心衰诊治PPT课件.pptx

心力衰竭诊疗进展 1 心力衰竭 流行病学 不同疾病的发病人数 1988 1999 资料来源 STEWARTSimon etal Circulation 2010 3 6 573 580 2 心力衰竭 流行病学 65岁以上人群最常见住院原因1 000 000住院人次6 500 000个住院日120亿美元治疗费用每年50万新发病人数 3 心力衰竭 流行病学 资料来源 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率 中华心血管病杂志 2003年 31 1 3 6 我国成年人心衰的总体患病率为0 9 目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者 4 心力衰竭的概念 心力衰竭 Heartfailure 或泵衰竭 pumpfailure 在各种致病因素作用下 心脏收缩和 或舒张功能障碍 心输出量绝对地或相对地不能满足机体组织代谢需要的病理过程 引起心衰的原发病 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 5 心力衰竭 病因 1 心肌舒缩功能障碍 心肌坏死和 或 损伤 心肌病变 心肌代谢异常 冠心病 高血压晚期 严重贫血及VitB1缺乏等 心肌病 心肌炎 心肌梗死等 6 2 心脏负荷过重 心力衰竭 病因 7 凡能加重心脏负荷 增加心肌耗氧 妨碍心室充盈和心肌的供血供氧 能量代谢及离子的转运的各种因素都可能诱发和加重心衰 心力衰竭 诱因 常见的诱因有 感染心律失常妊娠和分娩水电解质 酸碱平衡紊乱其他 如医源性等 8 心衰的分类 依据LVEF 9 心衰的分类 依据发生速度 严重程度 慢性心衰稳定性心衰 稳定1月 缓解 恶化急性心衰 急性失代偿性新发心衰 10 心衰的分类 依据心衰发生发展的过程 11 心功能的临床发展和分级 纽约心功能分级 NYHA 5年内死亡率 心衰严重程度加深 12 心力衰竭 临床表现 13 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征 1 肺循环淤血为主的症状 1 呼吸困难 RespiratoryDistress Breathlessness 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 急性肺水肿 2 咳嗽 Cough 咯痰 Sputum 和咯血 Hemoptysis 2 心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力 Fatigueandweakness 发绀 Cyanosis 等 3 体征 1 心脏增大 Cardiomegaly 2 奔马律 Gallopsounds 3 肺罗音 PulmonaryRales 包括湿罗音 bubblingrales 哮鸣音 wheezes 和干罗音 rhonchi 4 部分病人有交替脉 PulsesAlternates 5 原有心脏病的体征 心力衰竭 左心衰竭症状 14 主要表现为体循环淤血为主的综合征 症状 主要有 烦闷不适 discomfort 食欲不振 Anorexia 恶心 nausea 呕吐 Vomiting 腹胀 Bloating 便秘 Constipation 少尿 Oliguria 夜尿 Nocturia 等 体征 1 颈静脉充盈或怒张 代表全身静脉压增高 半卧位 HepatojugularReflux肝颈返流征 2 充血性肝肿大 CongestiveHepatomegaly 和压痛 3 水肿 Edema 4 胸水和腹水 HydrothoraxandAscites 5 其它 心脏增大 奔马律 三尖瓣收缩期杂音 心力衰竭 右心衰竭症状 15 慢性心衰患者的临床评估 判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价有无并发症及其严重程度临床评估是治疗的前提和基础 贯穿于心衰的诊断 治疗 预后评价 16 心衰治疗评估 治疗效果的评估NYHA心功能6分钟步行超声心动图BNP NT proBNP生活质量 疾病进展的评估症状 治疗改变再住院 死亡预后的评定LVEF 肾功能低钠 低血压BNP NT proBNP 17 心力衰竭 治疗目标 短期目标是改善患者的症状和稳定血液动力学状态 主要目的是减少住院和死亡率 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重构 资料来源 2007年中国慢性心力衰竭治疗指南 陈鲁原 急性心力衰竭治疗的现状和进展 中国处方药 2006 7 16 19 18 资料来源 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 控制基础病因 矫治引起心衰的诱因缓解各种严重症状 低氧血症 呼吸困难 胸痛和焦虑 呼吸道痉挛 淤血稳定血流动力学 维持SBP 90mmHg纠正水 电解质紊乱 维持酸碱平衡保护重要脏器 肺 肾 大脑降低死亡危险 改善近期 远期预后 心力衰竭 治疗原则 19 心衰患者需要完善的检查 常规检查 必做 特殊检查 选择 20 BNP和NT proBNP的新运用 诊断和鉴别诊断 评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP NT proBNP水平降幅 30 治疗有效的标准 21 急性心衰的排除标准 BNP 