B-PCa的内分泌治疗-中文

前列腺癌的内分泌治疗 概况 prostaticcarcinoma 前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤 发病随年龄而增长 其发病率有明显的地区差异 欧美地区较高 据报道仅次于肺癌 在男性是癌症死亡的第二位 我国以前发病率较低 但由于人口老龄化 近年来发病率逐渐上升病因 病因不明 与雄激素 吸烟 遗传等有关 转移途径 直径侵犯 精囊 膀胱颈及后尿道等血行转移 最常见为骨盆 脊椎 股骨 也可转移至肝 肺 胸膜 肾上腺 脑等淋巴转移 骸内 外腹主动脉旁淋巴结等 前列腺癌的临床表现 尿频 尿急 排尿困难 尿潴留等下尿路症状血尿排尿疼痛骨头疼痛 前列腺癌的诊断 筛查PSA 前列腺特异性抗原 正常 4ng ml直肠指检 发现前列腺硬结 高度怀疑前列腺癌可能血清酸性磷酸酶测定 前列腺彩超 盆腔MRI等超生引导下前列腺穿刺火活检 前列腺癌的分类 前列腺潜伏癌 是指在生前没有前列腺疾病的症状和体征 在死后尸检中由病理学检查发现的原发于前列腺的腺癌前列腺偶发癌 良性前列腺增生为主要症状 在切除增生的前列腺组织中 组织学检查发现前列腺癌 前列腺癌的分类 3 前列腺隐匿癌 患者无前列腺疾病的症状体征 但在淋巴结活检或骨穿的标本病理学检查证实为前列腺癌4 前列腺临床癌 临床检查 指诊 超声 CT或磁共振等 诊断为前列腺癌 并可经过活检证实 也可通过患者血清PSA和PAP增高来协助诊断 多数患者肛门指诊可摸到前列腺结节 超声检查提示前列腺结节外形不规整 回声不均匀且回声偏低 前列腺癌的分期对照表 早期前列腺癌是指属于T1和T2期的前列腺癌 Whitmore Jewett分期TNM分期 1992年 前列腺偶发癌A1T1a肿瘤组织体积所切除组织体积的5 T1C经PSA或TRUS筛选发现 并经活检证实局限于前列腺内的肿瘤B1T2a肿瘤 1 2一侧叶B2T2b肿瘤 1 2一侧叶B3T2c肿瘤累及二侧叶 前列腺癌的分期对照表 晚期前列腺癌的临床分期 Whitmore Jewett分期TNM分期 1992年 前列腺包膜外侵犯 局部进展性前列腺癌 C1T3a肿瘤伴同侧包膜外侵犯T3b肿瘤伴双侧包膜外侵犯T3c肿瘤侵犯精囊C2T4a肿瘤侵犯膀胱颈 尿道外括约肌 直肠T4b肿瘤侵犯提肌群和 或与盆壁固定转移性前列腺癌D1N1单个淋巴结转移 且淋巴直径 2cmN2单个淋巴结转移 直径 2cm 但 5cm或多个淋巴结转移 但直径 5cm2N3淋巴结转移 直径 5cmT4b肿瘤侵犯提肌群和 或与盆壁固定D2M1有远处转移的证据 区域淋巴结以外的转移 骨转移 其它器官组织转移 D3对内分泌治疗抵抗的前列腺癌 各期前列腺癌治疗的选择 等待观察 内分泌治疗前列腺癌的基础 前列腺癌是雄激素依赖性肿瘤绝大多数前列腺癌细胞生长依赖雄激素的刺激减少体内雄激素的作用可明显抑制前列腺癌细胞的生长 雄激素的产生及利用的正常调节 雄激素在前列腺内的转化 理论基础 双氢睾酮 DHT 是唯一能够直接反应雄激素作用的指标 而在药物或外科去势后 前列腺组织内DHT的水平只降低了60 左右 最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面 通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素 应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物 阻断前列腺组织内的DHT的作用 内分泌治疗的方法 睾丸切除术 LHRH类似物 雌激素 甾体类和非甾体类抗雄激素药物 睾丸切除术 能减少60 的前列腺内DHT 双氢睾酮 浓度 优点 手术简单 价格不贵 缺点 不可逆 病人心理不易接受 性欲丧失和阳痿 手术创伤 热潮红 骨质疏松 疲劳与贫血 LHRH类似物的作用 LHRH类似物 与垂体性腺质膜上的LHRH受体具有高度亲和力 在用药二周后 使垂体LHRH受体丧失敏感性 起到药物去势的作用 常用药 优点 无手术创伤 不造成心理负担 诺雷德 戈舍瑞林 阿斯立康 治疗的二周内 会发生反跳现象 加重前列腺癌患者原有的症状 如骨痛或排尿排尿困难加重 严重者甚至导致截瘫 价格昂贵 抑那通 醋酸亮丙瑞林 天津武田 缺点 潮热感等同睾丸切除术相似的副作用 雌激素治疗 常用药 己烯雌酚 DES 第一个治疗前列腺癌有效的口服药物通过反馈抑制垂体促性腺激素分泌 从而抑制睾丸产生睾酮 另外DES还有抑制5 还原酶的作用大型的临床随机研究 n 1818 证实 治疗非转移性前列腺癌 雌激素5mg与手术去势的疗效相当 在1970年 雌激素治疗同睾丸切除术一起被认为是标准治疗 因不良反应 应用很少VACURG研究证实DES5mg有致死的不良反应而DES每天服3mg和每天服1mg 也见下列不良反应心血管副作用和血栓形成体液潴留与小腿水肿胸部压痛男子乳房女性化 抗雄激素药物 甾体类抗雄激素药物 非甾体类抗雄激素药物 福至尔 Fugerel flutamide 氟他胺 比卡鲁胺 bicalutamide Nilutamide CPA 醋酸环丙孕酮 甾体类抗雄激素药物 孕激素类药物 抗雄激素效应 抑制垂体促性腺激素LH的分泌 性欲丧失 阳痿肾上腺皮质功能丧失影响糖代谢心血管副作用肝炎 肝癌 改变肝功能脱发 体重增加 CPA 醋酸环丙孕酮 商品名色普龙 南京先灵 不良反应 抑制肾上腺来源的雄激素的分泌 FDA未批准色普龙治疗前列腺癌 非甾体类抗雄激素药物 非甾体类抗雄激素药物 福至尔 Fugerel flutamide 氟他胺 比卡鲁胺 bicalutamide Nilutamide 全雄激素阻断 CompleteAndrogenBlockade 手术去势 或 药物去势 抗雄药物 理论基础 双氢睾酮 DHT 是唯一能够直接反应雄激素作用的指标 而在药物或外科去势后 前列腺组织内DHT的水平只降低了60 左右 最有效的雄激素阻断治疗应包括两个方面 通过睾丸切除或应用LHRH类似物去除睾丸来源的雄激素 应用合适剂量的纯抗雄药物福至尔或是其类似物 阻断前列腺组织内的DHT的作用 睾丸切除术对睾酮 双氢睾酮浓度的影响 雄激素全阻断 CAB 治疗后 双氢睾酮浓度降至