心衰2011(下).ppt

大多数心力衰竭病人常规使用四类药物 利尿剂 AECI 受体阻滞剂 洋地黄 能够在近期内改善症状的药物 利尿剂 ACEI 洋地黄 能够改善远期预后的药物 ACEI 受体阻滞剂 利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂 药物治疗具体措施 2009ACC AHA指南解读 大多数心衰病人常规使用3种药物 利尿剂 ACEI ARB 阻滞剂 这些药物的价值已被数个大规模临床研究结果所证实 其证据具有强的说服力 有液体潴留证据的患者需使用利尿剂直达干体重 并持续使用最小有效剂量防止复发 但单用利尿剂并不能维持临床情况的长期稳定 只要能耐受 就要及时加用ACEI和 阻滞剂 地高辛属于治疗EF值降低心衰的第4个药物 可在任何时候开始使用 其应用目的是 减轻心衰症状 减少再住院率 控制房颤心室率 增强活动耐力 醛固酮对心脏结构和功能的损害独立于血管紧张素 小剂量 10 20mg d 使用螺内酯可改善中 重度心衰患者长期预后 但对于老年人和糖尿病患者应严密观察血钾 可使用更小剂量 ACEI 作用机制 抑制血管紧张素II产生 抗心室重构 降低心脏负荷 抑制缓激肽降解 增强激肽介导的前列腺素生成 改善内皮功能 降低心脏负荷 治疗意义 缓解近期心衰临床症状 改善远期预后 降低心衰总死亡率 ACEI 适应征 所有左室EF降低患者无论病因如何 有无症状都应尽早使用ACEI 除非有禁忌症 AMI后无论EF值如何都须使用ACEI ACEI 使用方法 从小剂量 每种制剂的1 4 1 2片 开始 逐渐增加至一定剂量后长期维持 强调坚持使用 因突然撤除ACEI可导致临床状况的恶化 应用ACEI过程中应尽可能保持容量负荷正常 因液体潴留可抵消ACEI的有益效果 而液体量不足又加重了ACEI致低血压和氮质血症的副作用 以往强调ACEI应尽可能使用到推荐的目标剂量 但常因低血压导致 受体阻滞剂使用延迟 而且中等剂量的获益仍明显 新指南指出阻断RAS系统和阻断交感系统同等重要 受体阻滞剂使用不能过迟 在ACEI之后加用 交替递增二者剂量 ACEI 禁忌症 双侧肾动脉狭窄 妊娠患者 曾发生过血管神经性水肿 血肌酐 3mg dl 265 mol L 血钾 5 5mmol L 收缩压 90mmHg 美国指南 80mmHg 心源性休克 关于ARB ARB不是心力衰竭的一线药物 仅用于不能耐受ACEI的患者 不推荐ACEI ARB或ACEI ARB 螺内酯方案但最新观点认为ARB也可作为心衰的一线药物 尤其是合并存在使用ARB的强适应征如糖尿病时 关于醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可促使心肌间质纤维化 激活交感神经系统 这种不良影响独立于血管紧张素II 因此 抑制醛固酮的作用也是抗心室重构的重要方面 最常使用的制剂是螺内酯 新型制剂依普利酮副作用较小 醛固酮受体拮抗剂适应征 心功能III IV级患者 心肌梗死后左室EF值降低者 不良反应 高钾血症 男子乳房发育 醛固酮受体拮抗剂使用建议 螺内酯每日10 20mg适用于大多数患者 开始治疗前血钾应 5 0mmol L 血肌酐 220 mol L 治疗过程中应密切监测血钾和肌酐 与泮利尿剂 ACEI合用较为安全 发生腹泻或停用泮利尿剂时也应停用螺内酯 受体阻滞剂 心力衰竭患者交感神经系统过度激活 高浓度去甲肾上腺素通过 1 1受体产生以下有害作用 增加外周阻力 减少心肌和肾脏供血 增加心率和心肌耗氧量 增加异位起搏点兴奋性 诱发恶性心律失常 增加氧化应激 触发心肌细胞死亡 受体阻滞剂 适应征 所有左室收缩功能减退且病情稳定的病人均需使用 受体阻滞剂 除非有禁忌症或不能耐受 病情稳定的标志 没有或仅有很少液体潴留的证据 近期不需要静脉使用正性肌力药 心功能III级以上 从新指南提供的数据筛选适合人群 受体阻滞剂获益的证据来自20000例患者的研究结果 