100pg mlNT proBNP 300pg ml慢性心衰的排除标准 BNP 35pg mlNT proBNP 125pg ml 心衰的常规治疗 22 慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠 限水的观念更新 限盐 稳定期限制钠摄入不一定获益 正常饮食可改善预后心功能III IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者 通常要限制钠摄入 2g d 限水 严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处 23 一 改善预后的三种药物 金三角 类 1 ACEI ARB I类 A级 2 受体阻滞剂 I类 A B级 3 醛固酮受体拮抗剂 I类 A B级 二 改善症状的药物1 利尿剂 I类 C级 2 地高辛 a b类 B级 3 伊伐布雷定 IIa b类 B C级 4 其他药物 如血管扩张剂 心衰常用药物 HF REF的药物治疗 降低SCD 24 适应证1 所有EF值下降的心衰患者 必须且终身使用 除非有禁忌证 类 A级 2 阶段A 即心衰高发危险人群 应该考虑用ACEI来预防心衰 a类 A级 3 不能耐受ACEI的患者使用ARB 类 A级 25 HF REF的药物治疗ACEI ARB 禁忌证 曾发生喉头水肿 无尿性肾功能衰竭 妊娠慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg dl k 5 5mmol L 收缩压 90mmHg 左室流出道梗阻应用方法 从小剂量开始 逐渐递增 直至达到目标剂量对ACEI ARB的种类没有特殊要求 26 HF REF的药物治疗ACEI ARB 适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 禁忌证伴 度及以上房室传导阻滞患者禁用 27 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 受体阻断剂 I类 A级 分类1 高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2 非心脏选择性propranololsotalol3 兼有 及 受体阻滞carvedilollabetalol 如何选用1 使用亲脂性 心脏选择性或无ISA2 类型 比索洛尔 卡维地洛美托洛尔3 原则 小剂量开始 逐渐增加达最大耐受量 28 适应证 从III IV及扩大到II级心功能 所有EF 35 已用ACEI ARB和 受体阻滞剂 仍持续有症状 NYHA 级 I类 A级 AMI后 LVEF 40 有心衰症状或既往有糖尿病史 也推荐使用 I类 B级 29 HF REF的治疗新进展 醛固酮受体拮抗剂 禁忌证血钾 5 0mmol L肌酐 2 5mg dL或eGFR 30mL min 1 73m2 应用方法小剂量开始 逐渐加量依普利酮12 5 25mgq d或螺内酯10 20mgq d 30 HF REF的药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂 I类 C级 应用方法从小剂量开始 体重每日减轻0 5 1 0kg为宜 病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标 31 HF REF的药物治疗 利尿剂 HF REF的药物治疗 利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米 托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留 伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应 水电解质紊乱保钾利尿剂 32 新型利尿剂 托伐普坦 作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点 排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向 33 适应证 a类 B级 已用利尿剂 ACEI 或ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 而仍持续有症状LVEF 45 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0 125 0 25mg d 老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用 NYHA 级不应用 34 HF REF的药物治疗 地高辛 HF REF的药物治疗 伊伐布雷定 35 窦房结受体抑制剂 伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的HF REF患者在使用了ACEI 或ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70次 分持续有症状 NYHA 级 可加用伊伐布雷定 IIa类 B级 急性心力衰竭处理流程 资料来源 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2014 38 3 195 208 36 急性心力衰竭 常用药物治疗 