PBL护理查房胆囊结石

PBL护理病例查房胆囊结石并胆囊炎 普外科xxx2016年3月14日 PBL中最简单的方法 六步问答法 1 什么是 2 是不是 3 是什么性质和类型 4 是什么原因导致的 5 如何治疗和护理 6 预后怎样 主要内容 病史简介 床号 28床姓名 黎李保性别 男年龄 39岁诊断 1 胆囊结石并胆囊炎2 胆总管多发结石 病史简介 主诉 上腹部疼痛一月余 患者黎李保 男 39岁 因 上腹部疼痛一月余 于2016 02 27非急诊步行入院 入院时T 38 6 P 86次 分R 20次 分BP 116 65mmHg 以上腹部疼痛为主要表现 为持续性隐胀痛 偶有疼痛加剧 并放射至肩背部 疼痛难忍伴寒战 发热 间有恶心 呕吐 食欲不振 查体 皮肤巩膜轻度黄染 右上腹轻压痛 无反跳痛 墨菲氏征阴性 上下腹CT提示 胆囊结石 胆总管结石 检验及影像检查实验室检查超敏C反应蛋白 80 4ng L 0 8 白细胞 WBC 17 13 10 9 L 4 10 中性粒细胞百分比86 2 45 77 血清丙氨酸氨基转移酶测定45U L 0 40 血清天门氨酸氨基转移酶134U L 0 40 血清r 谷氨酰基转移酶366U L 0 58 血清总胆红素测定36 63umol L 0 26 影像检查上腹部CT提示 1 胆囊结石2 胆总管结石腹部MRI 胆总管中上段 胆囊颈多发结石 并胆总管中上段 肝总管 左右肝管轻度扩张 B超 胆囊壁稍厚 毛糙 X线 未见明显异常 拟诊断 胆囊结石并胆囊炎 什么是 胆囊结石 指发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石 常与急性胆囊炎并存 为常见病和多发病 主要见于成年人 女性多见 胆总管结石 根据病因不同 分为原发性和继发性胆管结石 在胆管内形成的结石 称为胆管结石 临床表现 症状胆绞痛 脂餐诱发 睡眠时 阵发性 向肩背放射胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气感染中毒症状 T P WBC 寒战高热 中毒性休克继发性病变 Mirizzi综合征 胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 临床表现 体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸 拟诊断 胆囊结石并胆囊炎 是不是 鉴别诊断 1 急性胰腺炎 上腹部疼痛 呈持续性胀痛 可放射至腰背部 伴恶心 呕吐 可有黄疸 高热 患者不排除本病可能 上腹部CT及血尿淀粉酶可鉴别 2 胃肠穿孔 有胃溃疡病史 多为突然起病 可表现为腹膜炎体征以上腹部最明显 B超可鉴别 是什么性质和类型 解剖生理 胆囊位于腹部的右侧 肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁 胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 解剖生理 胆石类型 胆固醇结石 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 患者于2016 03 04送手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 胆总管切开取石 经胆道镜液电碎石取石术 T管引流 肠粘连松解术 腹腔引流术 术后予抗感染 抑制腺体分泌 抑制炎症反应 护肝 护胃 补液及对症支持治疗 嘱患者早期下床活动 促进肠道蠕动 是什么性质和类型 病人3月04日的术中可见胆囊内胆汁粘稠 内有灰黄色泥沙样结石 胆汁呈暗黄色 胆总管中下段有数颗大小不一的黑褐色结石 最大直径约为1 0cm 从外观看应为胆固醇结石及胆色素结石 病因 是什么原因导致的 胆道感染 胆汁瘀滞 细菌或寄生虫入侵胆道梗阻 肿瘤代谢因素 主要与脂代谢有关胆囊功能异常 胆囊收缩功能减退 胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 治疗 如何治疗和护理 非手术治疗禁食 胃肠减压输液 纠正水 电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K1 解痉 止痛 应用抗菌素溶石或排石疗法 治疗 手术治疗 胆囊切除术 胆总管切开取石术 最佳选择 1 适应证 胆囊结石反复发作 有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处 可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩 胆囊无功能 长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊 胆囊已无功能 治疗 2 手术方式开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC小切口胆囊切除术 术前护理 护理诊断疼痛与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关有体液不足的危险与恶心呕吐有关焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关 疼痛与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关 目标 患者疼痛减轻或得到控制措施 协助患者取舒适体位 指导其有节律的深呼吸禁食 胃肠减压 减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度 性质 及时告知医生 遵医嘱使用止痛药 观察镇痛效果控制感染 遵医嘱及时合理应用抗菌药评价 患者主诉疼痛减少 腹痛程度减轻 有体液不足的危险与恶心呕吐有关 目标 患者体液得以维持平衡措施 密切观察生命体征 意识 皮肤黏膜温度和色泽 建立静脉通路 遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征 评价 患者水电解质平衡 生命体征平稳 无休克发生 目标 减轻患者的思想顾虑 使患者情绪稳定 措施 多与病人沟通 有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士 消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果 介绍成功案例 消除患者的紧张心理评价患者焦虑心理减轻 能积极配合治疗护理 焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关 术后护理 护理诊断疼痛与手术及术后留置管道有关潜在并发症出血 胆瘘 胰瘘等舒适的改变与术口疼痛以及各种管道的放置有关自理能力下降与术后卧床 切口疼痛 放置引流管等有关知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑与罹患疾病 担心预后有关 潜在并发症 出血 胆瘘 胰瘘等 目标 能及时发现患者出现的并发症措施 加强病情观察 包括神志 生命体征 尿量 腹部体征及引流液的量 颜色和性质加强腹部术口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查 血常规 生化值 淀粉酶等加强营养支持及时倾听患者主诉评价 患者未出现并发症 舒适的改变与切口疼痛以及管道的放置有关 目标 病人术后不适程度减轻 得到较好休息措施 提供适宜的环境禁食 胃肠减压及指导病人深呼吸放松遵医嘱给予消炎利胆 解痉止痛的治疗做好术口及管道的护理鼓励患者表达自己的想法 尽可能的满足患者合理需求评价 患者的舒适需求基本得到满足 自理能力下降与术后卧床 术口疼痛 放置管道等有关 目标 病人的需求得到满足措施 尽量满足病人日常生活需要口腔护理bid 会阴擦洗bid向患者讲解床头铃的使用方法 以便需求能及时得到满足按时巡视病房 及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理 充分发挥病人的主观能动性评价 病人住院期间的需求基本得到满足 知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识 目标 患者掌握与疾病及康复有关的知识措施 经常与病人交流 了解病人的真实感受 满足病人的需求根据病人掌握知识的程度 有针对性的介绍和手术相关的知识讲解各引流管引流的目的 及简单的护理注意事项讲解疾病的相关知识 消除因知识缺乏而导致的焦虑 评价 患者了解术后注意事项 能主动配合治疗护理 焦虑与所患疾病 担心预后有关 目标 病人焦虑情绪得以改善措施 积极主动关心病人 鼓励病人表达内心感受为病人提供有利于治疗及康复的信息 增强战胜疾病的信心尽量满足病人各种需要利用家属及社会各支持系统的力量评价 病人焦虑情况减轻 一 何为T管 胆道手术病人 在胆总管切开处放置 T 管 一端通向肝管 一端通向十二指肠 由腹壁戳口穿出体外接引流袋 二 T管引流的目的 引流胆汁 降低胆道压力 防止胆汁渗漏 感染 支撑胆道 术后可经T管进行胆道造影 了解胆道是否有残余结石等情况 术后可通过局部窦道处理残余结石 三 T管的护理 T管的固定严格无菌操作保持T管引流通畅保持伤口敷料干燥严密观察引流液T管一般放置时间及拔管指证拔管后观察 T管固定 1 引流的整个装置需衔接紧密 避免渗漏 2 T管出腹壁处用缝线固定在皮肤上 另外 在腹带和床单上再加固定 3 对病人进行各项操作时勿拉紧引流管 固定时给病人活动 翻身留有余地 以免将引流管拉脱 01 02 严格无菌操作 引流袋必须无菌 一般24h更换一次 或根据引流量随时更换 定时做胆汁常规和细菌培养 平时注意引流袋的位置 勿高于引流口 以防止胆汁倒流增加感染机会 03 保持T管引流通畅 随时调整引流管道的位置 以免发生折叠 扭曲等现象 一般取半坐卧位 以利于分泌物的引流 若管道内部堵塞 应及时与医生联系 进行相应的处理 04 保持伤口敷料干燥 保持伤口敷料干燥 每日更换 若有胆汁渗漏 应及时更换敷料 局部皮肤涂抹氧化锌软膏 减少胆盐对皮肤的刺激 正常胆汁每日量约800 1200ml 色泽为黄绿色 稠厚 色清 无渣 术后24h内引流量为300 500ml 恢复进食后每日引流量为600 700ml 以后逐渐减少至每日200ml左右 术后1 2天胆汁颜色可呈黄色浑浊状 以后逐渐加深 清亮 若胆汁突然减少甚至无胆汁引流 提示引流管阻塞或脱出 若引出胆汁过多 常提示胆管下端梗阻 应进一步检查 并采取相应的处理措施 05 严密观察引流液 06 T管一般放置时间及拔管指证 T管一般放置时间为10 14天 此时胆总管下端水肿消退 胆汁引流逐渐恢复通畅 拔管指证 1 T管留置2周左右 可使T管周围形成一坚实窦道 拔管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎 2 引流量出现减少 色清 体温下降 黄疸消退 全身情况改善 食欲增进 3 试行夹闭1 2天 夹管时间观察病人如无腹痛 发热 黄疸即可拔管 4 经T管造影正常 07 拔管后观察 了解病人食欲 大便色泽 有无腹痛 发热 黄疸等情况 T管引流袋的更换 用物 换药弯盘 内置活力碘棉球数个 镊子1个 胶布1卷 引流袋1个 屏风1个 操作方法 1 洗手后携用物至病人床旁 2 和对病人 相病人解释 3 围起屏风 助病人采取舒适卧位 4 露出伤口敷料部位 轻轻拆去原来的敷料 5 一手固定引流管 另一手一镊子夹有活力碘棉球轻试引流管周围皮肤 6 更换引流袋时 先分离引流袋与引流管的接头处 再以活力碘擦拭 然后将另一无菌引流袋接上 使引流袋自然垂于床边 低于伤口 引流管长短适当 避免妨碍病人翻身 7 随时注意引流管有没有扭择 脱落 确定导管通畅 8 鼓励病人翻身 以促进引流液的流出 9 随时记录引流液的颜色 质地 量 10 整理用物 护士洗手 T管引流袋的更换 预后怎样 结石性胆囊炎治疗预后 手术引起的严重并发症和死亡很少见 手术死亡率在50岁以下的病人中约0 1