入选条件 性别 年龄不限 基础病因不限 左室EF值35 45 已使用了利尿剂和ACEI 用或未用洋地黄 排除条件 LVEF值正常 心率低于65次 收缩压低于85mmHg IV级心功能 新指南使用 受体阻滞剂建议 建议患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂 血管扩张剂和正性肌力药物后开始 受体阻滞剂治疗 应从小剂量开始 并仅用于病情稳定者 对于住院期间需要静脉使用正性肌力药的患者 开始使用 受体阻滞剂治疗时应格外谨慎 新指南使用 受体阻滞剂建议 研究表明 大部分继续使用 受体阻滞剂的患者耐受性良好 并且预后更佳 仅在最近开始 受体阻滞剂治疗或增加该药剂量后心衰加重需住院 或存在明显容量超负荷的心衰患者考虑停用或减量 受体阻滞剂 受体阻滞剂 使用方法 从小剂量起始 缓慢增量 增量间期一般为2周 达目标剂量后长期维持 目标剂量 琥玻酸美托洛尔 200mgqd酒石酸美托洛尔 50mgtid比索洛尔 10mgqd卡维地洛 25mgbid 受体阻滞剂 禁忌症 支气管痉挛或COPD 心动过缓 HR 55次 分 II度以上房室传导阻滞 受体阻滞剂 注意事项 从最小剂量起始 逐渐增量 根据我国国情 酒石酸美托洛尔可用于心衰的治疗 应坚持长期治疗 因突然停药可致病情恶化虽然指南规定了目标剂量 但不同个体交感激活的程度不同 应在耐受的前提下清晨静息心率达到55 60次 分为个人的最适剂量 受体阻滞剂 不良反应及处理方法 心衰恶化及液体潴留 用 阻滞剂前尽量达到干体重 一旦出现液体潴留暂不停 阻滞剂 先增加利尿剂量 低血压 如无脉压缩小 四肢冰冷 心率增快 尿量减少等低灌注表现 就不停用 阻滞剂 可适当减量ACEI 或与ACEI在不同时间段服用 心动过缓 如心率 55次 分 有黑朦 或II度以上AVB 应减量至能耐受剂量 洋地黄 作用机制 抑制细胞钠 钾ATP酶 导致细胞内高钠低钾 钠 钙交换增加 心肌细胞钙浓度增高 收缩力增强 洋地黄 作用效果 心肌 正性肌力作用 神经纤维 降低中枢交感神经系统的传出冲动 肾脏 利尿作用 抑制肾素分泌 洋地黄 作用机制与中毒联系 洋地黄发挥正性肌力作用的基础是造成细胞内低钾 异位起搏点兴奋性增加 洋地黄中毒的机理 洋地黄可兴奋迷走神经 本身又能直接抑制交界区传导 控制房颤过快心室率的基础 中毒时导致高度AVB的原因 洋地黄 临床效果 改善症状 提高生活质量和运动耐量 轻度降低近期死亡风险和再住院率 对长期预后无影响 洋地黄 适应证 心脏扩大 低EF值 心衰症状 房颤 洋地黄最佳适应症 为有效控制心室率 应与 受体阻滞剂合用 窦性心律心衰患者 只要有临床症状 也适用洋地黄治疗 洋地黄 使用方法 急性失代偿期采用静脉给药 美国指南并非指静推西地兰 而是静脉用米力农或多巴酚丁胺 病情相对稳定后及时改为口服制剂 口服采用维持量法 一般体重患者 地高辛0 125 0 25mg 日 年龄 70岁 体重偏低 肾功能受损患者 地高辛0 125mg隔日口服一次 或服2日停1日 洋地黄 治疗持续时间 心衰并慢性房颤患者须长期口服维持 窦性心律心衰患者如长时间病情稳定可尝试停药观察 一旦有病情复发迹象应及时恢复治疗 病因难以消除的慢性心衰患者也应长期维持治疗 已经完成的两项撤药研究发现 停用地高辛后心功能恶化 生活质量明显下降 因此 初步结果认为 对于心衰患者应坚持洋地黄治疗 慎重停药 警惕洋地黄中毒 可增加洋地黄血清浓度的药物 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 奎尼丁 伊曲康唑 环孢霉素 洋地黄中毒表现 胃肠道症状 最常见 其中厌食是洋地黄中毒的最早表现 神经系统和精神症状 疲乏 烦躁 易怒或昏睡 精神错乱 视觉异常 视力模糊 黄视 绿视 各种类型心律失常 最常见的是室早二联律 最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞 