鲍曼不动杆菌专家共识

2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 Enterococcusfaecium 屎肠球菌 Staphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌 Klebsiellapneumoniae 肺炎克雷伯菌 Acinetobacterbaumannii 鲍曼不动杆菌 Pseudomonasaeruginosa 铜绿假单胞菌 Enterobacterspecies 肠杆菌 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视 2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布 国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加 PUBMED近10年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为2069篇 其中后5年与前5年相比 增长近3倍 国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度逐年增加 现代医院感染最重要的问题是 MDRO 多重耐药菌感染 导致 病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防 有赖于 感染控制抗菌药物控制 不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种 鲍曼不动杆菌 Abaumanii 醋酸钙不动杆菌 Acalcoacelicus 溶血性不动杆菌 Ahaemolyticus 约翰逊不动杆菌 Ajohnonii 洛菲不动杆菌 Alwoffii 琼氏不动杆菌 Ajunii 耐放射性不动杆菌 Aradioresistens 鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 未命名的基因种3 13TU表型十分接近 所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌 其它菌种引起的感染比较少见 8 强大的环境生存能力 不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性球杆菌 广泛分布于水 土壤 医院环境和人体皮肤表面20 30 环境下生长良好 抵抗力强 在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天 远远超过其他革兰阴性杆菌 特点一 鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型 易在医院环境存活 不动杆菌属为G 非发酵菌 至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型 占90 以上 同时也是最常见的耐药基因型 鲍曼不动杆菌营养需求简单 能在不同温度和PH值条件下生存 且能抵抗各种消毒剂的作用 因此该细菌在医院环境中的存活时间较长 易出现感染的流行 不动杆菌属中90 以上为鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 特点二 鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 特点三 鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植 呼吸道定植 皮肤定植 伤口定植 胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居 生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道 皮肤 胃肠道和伤口等部位定植 3 NaturePublishingGroup NaturereviewsMicrobiology 2007 5 939 951 制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 共识目的及意义 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控 10 MDR XDR PDRAB进行定义 第一部分 共识目的和意义 MDR 多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株 包括 抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 包括哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 XDR 广泛耐药是指仅对1 2种对其感染治疗有效的抗菌药物 主要是替加环素和 或多粘菌素 敏感的菌株 PDR 全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物 包括多粘菌素 替加环素 均耐药的菌株 包括药物当时所能得到的药物当地能提供的药物有潜在抗菌活性的药物 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 具抗假单胞菌和不动杆菌5 1 2类药物 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 包括哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 第二部分 流行病学 耐药状况及主要耐药机制 1 革兰阴性细菌构成 190 613株 19 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果 大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 ICU中分离情况 20 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果 不动杆菌检出率逐年增加 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌检出率逐年增加 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 检出率 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57 常与葡萄球菌 铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dentetal RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii adescriptivestudyinacityhospital BMCInfectiousDiseases 2010 10 196 70 57 混合感染 N 75例 第二部分 流行病学 耐药状况及主要耐药机制 2 头孢哌酮 舒巴坦耐药率最低为30 7 米诺环素次之为31 2 亚胺培南 美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50 以上 耐药状况 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌属对头孢哌酮 舒巴坦耐药率最低 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 耐药率 不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高 第二部分 流行病学 耐药状况及主要耐药机制 3 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 2005 2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有 1 产生抗菌药物灭活酶 内酰胺酶 最主要的是D组的OXA 23酶 部分菌株还携带超广谱 内酰胺酶 ESBLs 头孢菌素酶 AmpC 和B类的金属 内酰胺酶 氨基糖苷类修饰酶 由于各种修饰酶的底物不同 可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药 2 药物作用靶位改变 拓扑异构酶gyrA parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药 armA等16SrRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药 3 药物到达作用靶位量的减少 包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达 鲍曼不动杆菌基因组显示 13 其富含外排泵基因 外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用 第三部分 感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植 临床很难区分规范标本送检菌株特性及目前鉴定现状药敏的建议 鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率 DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见 在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 3 NaturePublishingGroup naturereviews 2007 5 939 951 院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者 因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染 不如说病情严重一些对照研究显示 鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示 伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧 仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据 3 NaturePublishingGroup naturereviews 2007 5 939 951 第四部分 感染治疗原则 1 根据药敏试验结果鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50 或以上 经验选用抗菌药物困难 故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量 疗程常需较长肝肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染 结合临床兼顾其他细菌混合感染比例高 常需结合临床覆盖其他感染菌 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平 多粘菌素E 替加环素 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量 2 FishbainJetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 1 79 84 第四部分 感染治疗药物 2 舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 舒巴坦1 头孢哌酮 舒巴坦 常用剂量为3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g q8h或q6h 静脉滴注 对于严重感染者 如MDRAB XDRAB PDRAB 可根据药敏结果与米诺环素 阿米卡星等药物联合用药 2 氨苄西林 舒巴坦 给药剂量为3 0gq6h 静脉滴注 严重感染患者与其他抗菌药物联合 3 舒巴坦 可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB PDRAB引起的感染 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著 百分比 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70 石岩 协和ICU数据 未发表 对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻 单中心研究 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染 或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1 0gq8h或1 0gq6h 静脉滴注中枢神经系统感染治疗时 美罗培南剂量可增至2 0q8h 碳青霉烯类抗生素 对于敏感性下降的菌株 MIC4 16mg L 通过增加给药次数 加大给药剂量 延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2 3h 可使血药浓度高于MIC的时间 T MIC 延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究 舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较 相似的有效率 失败率更低 死亡率更低 CID2002 34 1425 30 多粘菌素类为多粘菌素B及多粘菌素E colistin 黏菌素 临床应用的多为多粘菌素E 可用于XDRAB PDRAB感染的治疗 国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2 5mg kg 5mg kg或每天200万U 400万U 100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg 分2 4次静滴 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高 对于老年人 肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测 另外 多粘菌素E存在明显的异质性耐药 常需联合应用其他抗菌药物 替加环素 各地药敏差异大 根据药敏 联合 为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种 甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物 对MDRAB XDRAB有一定抗菌活性 近期各地报告的敏感性差异大 耐药菌株呈增加趋势 常需根据药敏结果选用血药浓度 脑脊液浓度低 常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染 社区获得性肺炎 四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂 100mgq12h 与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染 氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15 20mg kg 国内常用0 6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者 可加量至0 8g每天一次给药用药期间应监测肾功能及尿常规 有条件的最好监测血药浓度 其他抗菌药物 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶 头孢吡肟其他 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林 他唑巴坦但耐药率高 应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示 利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 第四部分 感染治疗药物选择 3 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 可根据药敏结果选用 内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 XDRAB感染 采用两药联合方案 甚至三药联合方案 两药联合用药方案有 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 联合以下一种 米诺环素 或多西环素 多粘菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等 以多粘菌素E为基础的联合 联合以下一种 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合 联合以下一种 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 三药联合方案有 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素等 上述方案中 国内目前较多采用以头孢哌酮 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮 舒巴坦 多西环素 静滴 米诺环素