常温冬眠 氟哌啶醇注射 氯硝西泮注射 氯氮平 ect不合作 五氟利多 长效针剂伴焦虑抑郁 泰尔登 甲硫达嗪 舒必利伴躯体疾病 sga 奋乃静 氟哌啶醇阴性症状 sga 舒必利 三氟拉嗪长期维持治疗 sga 长效针剂 2019 12 20 成都市精神卫生中心 65 难治性病例的选药 系统回顾既往用药 品种 剂量 疗程 疗效 副作用曾经达到 临床痊愈 的药没有用过的 不同类别的药既往治疗不系统的药合并用药 2019 12 20 成都市精神卫生中心 66 用药的艺术 选药要讲出理由寻找疗效与副作用之间的平衡时刻注意个体差异探索经验 注重总结以科学指导用药药物并不能解决患者所有的问题 2019 12 20 成都市精神卫生中心 67 尊重患者的知情权 预期目标 短期和长期副作用及其对策 特别是首次用药之后服药方法及疗程预期费用何时复诊 2019 12 20 成都市精神卫生中心 68 目录 对 规范 的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复 2019 12 20 成都市精神卫生中心 69 严重不良反应的处理 2019 12 20 成都市精神卫生中心 70 严重不良反应的处理 精神病人危险行为的观察与对策 2019 12 20 成都市精神卫生中心 72 精神病人的危险行为 危险行为自伤 自杀伤人 毁物出走危险行为的背后是精神病性症状所支配了解和识别症状是预防危险行为发生的基础 2019 12 20 成都市精神卫生中心 73 易导致危险行为的症状特点及对策 2019 12 20 成都市精神卫生中心 74 易导致危险行为的症状特点及对策 门诊与住院 2019 12 20 成都市精神卫生中心 76 精神科门诊 初诊程序 家属 患者 家属需提供的病史资料 起病时间 诱因 表现 诊疗过程 疾病转归以及患者的生活 社交 工作 学习等情况 一般30 40分钟复诊 介绍上次就诊以来的变化 包括症状 服药情况 疗效 副作用 生活 工作情况等一般10 15分钟 2019 12 20 成都市精神卫生中心 77 就诊注意事项 明确就诊目的提供病史要真实 客观叙述简单明了 重点突出最好作书面准备保留病人的文字材料 记录病人的原话与医生谈话时 患者和家属谁在场 谁不在场 2019 12 20 成都市精神卫生中心 78 何时需要住院 自伤 伤人倾向严重的情绪抑郁 悲观绝望原有的症状反复出现 有日趋加重的迹象 拒绝治疗 劝说无效 伴有继发性问题 如严重躯体疾病 酒或药物滥用 家庭护理中的常见误区及注意事项 2019 12 20 成都市精神卫生中心 80 发病早期 发病 接受正规治疗 2019 12 20 成都市精神卫生中心 81 治疗中期 接受正规治疗 临床治愈 2019 12 20 成都市精神卫生中心 82 康复期 痊愈之后 2019 12 20 成都市精神卫生中心 83 小结 精神病患者的家庭护理任重而道远了解相关知识是护理好病人的根本前提家属的心理健康水平对患者的康复至关重要 2019 12 20 成都市精神卫生中心 84 目录 对 规范 的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复 2019 12 20 成都市精神卫生中心 85 精神疾病患者面临的最大困难是什么 难以重返社会生活 2019 12 20 成都市精神卫生中心 86 精神康复 又称社会心理康复目的是使患者的生活 工作 学习 社交等能力全面恢复到病前水平 而绝对不仅仅是去除疾病康复治疗应与临床治疗同步实施 2019 12 20 成都市精神卫生中心 87 精神康复在医学中的地位 2019 12 20 成都市精神卫生中心 88 精神康复的内容 医学康复 祛除症状 防止复发 心理康复 客观对待疾病 提高心理承受能力 纠正性格缺陷 社会康复 提高社交技能 职业康复 技能培训 就业咨询等 2019 12 20 成都市精神卫生中心 89 康复措施 生活技能训练文娱治疗社会技能训练作业治疗 2019 12 20 成都市精神卫生中心 90 精神残疾 定义 患精神病一年以上未愈 并且导致患者对家庭 社会应尽的职能出现一定程度的障碍精神病 精神残疾该不该办 残疾证 精神康复从家庭沟通开始 2019 12 20 成都市精神卫生中心 92 家庭沟通的意义 了解患者的内心感受建立和谐的家庭气氛介绍知识 提高治疗的依从性帮助患者解决心理问题 调节情绪提高患者的语言表达和情感表达能力帮助家属缓解心理压力 2019 12 20 成都市精神卫生中心 93 了解患者的感受 病态感受随时出现 无法自控难以区分症状与现实正常人难以想象的主观痛苦既发的紧张 恐惧 敏感注意力难以集中敌视 攻击倾向孤独无助 渴望关心 2019 12 20 成都市精神卫生中心 94 沟通方式 正式与非正式相结合体态 端庄 平等目光 对视 平视身体接触 拍肩 拉手 拥抱经常给他以微笑和问候 表现你对他的关怀与挚爱 2019 12 20 成都市精神卫生中心 95 语言表达 尽量中性语言 避免笼统使用术语讲话清晰 平和 中肯 必要时重复所说的话内容简洁 明确 如果要向他提出问题 或吩咐他做事 每次只说一件事对于患者明显脱离现实的想法 不要试图去说服他 更不要同他争辩或嘲笑他 2019 12 20 成都市精神卫生中心 96 积极的倾听 神情专注 即使他看来注意力分散 也不要忽视他鼓励性短语少打断适时表示同情和理解澄清 你的意思是 2019 12 20 成都市精神卫生中心 97 提问方式 封闭式 只需用 是 否 或 好 不好 做出选择 如 你今天心情好吗 这种提问方式多用于问候或澄清事实开放式 给病人自由表述的空间 如 你今天心情怎么样 这种提问方式有利于了解更多信息尽量避免暗示性提问 如