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产科超声检查 1 产前超声检查的层次 按照妇产科超声专业组的要求 产前超声检查分为以下四个层次 第一个层次称之为一般产科超声检查 第二个层次称之为产科常规超声检查 第三个层次称之为系统胎儿超声检查 第四个层次且称之为针对性超声检查 2 第一层次 一般产科超声检查 对于条件较差的基层医院 对胎儿进行粗略的生长发育评估 在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇 仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查 这一层次的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的超声检查 但对产科临床仍能提供一些有意义的信息 3 第二层次 产科常规超声检查 除要求要完成第一个层次的检查内容外 还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察 进行胎儿畸形筛选 4 检查内容 头部 颅骨 大脑 脑中线 侧脑室 丘脑 第三脑室 颅后窝 包括小脑半球 小脑蚓部及颅后窝池 颜面部 唇 眼 心脏 四腔心切面 心脏在胸腔的位置 脊柱 颈 胸 腰 骶尾段 腹部 腹壁的完整性 肝 胃 双肾 膀胱 脐带 胎儿脐带及其附着部位 在胎儿体位允许时 还可以检查其他解剖结构 如胎儿四肢 5 第二层次 产科常规超声检查 胎儿畸形筛查的最佳时期 孕18 24周 1 此期胎儿解剖结构已经形成并能为超声所显示 2 胎儿大小及羊水适中 受骨骼回声影响较小 图像清晰 3 对可疑畸形胎儿应在28周前再次复查 大部分胎儿畸形在此时期均能表现出来 此时期检查可排除大部分畸形 6 第二层次 产科常规超声检查 按照卫生部 产前诊断技术管理条例 所规定于妊娠18 24周应诊断的致死性畸形包括 1 无脑儿 2 严重的脑膨出 3 严重的开放性脊柱裂 4 严重胸 腹壁缺损内脏外翻 5 单腔心 6 致死性软骨发育不全 7 第三层次 系统胎儿超声检查 此种检查要求较高 对超声医师 仪器设备 检查所需的时间 检查内容 检查时孕周大小均应严格要求 不是所有超声医师 所有医院都能进行此种超声检查的 检查时间 孕18 24周 不超过28周 8 第四层次 针对性超声检查 此种检查通常要在前三种检查的基础上才能开展 针对某一特殊要求或目的进行详细检查 胎儿超声心动图检查属此范畴 9 强调 胎儿畸形诊断应由二个以上医生签字 实行多级医师 多级医院会诊制度 10 美国妇产科医师协会警告 不管使用哪种方法 亦不管妊娠在哪一阶段 即使让最有名的专家进行彻底的检查 期望能够将所有的胎儿畸形均能被检测出是不现实 也是不合情理的 11 胎儿染色体疾病超声筛查 12 一 孕早期超声检查 13 胎儿颈部透明层 NT 临床意义 胎儿颈部透明层 NT 最常见于 21 三体综合征 唐氏综合征 其次为先天性心脏结构畸形 某些综合征 骨骼发育异常等 14 形成的机制 正常胎儿颈部淋巴管与颈静脉窦在10 14周左右相通 在颈部淋巴管与颈静脉窦相通之前 少量淋巴液积聚在颈部 出现短暂时间回流障碍 形成暂时性的颈部透明层 NT 增厚 14周后消退 染色体疾病引起的皮肤细胞周围透明层水肿 胶原纤维结构紊乱 发育异常 心脏疾病胎儿是由于心功能减低 静脉回流障碍所致 15 检查时间 早孕晚期及中孕早期 10 14周 检查方法 取胎儿正中矢状切面 在颈部皮肤高回声带的深部显示无回声或低回声带即为NT 在有较高分辨率 有良好局部放大功能的超声仪器方可较准确测量 常用值 NT 3mm为异常 16 胎儿颈部透明层 NT 测量的临床意义 NT检测是筛查21 三体综合征 唐氏综合征 等染色体畸形的一个较为敏感指标 一项较大样本的研究结论 NT 3mm可检出86 的染色体三体畸形 假阳性率约为4 5 17 18 二 中期超声检查 19 一 颈背部皮肤厚度 NF 测量方法 胎头横切面 显示透明隔及丘脑后 探头向后成角清晰显示小脑 在中线水平测量颅骨外侧缘与皮肤外侧缘间的距离 检查时间 孕16 24周 通常 6mm视为增厚 对21 三体综合征检出的敏感性可达75 特别是不合并其它严重畸形的21 三体综合征胎儿 NF增厚常是最易检出的声像表现 20 21 二 长骨长度以及与双顶径的比值 长骨短被认为是染色体异常特征之一 尤其是21 三体综合征 有19 表现为股骨缩短 28 表现为肱骨缩短 BPD FL 1 5或1 8 FL 0 91预测值 0 9028 BPD 9 3105 HL 0 9预测值 0 8492 BPD 7 9404 检出21 三体综合征的敏感性约50 22 二 鼻骨缺失 鼻骨缺失与21 三体 18 三体 13 体等其它染色体异常有很高的相关性 比例分别为60 70 50 30 而正常胎儿中只有1 4 的发病率 23 正常胎儿鼻骨 24 三 单脐动脉 18 三体综合征中 80 有单脐动脉 在正常核型中只观察到3 在有单脐动脉的胎儿中 18 三体综合征的风险增加7倍 25 单脐动脉 