洋地黄中毒的诊断 心衰曾一度好转然后又加重 出现胃肠道症状及 或神经精神症状 且不能用原有心脏病变或其他原因解释者 应用洋地黄过程中出现新的心律失常 或原心律失常突然发生变化 停用洋地黄后1 3日内心律失常显著改善或完全消失 易导致洋地黄中毒的因素 基础心脏病的类型和严重程度 重度心衰 严重心肌缺血 晚期心肌病 弥漫性心肌炎患者 洋地黄治疗量和中毒量接近 电解质紊乱 低钾 低镁 高钙 酸中毒与缺氧 COPD肺心病 甲状腺机能异常 甲亢或甲减均对洋地黄敏感性增加 肾功能减退 地高辛排泄减少 高龄 潜在肝肾功能不全及骨胳肌萎缩 防止洋地黄中毒的措施 个体化原则 使用最小有效维持量 警惕洋地黄中毒早期表现 除非指征明确 尽可能选用口服而不用静脉制剂 除紧急情况外 应避免短时间内多次或大剂量使用洋地黄和快速大量利尿 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补钾 补镁 用于快速型心律失常 如有肾衰 高血钾 心动过缓 AVB时禁用 快速型室性律失常 利多卡因或苯妥英钠 快速型房性心律失常伴AVB 苯妥英钠 除非发生了室颤 各种快速型心律失常均不能用电复律 心动过缓或AVB 阿托品 无效时小量异丙肾 仍无效时起博治疗 洋地黄绝对禁忌症 洋地黄中毒 显性预激并房扑 房颤 频发室早或室速 病窦或II度以上AVB 低钾血症 电复律前后 如病情不允许停洋地黄 应在电复律前给予苯妥英钠或利多卡因以防发生室颤 洋地黄相对禁忌症 肥厚型心肌病 单纯二尖瓣狭窄窦性心律 心包缩窄窦性心率 急性心肌梗死 不稳定心绞痛 高动力性心衰 贫血 甲亢等 肺心病 单纯舒张功能障碍 重症心肌炎 特定患者须考虑使用的措施 硝酸酯类 肼苯达嗪 心腔内植入装置 CRT CRTD ICD 奈西立肽 重组人脑钠肽 rhBNP 个人体会 为缓解呼吸困难症状 或基础病为冠心病的患者 加用硝酸酯类是合理的 中重度肾衰并心衰患者 不能用ACEI ARB 时 换用硝酸酯类 必要时加用肼苯达嗪是合理的 关于舒张性心衰 在因心衰住院的患者中 有典型心衰临床表现但LVEF正常的比例约占20 60 一般将这类患者归为舒张性心力衰竭 与收缩性心衰不同 舒张性心衰的诊断和治疗目前尚无统一标准 心脏舒张功能不全在年轻人中很少见 随年龄增长发生率明显增加 舒张性心衰最常见于老年女性 高血压 冠心病 糖尿病 房颤患者 LVEF值降低的患者肯定伴有舒张功能障碍 而单纯舒张功能障碍的患者收缩功能尚正常 如果表现出典型的心衰症状 应被定为阶段C 各种病因致舒张功能不全的发生机制 冠心病 功能性因素占主要缺血的心肌细胞由于能量相对不足先发生主动松弛功能减退 在舒张期不能及时将钙离子泵出细胞外或被肌浆网摄取 导致钙超载 高血压 结构因素占主要 肥厚的心室壁僵硬度增加 合并冠心病者同时有缺血等功能因素 糖尿病 血糖及糖基化血红蛋白升高可引起心肌间质纤维化和小动脉玻璃样变 许多糖尿病患者也同时伴有高血压 冠心病 此外 心衰本身可加重胰岛素抵抗 高胰岛素血症反过来又促使心肌肥大和血管壁增厚 进一步加重舒张功能障碍 房颤 绝大多数房颤由器质性心脏病所致 本身可能已存在心室舒张功能障碍 发生房颤后由于心房失去了有效收缩 使舒张期心房内残留血液较多 更容易出现心衰症状 舒张性心力衰竭诊断 有典型心力衰竭临床表现超声心动图示心腔大小正常 LVEF 45 舒张功能参数异常 E A 1心包 瓣膜结构和功能均正常且排除肥厚性或限制性心肌病BNP升高 舒张性心衰治疗 与LVEF减低的心衰相反 几乎没有临床试验证据用以指导LVEF代偿心衰的治疗 因此 目前的观点认为 对这类患者的治疗主要是消除导致舒张障碍的因素和控制症状 治疗原则 控制高血压控制糖尿病维持正常的心率 心律减少血容量抗心肌缺血 具体治疗措施 应用 受体阻滞剂减慢心率 延长舒张期 无论窦律或房颤 受体阻滞剂有禁忌或效果不佳时改用非二氢吡啶类钙拮抗剂 地尔硫卓 应用ACEI