1 镇静剂药理作用缓解焦虑 减轻患者的不安和自主神经系统活性 减少心脏代谢需求代表药物吗啡 哌替啶 资料来源 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 2 支气管解痉剂药理作用解除支气管痉挛 增加血流量和肺活量代表药物氨茶碱 二羟丙茶碱 37 3 利尿剂药理作用促进水 钠和其他离子的排泄 增加尿量 减少血浆和细胞外液量及体内钠总量 降低心脏前负荷 降低心室充盈压 减轻周围循环淤血和肺水肿代表药物首选 呋塞米 托塞米 布美他尼辅助 替代 噻嗪类 保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 资料来源 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 急性心力衰竭 常用药物治疗 38 4 血管扩张剂药理作用降低左右心室充盈压和全身血管阻力 包括SBP 减轻心脏负荷 缓解呼吸困难缓解肺淤血和肺水肿 不影响心排血量 也不会增加心肌耗氧量代表药物硝酸酯类 硝普钠 乌地拉尔 ACEI 资料来源 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 急性心力衰竭 常用药物治疗 39 5 正性肌力药药理作用适用于低心排量 低血压 淤血 的患者 缓解组织低灌注所致的症状 保证重要脏器的血液供应 尤适用于血压较低和对血管扩张药及利尿剂不耐受 反应不佳的患者代表药物洋地黄类 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶峰抑制剂 左西孟旦 资料来源 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 急性心力衰竭 常用药物治疗 40 它该怎么办 41 利尿 与 扩血管 作用 42 强心 的作用 43 急性心力衰竭 常用药物对比 新活素 rhBNP 是心衰时最全面的心脏保护因子 44 心衰治疗新进展 目前主要的心衰治疗药物只能解决患者症状 未能起到根本的治疗作用 脑利钠肽 rhBNP 是突破心衰治疗瓶颈阶段的有前景的药物 初步的临床研究结果已表明它们能够明显提高患者的临床改善机会 rhBNP扩张静脉和动脉 降低前 后负荷 在无直接正性肌力作用下增加CO 故将其归为血管扩张剂 实际上该药并非单纯的血管扩张剂 而是一种兼有多重作用的治疗药物 可以促进钠的排泄 有一定的利尿作用 还可以抑制RAAS和交感神经系统 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 资料来源 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 208 45 射血分数保存性心衰 HF REF 的新诊断标准 典型的心衰症状及体征心脏 主要是左室 不大 LVEF 45 有心脏的结构性改变 如左室肥厚 左房增大 和 或舒张功能障碍 符合流行病学特征 老年 女性 高血压 糖尿病 肥胖 房颤 BNP NTproBNP轻至中度升高 或至少在 灰区值 之间 射血分数保留性心衰 主要表现 其他考虑因素 46 射血分数保留性心衰的治疗 积极治疗基础疾病控制血压 收缩压 130 80mmHg 类 A级 优选ACEI或ARB 改善心肌缺血 应考虑冠脉血运重建术 a类 C级 控制慢性房颤的心室率 C 应用利尿剂 消除液体潴留和水肿 类 C级 治疗是主要针对症状 并存疾病及危险因素的综合性治疗 47 48 心衰病因及合并临床情况的处理 心衰并发心律失常 慢性心衰合并房颤 慢性 单药治疗 首选 受体阻滞剂 不能耐受者 推荐地高辛 两者均不耐受者 可以考虑胺腆酮 急性 如无抗凝禁忌证 一旦发现房颤应充分抗凝 为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物 急性或慢性均不推荐决奈达隆和 类抗心律失常药 慢性 经优化药物治疗并充分控制心室率后 仍持续有心衰症状和 或 体征的患者 可以电复律或胺碘酮药物复律 急性 如出现血液动力学异常 需要紧急恢复窦性心律 首选电复律 此外则应电复律或药物复律急性或慢性均不推荐决奈达隆和 类抗心律失常药 心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加 推荐口服华法林 调整剂量 使国际标准化比值 INR 在2 0 3 0 亦可考虑使用新型口服抗凝剂 因子抑制剂和Xa因子抑制剂 如达比加群 阿哌沙班和利伐沙班 49 心衰病因及合并临床情况的处理 心衰并发心律失常 急性心衰合并房颤 如无抗凝治疗禁忌证 应充分抗凝 如普通肝素或低分子肝素 以降低系统动脉栓塞和卒中危险 房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心律时 推荐电复律以迅速改善患者的临床情况 对于非紧急需恢复窦性心律的患者 如房颤首次发作 持续时间 48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据 应考虑电复律或药物复律 急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主 首选地高辛或毛花甙C静脉注射 类 C级 如心室率控制不满意 也可静脉缓慢注射胺碘酮 10 20min内给予150 300mg 类 B级 一般不选用 受体阻滞剂减慢心室率 50 