26 四 肠管回声增强 定义 胎儿肠管均匀强回声区 其回声强度等于或大于周围骨骼回声 与胎儿单倍体异常的关系 肠管回声增强者发生13 18 21三体及性染色体异常的危险性增加 在13 28孕周的胎儿 肠管回声增强的发现率为0 6 2 4 在单倍体异常的胎儿中单纯肠管回声增强者占9 27 五 轻度脑室扩张 定义 侧脑室直径 10mm 15mm 与胎儿单倍体异常的关系 当脑室轻度扩张单独存在时 胎儿单倍体异常的发生率约为3 8 在21三体的胎儿中 约1 4 于孕16 20周超声检查可发现单侧脑室轻度扩张 28 胎儿脑室轻度扩张 孕六月 29 六 心内灶状强回声 定义 胎儿心室乳头肌部位局灶性回声增强区 其回声强度与骨骼回声相似 可发生于一侧或双侧心室 与胎儿单倍体异常的关系 左心室单发局灶性强回声较常见 胎儿单倍体异常发生的可能性仅为0 1 8 30 心内灶状强回声 31 七 脉络丛囊肿 脉络丛囊肿是指于孕龄在14 24周胎儿发育中的侧脑室脉络丛内超声检查发现的 散在的 直径 3mm的小囊肿 与胎儿单倍体异常的关系 脉络丛囊肿在中孕胎儿中发生率为1 在18三体的胎儿发生率为50 18三体的胎儿中有10 以脉络丛囊肿为唯一的超声异常表现 但囊肿的大小 分布及数量同18三体发病危险性无关 也有报道脉络丛囊肿的胎儿发生21三体的危险性增高 32 33 八 其它 胎儿后颅窝积液肾盂扩张颈部水囊状淋巴瘤等都是筛查染色体异常的指标 34 35 后颅窝池蝶形扩张 36 颈部水囊状淋巴瘤 37 脐动脉血流测量临床意义 38 39 胎儿脐动脉血流测量 S D值 收缩期峰值流速 舒张末期流速 正常值 24周 4 0 1 840周 2 2 0 830周后 3 0 40 胎儿脐动脉血流测量 妊娠晚期 S D比值 3 0为脐动脉阻力增高 引起脐动脉S D比值增高常见的疾病有 妊高征 胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内窘迫 母亲糖尿病 多胎妊娠等 41 胎儿脐动脉血流频谱 42 胎儿脐动脉血流测量 缺氧时首先出现的变化是舒张末期血流降低 S D RI PI值升高 当缺氧进入再分配晚期时 可逐渐出现舒张期血流缺失 舒张末期血流缺失乃至整个舒张期血流的缺失 RI值为1 严重缺氧失代偿时出现脐动脉血流逆流 舒张期血流倒置 RI值 1 此征象具有特异性 预示胎儿在宫内处于高危状态 43 妊娠晚期异常脐动脉血流频谱 舒张期或舒张未期血流消失 44 胎儿宫内生长迟缓 IUGR 定义 是指胎儿出生体重低于正常同孕龄胎儿体重的第10百分位数或低于2个标准差或足月胎儿 或足月胎儿出生体重小于2500克 45 超声判断胎儿宫内生长迟缓存的标准 双顶径 是孕13周 33周前判断IUGR常用方法 双顶径增长每周应大于2mm 连续二次测量双顶径小于2mm 周时 可考虑胎儿宫内生长迟缓 股骨长度 妊娠30周以前平均每周增长2mm 30周以后则平均每周增长1mm IUGR时增长速度减低 46 分型 1 均称型IUGR 多由于染色体病变或病毒感染引起 多数预后不良 2 非均称型IUGR 细胞数目正常 体积减小 胎儿发育不均称 多源于母体疾病或胎盘功能低下导致的营养不良 47 胎儿头围 腹围比值 妊娠36周前 胎儿头围较腹围大 妊娠36周后则相反 非均称型IUGR大多数头围大于腹围 均称型IUGR则基本不变 据此可判断IUGR的类型 脐动脉血流频谱 S D和阻力指数RI可明显增高 舒张期血流消失或倒置 48 注意 超声判断IUGR时 不能仅根据一次测量的结果 至少动态观察2 3周后才下结论 49 胎儿肾积水 经随访研究认为导致明显的肾脏病理改变者仅为1 出现这种差异的主要原因是膀胱输尿管生理性返流引起短暂性的轻度或中度肾积水 它们常在出生后消失 动态观察有助于鉴别生理性或病理性阻塞 50 胎儿肾积水的预后评价 对于肾盂扩张 1 0cm 97 出生后肾积水自然消失 对于肾盂扩张1 0cm 1 5cm 不伴肾盏扩张 47 病例需在产后通过其它方法进一步检查 对于肾盂扩张大于1 5cm 伴有肾盏扩张的病例 泌尿系发育畸形的可能性比较大 孕期胎儿双肾积水 输尿管扩张 羊水减少肾皮质囊肿及肾实质回声增强 膀胱极度扩张的病例 提示有严重的下尿路畸形和肾功能损害的可能胎预后差 51 胎儿肾积水 52 正常胎儿心脏切面 53 胎儿心脏四腔心切面 54 室间隔缺损 55 右室双出口 56 胎儿畸形 57 唇裂 58 单鼻孔 59 胎儿象鼻畸形 60 下颌面骨发育不全综合征三维图 三维超声直观显示胎儿小颏 无正常外耳结构 于脸颊处见乳头状突起 位置恒定 61 太空衣水肿 62 腹壁缺损 内脏外翻 63 腹壁缺损 内脏外翻 64 十二指肠闭锁双泡征 65 致死性软骨发育不全 特征 严重短肢 长骨弯曲 电话听筒 窄胸肋骨短腹膨隆头大前额突出70 羊水过多 66 致死性软骨发育不全 67 致命性软骨发育不全 68 致死性软骨发育不全 69 怀孕期间要做几次超声检查 什么时候做比较合适 一般可选择3次 第一次超声检查 孕1 14周 这个时候 已经能后看清楚孩子的整个身体 胎儿漂浮于羊水中 可以了解是单胎还是多胎 胎儿是否存