ARB逆转心室肥厚是改善舒张功能的长期措施 具体治疗措施 有液体潴留证据时用利尿剂有心肌缺血证据及 或夜间呼吸困难时用硝酸酯类 并须考虑血运重建房颤患者如发作持续时间 1年 心房无明显扩大时尝试复律 注意事项 一 虽然舒张性心力衰竭患者允许使用非二氢吡啶类钙拮抗剂 但仍应时刻牢记该药有明显的负性频率和负性肌力作用 对于心力衰竭症状明显 年龄偏大 心率偏慢 LVEF处于临界值的患者 最好不选用 尤其不能与 受体阻滞剂合用 注意事项 二 舒张性心力衰竭患者一般不使用洋地黄类正性肌力药 但存在快速房颤时 地高辛可以与 受体阻滞剂合用以降低心室率 瓣膜性心脏病心衰治疗原则 单纯瓣膜狭窄患者可谨慎使用小静脉扩张剂 硝酸酯类 而避免使用小动脉扩剂 硝普钠 钙拮抗剂 ACEI 酚妥拉明 单纯关闭不全或以关闭不全为主且血压不低者可以使用小动脉扩张剂 所有瓣膜性心力衰竭患者均不宜使用 受体阻滞剂 利尿剂用量不宜过大 心腔扩大或合并快速性房颤者可使用洋地黄 心衰并发心律失常的处理 心衰最常合并的心律失常是房颤 频发室早 非持续性或持续性室速 处理心衰合并心律失常的重点是改善心功能 拮抗神经内分泌过度激活 纠正引起心律失常的诱因 而非先考虑使用抗心律失常药 心衰合并房颤 转复窦律和维持窦律均困难 且长期预后价值不明 故新指南对房颤究竟采取控制心室率措施还是恢复窦性心率 没有明确推荐 指南解读 除非使用I类或III类抗心律失常药物 否则大部分患者均在短时间内转回房颤 然而 类抗心律失常药物不可能对心衰患者有益 因为此类药可引起心脏抑制和致心律失常 继而增加死亡风险 类抗心律失常药物 如索他洛尔 多非利特和胺碘酮 可维持部分患者的窦性心律 但使用这些药物增加了器官毒性 胺碘酮 及致心律失常 多非利特 的发生风险 心衰合并室性心律失常 无症状室早 非持续性室速 不建议使用任何抗心律失常药包括胺碘酮 重用 受体阻滞剂 有症状或持续性室速 首选胺碘酮 I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常 增加死亡率 应避免使用 曾发生过无脉搏室速 室颤 或心肌梗死后合并严重室性心律失常者建议安装ICD 新指南精神 不推荐在心衰患者中使用I类或III类抗心律失常药预防室性心律失常 在心衰患者中 抗心律失常药不应作为无症状室性心律失常的主要治疗或用于改善生存率 植入ICD应作为优先考虑的措施 急性心力衰竭 AHF 常见病因和加重因素 原慢性心衰失代偿急性冠脉综合征 大面积心肌缺血或心肌梗死 高血压危象急性心律失常 室速 快速房颤 房扑 重度瓣膜返流或狭窄重度急性心肌炎心包填塞围产期心肌病 AHF临床表现 急性肺水肿 血压正常或升高心源性休克 血压降低 低灌注表现急性肺水肿 心源性休克 后两种临床类型多见于大面积心肌梗死或长期慢性心衰失代偿的患者 AHF治疗 氧疗利尿剂血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 奈西利肽 吗啡正性肌力药 非洋地黄类 支气管解痉剂 具体应用及注意事项 利尿剂 应早期使用 每次静注速尿 1mg kg 可反复 也可持续静滴 但一次快速大剂量静注时有可能出现反射性血管收缩 血管扩张剂 重度心衰失代偿 高血压心衰 瓣膜返流者 适用硝普钠 急性冠脉综合征 瓣膜狭窄者 硝酸酯类优于硝普钠 因硝普钠可能造成 冠状动脉窃血综合征 血管扩张剂用量 硝普钠15 25 g min开始 根据血压可加至50 250 g min 硝酸甘油20 200 g min 单硝酸5 20mg h注意硝酸酯类存在个体差异 小剂量以扩张静脉为主 中等剂量以扩张冠脉为主 大剂量以扩张全身小动脉为主 要达到扩张动脉 增加心排量的目的应使用大剂量 但此时降低血压 反射性加快心率的危险性也加大 吗啡 适用于AHF早期 血压偏高 烦躁不安 尤其合并缺血性胸痛的患者 对下列情况应视为禁忌 心衰时间长 血压已下降者 有低灌注表现者 年龄在70岁