心源性猝死的预防

走进心血管二区 关注心源性猝死心源性猝死的预防陶照礼 心源性猝死无处不在无时不在 心源性猝死 心源性猝死 心源性猝死 Suddencardiacdeath 突然发生的由于心脏原因 以心脏骤停的特征为基础 出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡 快 症状发生后1小时内自然的出乎意料是猝死最常见的病因不可逆的生物学死亡 SCD院外存活率1 5 心源性猝死残酷的杀手 如何救治 95 患者 主要内容 一 心源性猝死的病因 二 认识心源性猝死危险分层 三 心源性猝死的预防 一 心源性猝死的病因 心肌病 心源性猝死危险分层 一 冠心病冠心病是目前最常见的心血管疾病 75 的心源性猝死患者被确认为心肌梗死后 50 以上的心源性猝死者无明显冠心病表现 即猝死为第一症状 尸检病理资料显示 有3 4的心源性猝死者发现至少1支以上冠状动脉有 90 的狭窄病变 另有2 3的尸检病例中可见陈旧性心肌梗死病灶 前降支近端严重狭窄为心源性猝死的高危病变因素 临床研究观察到 不稳定型心绞痛频繁发作伴ST段压低 2mm者和过去有原发性心室颤动的冠心病 无心肌梗死 患者 在心脏复苏后1年内约30 复发心室颤动而猝死 心脏性猝死危险分层 二 心力衰竭大约50 的充血性心力衰竭患者死于突发的心律失常 心源性猝死患者与心脏功能有关 以下因素可能和心力衰竭患者易发生心源性猝死有关 1 心功能分级 心功能 级者年病死率为5 15 心功能 级者年病死率为29 而心功能 级者年病死率为30 70 2 左室射血分数 LVEF 是一个客观测定患者心功能的指标 LVEF 35 以下 可作为心肌梗死后发生心源性猝死最重要的预测指标 此外心力衰竭患者有频发的室性心律失常 特别是室性早搏连发 多源性室性早搏 室性心动过速 则心源性猝死发生率增高 3 BNP 心源性猝死危险分层 心肌病 肥厚性心肌病心脏性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常见原因 50 以上的肥厚性心肌病高危患者10年内将发生心源性猝死 此外 肥厚性心肌病是35岁以下运动员心源性猝死的最主要原因 心源性猝死危险分层 心律失常恶性室性心律失常是引发心脏性猝死的最主要危险因素 恶性室性心律失常是指有血流动力学异常 可能恶化为室性心动过速或室颤的室性心律失常 通常又称为致命性心律失常 心脏性猝死的预防 一 全民全社会角度 全民全社会要认识到心脏性猝死危害及预防的重要性 二 政府角度 加大投资 建立医疗急救系统以及普及公众心肺复苏知识 医生角度 SCD的预防随着偱证医学的发展 经历了从药物向器械治疗的转变 分为一级预防和二级预防 20世纪80年代开展的多个大规模 多中心 随机双盲的临床试验如CAST CAST SWORD等均显示除 受体阻断剂外几乎所有的抗心律失常药物不能降低器质性心脏病患者的总死亡率和SCD的发生率 因此采用抗心律失常药物来预防心源性猝死之路走进了死胡同 医生角度 植入型心律转复除颤器 ICD 能够迅速 有效转复室速 室颤 有效防止SCD 20世纪90年代一系列有关SCD的二级预防和一级预防多中心临床试验证实ICD是惟一可靠的心源性猝死的预防方法 心源性猝死的一级预防 对于SCD的一级预防的高危人群 心肌梗死患者内科血运重建术后40天或心脏外科搭桥术后6个月 左心室功能不良 LVEF 0 35 心功能 级 接受长期优化的药物治疗 预期良好存活 1年的患者 缺血性心肌病患者 如0 35 LVEF 0 40 心电监测有非持久性室速 NSVT 应接受电生理检查 如能够诱发持久性室速或室颤 应接受ICD的预防治疗 临床工作中冠心病患者心源性猝死高危人群如出现下列情况 不明原因的晕厥 非持久性室速 LVEF 0 3 24小时动态心电图每分钟室性早搏大于10次 提示其具有更大的猝死风险 心脏性猝死的一级预防 对于SCD的一级预防 首先应当重视基础疾病的防治 引起SCD病因绝大多数是冠心病 占SCD的50 70 其次是非缺血性心肌病 扩张性心肌病 肥厚性心肌病 心脏瓣膜病 长QT综合征 抗心律失常药物的致心律失常作用等 心脏性猝死的一级预防 因此对于冠心病的一级预防措施 如降脂治疗 戒烟 控制糖尿病及降压对于预防SCD最为重要 对于冠心病者行必要的血运重建术 对先心病 慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗 对缓慢心律失常者植入心脏起搏器 对快速性心律失常者行射频消融术 去除各种诱因 如纠正电解质紊乱 尤其是低 高血钾者 保持情绪稳定和生活规律 减轻工作压力等 心脏性猝死的一级预防 因此对于冠心病的一级预防措施 如降脂治疗 戒烟 控制糖尿病及降压对于预防SCD最为重要 对于冠心病者行必要的血运重建术 对先心病 慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗 对缓慢心律失常者植入心脏起搏器 对快速性心律失常者行射频消融术 去除各种诱因 如纠正电解质紊乱 尤其是低 高血钾者 保持情绪稳定和生活规律 减轻工作压力等 心脏性猝死的一级预防 大量的循证医学证据证实植入式心脏复律除颤器 ICD 是预防SCD最为有效的手段 会成为未来心内科追求方向吗 心脏性猝死的二级预防 SCD的