中暑讲课PPT课件.ppt

急诊科许晓锋 热射病 1 中暑 先兆中暑轻症中暑重症中暑热痉挛 热衰竭 热射病 概念 是暑热季节 高温和 或 高湿环境下 以体温调节中枢功能障碍 汗腺功能衰竭和电解质丢失过多为特征的疾病 2 概念 热射病 3 中暑的致病因素 高温环境作业室温 32 湿度 60 通风不良的环境中长时间或强体力劳动 病因 4 中暑的易发因素 产热增加 发热 甲亢散热障碍 肥胖 紧身不透风汗腺功能障碍 其他 年老 体弱 精神紧张 病因 5 人体适宜温度20 25 相对湿度为40 60 产热与散热处于相对平衡 体温维持37 机体皮肤温度 环境温度 直接散热蒸发散热 发汗 辐射散热 以热射线的形式 对流散热 热量被冷空气带走 传导散热 与人体接触 环境温度 机体皮肤温度 散热方式 6 高温 皮肤温觉感受器兴奋 下丘脑体温调节中枢的分析综合 刺激 传入神经 皮肤血管舒张 血流量增加 散热增加 汗腺分泌增多 散热增加 散热调控 7 临床表现 1 先兆中暑非特异性身体不适表现 头晕 头痛 口渴 多汗 全身疲乏 心悸 注意力不集中 动作不协调 体温正常或略升高 离开高温环境 休息及适当补充盐 水 短时间可恢复正常 8 临床表现 2 轻症中暑除先兆中暑症状加重外 体温往往在38 以上 伴有面色潮红 大量出汗 皮肤灼热 或出现四肢湿冷 面色苍白 血压下降 脉搏增快等表现及时有效处理 数小时内可恢复正常 9 3 重症中暑热痉挛热衰竭热射病 日射病 临床表现 10 临床表现 热痉挛 是一种短暂 间歇发作的肌肉痉挛 可能与钠盐丢失相关 常出现腓肠肌或腹部肌群痛性痉挛 高温 高强体力劳动后 出汗多仅补水 多见于青壮年低钠 低氯血症 11 指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征 严重热应激情况下 体液 体钠丢失过多 水电解质紊乱 但无明显中枢神经系统损伤表现 多见于老年人 儿童和慢性疾病者红细胞比积增高 高钠血症 轻度氮质血症 肝功能异常 肌酸激酶增高 临床表现 热衰竭 12 典型表现三联征 高热 直肠温度可达 41 无汗昏迷劳力性热射病 多见于健康的年轻人 常在重体力劳动 体育运动和军训时发生 劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解 故急性肾衰竭 急性肝损害 DIC出现早 在发病后十几小时甚至几小时即可出现 病情恶化快 病死率极高 非劳力性热射病 多见于老年 体弱 慢性病患者 在连续数天高温后发生 一般为逐渐起病 前驱症状不易发现 临床表现 热射病 13 辅助检查 动脉血气 常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒 高乳酸血症 低氧血症 电解质 高钾 低钠 低氯 低钙 高磷血症或低磷血症血糖 高血糖或低血糖 肝功能 AST ALT LDH早期即显著升高 最高可达5000U L以上 总胆红素 TBil 在24 72h后开始升高 最高可达300 mol L以上 可伴有低蛋白血症 肾功能 血肌酐 Cr 尿素氮 BUN 尿酸 UC 均出现不同程度升高 肌酸激酶 CK 肌红蛋白 Mb 明显增高 14 凝血功能 PLT20mg L 或3P试验阳性 凝血酶原时间 PT 延长3s以上 部分活化凝血活酶时间 APTT 延长10s以上 尿常规 尿色为茶色或酱油色 镜检可见大量颗粒管型和红细胞 辅助检查 15 诊断要点与鉴别诊断 在高温高湿或无风环境中 重体力作业或剧烈运动之后甚至过程中出现相应的临床表现即可以诊断 诊断中暑前须与其他疾病鉴别 热射病必须与化脓性脑膜炎或流脑 脑血管意外 中毒性细菌性痢疾 甲亢危象 糖尿病髙渗昏迷合并感染鉴别 以腹痛为首发症状的热痉挛患者 应注意除外急腹症 16 急救原则与处理方法 一 先兆中暑与轻症中暑1 立即撤离高温环境 在阴凉处安静休息2 降温物理降温 冰袋冷敷或酒精擦浴等 饮用清凉含盐饮料药物降温 藿香正气水 仁丹 风油精擦太阳穴 合谷穴 