室性心律失常 慢性 已置入ICD的患者 经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电 推荐给予胺碘酮治疗 已置入ICD 仍然出现引起反复放电的室性心律失常 经优化治疗 程控和胺碘酮治疗不能预防者 推荐导管消融术 不适合置入ICD 已经优化药物治疗的患者 可以考虑胺碘酮治疗 以预防持续的症状性室性心律失常复发 症状性心动过缓及房室传导阻滞 心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同 不同的是 在常规置入起搏器之前 应考虑是否有置入ICD或CRT CRT D的适应证 急性 对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者 应首选电复律或电除颤 复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发 心衰病因及合并临床情况的处理 心衰并发心律失常 51 心衰病因及合并临床情况的处理 心衰合并心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 MS 经皮二尖瓣球囊成形术 PMBV 大型非心脏手术或拟妊娠 二尖瓣脱垂 内科治疗 主要是预防心内膜炎和防止栓塞 二尖瓣关闭不全 是否手术治疗 应考虑症状 年龄 并存的房颤 左心室收缩功能 药物治疗的反应 肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素 主动脉瓣狭窄 AS 有症状患者必须手术 应慎用血管扩张剂及 受体阻滞剂等 主动脉瓣关闭不全 AR 有症状的患者必须予以手术治疗 不宜长期内科治疗 三尖瓣狭窄 TS 内科治疗可用利尿剂 但作用有限 三尖瓣关闭不全 TR 内科治疗可用利尿剂 手术治疗常有三尖瓣修补 置换术 52 心衰病因及合并临床情况的处理 冠心病 慢性心衰合并冠心病 药物治疗 他汀类药物并不能改善心衰患者的预后 但仍可使用 作为冠心病的二级预防 心衰伴心绞痛的患者 缓解心绞痛的药物首先 受体阻滞剂 如不能耐受 可用伊伐布雷定 窦性心律者 硝酸酯或氨氯地平 或尼可地尔 如使用 受体阻滞剂 或其替代药物 治疗后仍有心绞痛 可加用伊伐布雷定 硝酸酯 氨氯地平或尼可地尔中的1种 如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛 应行冠状动脉血运重建 也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物 冠状动脉血运重建 心室重建术 53 心衰病因及合并临床情况的处理 冠心病 54 心衰病因及合并临床情况的处理 高血压 有效降压可减少心衰的发生率达50 首先推荐ACEI 或ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合 如血压仍高 可加用噻嗪类利尿剂 如仍控制不佳 可再加用氨氯地平 或非洛地平 波依定 避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB 仅对HF REF 有钠潴留作用的强效血管扩张剂 如 受体阻滞剂 可静脉给予硝酸甘油或硝普钠 静脉给予呋塞米等襻利尿剂能辅助降压 应把握适当的降压速度 快速降压会加重脏器缺血 如病情较轻 可在24 48h内逐渐降压 对于病情重伴肺水肿的患者 应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25 2 6h降至160 100 10mmHg 24 48h内使血压逐渐降至正常 55 心衰病因及合并临床情况的处理 急性重症心肌炎 积极治疗急性心衰 Sa02过低的患者应予以氧气疗法和人工辅助呼吸 药物应用 糖皮质激素 干扰素 黄芪注射液 维生素C及改善心肌能量代谢的药物 积极非药物治疗 临时心脏起搏器 严重泵衰竭患者可采用LVAD 慢性心衰治疗的新理念 整体治疗 一 运动训练规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状 A 临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的 a B 二 多学科管理方案将心脏专科医师 基层医生 护士 患者及家人结合在一起 对患者进行整体 包括身体 心理 社会和精神方面 治疗 以显著提高防治效果 改善预后 应建立这样的项目以降低心衰住院风险 I类 A级 56 加强心力衰竭的随访管理 一 一般性随访 每1 2个月一次 二 重点随访 每3 6个月一次 注意评估心脏重构的严重程度 a C级 三 动态监测主要包括临床评估和利钠肽检测 四 患者及家庭成员的教育强调坚持服用有循证医学证据 能改善预后药物 加强依从性及随访可使患者获益 57 NatRevCardiol 2015Apr 12 4 220 9 出院后不同阶段再入院率 红色区域代表再入院最高危期 黄色区域代表再入院危险度相对较低的阶段 绿色区域代表假设的不可避免的再入院基线值 易损期 出院后早期 平台期 临终前期 心衰住院患者出院60 90天内死亡率和再入院率分别达15 和30 这一出院后早期阶段被定义为 易损期 关注心衰治疗中的 易损期 58 EVEREST研究显示心衰患者出院60天内死亡及再住院率为27 和42 心衰死亡率 心衰再住院率 O ConnorCM etal AmHeartJ 201