静滴生理盐水1000 2000ml3 疑有呼吸循环衰竭倾向时 按重症中暑救治 17 治疗 早期有效治疗是决定预后的关键 有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度 二是血液净化 三防治DIC 具体救治措施为 九早一禁 即早降温 早扩容 早血液净化 早镇静 早气管插管 早纠正凝血功能紊乱 早抗感染 早肠内营养 早免疫调理 在凝血功能紊乱期禁止手术 18 降温 快速降温是治疗的首要措施 降温目标 使核心体温在10 40min内迅速降至39 以下 2h降至38 5 以下 室外降温 迅速脱离高温高湿环境 转移至通风阴凉处 将患者平卧并去除全身衣物 用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身 扇风 加快蒸发 对流散热 持续监测体温 院内降温 室温调节在20 24 快速静脉输液 降温毯 冰块置于散热较快的区域 双侧颈部 腹股沟和腋下 用4 生理盐水200 500ml进行胃灌洗或 和 直肠灌肠 血液净化 联合使用冬眠合剂等 有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中 水温为15 20 19 循环监测与液体复苏 循环监测 连续监测血压 心率 呼吸频率 脉搏血氧饱和度 SPO2 血气 每小时尿量及尿液颜色 必要时监测中心静脉压 CVP 液体复苏 首选晶体液 如生理盐水 葡萄糖溶液 林格液 输液速度控制在使尿量保持200 300ml h 在尿量充足的情况下 第一个24h输液总量可达6 10L左右 动态监测血压 脉搏和尿量 调整输液速度 利尿 早期充分补液扩容后 如尿量仍不达标 可给予呋塞米10 20mg静推 之后可根据尿量追加剂量 同时注意监测电解质 及时补钾 碱化尿液 补充碳酸氢钠使尿pH 6 5 20 血液净化 一般物理降温方法无效且体温持续高于40 大于2h 血钾 6 5mmol L CK 5000U L 或上升速度超过1倍 12h 少尿 无尿 或难以控制的容量超负荷 Cr每日递增值 44 2 mol L 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱 血流动力学不稳定 严重感染 脓毒血症 合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征 MODS 21 镇静镇痛 1 丙泊酚 成人0 3 0 6mg kg h 注射泵泵入 2 咪达唑仑 咪唑安定 成人先静注2 3mg 继之以0 05 0 10mg kg h 注射泵泵入 3 镇痛 哌替啶 单次肌注50 100mg 每日最大剂量200mg 吗啡 单次肌注5 10mg 每日最大剂量20mg 22 气管插管 指征 1 意识障碍 2 气道分泌物多 且不能主动排痰 3 误吸 4 深镇静状态 5 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 且氧合状况有进行性恶化趋势 6 血流动力学不稳定 对液体复苏及血管活性药物反应欠佳 23 纠正凝血功能紊乱 主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面 补充凝血因子 应尽早补充凝血因子 如新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 冷沉淀等 补充血小板 血小板 50 109 L 即可输注1个治疗量的机采血小板 抗凝时机 D 二聚体显著升高 在积极补充凝血因子后 早期给予抗凝治疗 注意监测凝血相关指标如PT APTT 国际标准化比值 INR Fib D 二聚体等 常用抗凝药物及用量 1 低分子肝素 每日总量100 200U kg 分2次皮下注射 1次 12h 2 普通肝素 临床主张采用微量泵静脉泵入给药 每日总量为1 5 3 0mg kg 24 预后 影响预后的因素包括 高热持续时间 降温速度