新生儿败血症诊疗专家共识PPT课件.ppt

新生儿败血症诊治专家共识 修订关键点说明 1 三次修订 新生儿败血症诊断标准初步方案 吴仕孝 中华儿科杂志 2 专家意见或评论 病例报道 低质量队列研究 单个队列研究 包括低质量RCT 如 80 随访 基于病例对照研究的 有同质性 单个病例对照研究 基于队列研究的 有同质性 单个 研究 全或无 证据 有治疗以前所有患者死亡 有治疗之后有患者能存活 或者在有治疗以前一些患者死亡 有治疗以后无患者死亡 基于 的 有同质性 描述 证据级别 推荐意见 一 指南循证证据与推荐等级表 牛津推荐意见分级 3 细菌 Sepsis Septicaemia真菌 烧伤 缺氧及再灌流损伤 SIRS 感染 真菌 寄生虫 细菌 二 定义创伤病毒 其他其他焦建成 余加林 新生儿败血症诊断研究进展 中华儿科杂志 4 二 诊断标准 新生儿败血症 疑似 初生 小时内 有下列任何一项 早产 母亲有绒毛膜羊膜炎 母亲 定植或感染 生后72 内血培养阴性 间隔24h的连续两次血液非特异性检查 项阳性 则必须排除败血症 新生儿败血症 临床诊断 有临床异常表现 满足下列条件中任何一项 血液非特异性检查 项阳性 脑脊液检查异常 血中检出特种细菌的 或抗原 新生儿败血症 确诊 满足以上条件 再加上血培养 或脑脊液 或其他无菌腔液 培养阳性 感染性休克 在诊断新生儿败血症前提下 合并心动过速及低灌注体征 如意识状态 改变 周围脉搏比中心脉搏慢 皮肤花纹或肢端发冷 毛细血管再充盈 时间 及尿量减少等 5 6 三 危险因素 一 早发败血症 早产 低出生体重儿 EOS罹患率 2500 0 57 1500 2500 1 38 1500 10 96 胎膜早破 EOS患儿母亲有胎膜早破 的病史 3a 可能是绒毛膜羊膜炎的表现 或为病原菌的入侵提供了机会 羊膜腔微生物检出率是对照组的 倍 如检出 发生 为 如伴胎膜早破而又没有预防性使用抗生素 概 率 羊膜腔内感染 主要是指绒毛膜羊膜炎 患 的概率是对照组的4 5倍 最主要表现是母亲发热 以母亲体温 为基本诊断条件 外加下述 试验中的两项 心率 分 胎儿心动过速 分 子宫触痛 羊水浑浊或发臭即可诊断 上述三项危险因素在临床上常常共存 若同时有三项高危因素 则高度提示有 的可能 其他 频繁宫内检查 定植等 7 三 危险因素 二 晚发败血症 院内感染 社区感染 早产 低体重儿 概率超过 为 2a 胎龄越小 体重越轻住院时间越长 发生院内感染的可能性就越大 院内感染 机械通气 中心静脉置管 包括 脐动脉 静脉置管 以及场外营养等都是 明确的危险因素 这些有创操作不 可避免的增加了细菌进入新生儿血液循环的可能性 2a 在中国部分欠发达地区不良行 不洁处理脐带 挑马牙 挤乳房 挤 痈疖等 8 EuroNeoNet2012 四 病原菌 9 五 临床表现 血液系统 出血 紫癜 中枢神经系统 嗜睡 少吃少哭少动 激惹 惊厥 原始发射减弱 肌张力下 降 尖叫 前囟饱满 泌尿系统 少尿及肾功能衰竭 循环系统 面色苍白 四肢冷 心跳过速 过缓 皮肤大理石样花纹低血 压或毛细血管充盈 呼吸系统 窒息 呼吸困难以及呼吸暂停 发绀等 消化系统 黄疸 腹胀 呕吐或积乳 腹泻及肝脾肿大 全身 发热 体温不稳 反应差 喂养差 水肿及高乳酸血症 系统 表现 还应注意 部分 患儿临床表现不典型 尤其是早产儿 部分患儿刚出生没有表现 但很快出现休克 DIC以及死亡 临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查 10 对于低水平的菌血症 4CFU mL 送0 5 血不可靠 25 的新生儿脓毒症处于这水平 4CFU mL 但 送去做培养的血标本量少于0 5mL Volumeofbloodsubmittedforculturefromneonates JClinMicrobiol 1986 24 3 353 356 如果可能 送 血做培养 SchelonkaRL JPed1996 六 实验室检查 针对细菌血培养 11 128914新生儿的队列研究 在生后 天内 只有 培养 报告GBS 大肠埃希菌 或其他已知严重的新生儿致病菌 绝大多数 不能经培养来证明脓毒症 ReeseH EmpiricUseofAmpicillin Cefotaxime ComparedWithAmpicillin Gentamicin forNeonatesatRiskforSepsisIs AssociatedWithanIncreasedRiskofNeonatalDeathPediatrics 2006 117 67 六 实验室检查 针对细菌血培养 12 对于 尿培养意义不大 对LOS 尿培养有诊断价值 其灵敏度为100 特异度为 尿袋中细菌假阳性率较高 特异度较低 污染所致 采用耻骨上膀胱穿刺 SPA 抽取尿液才能符合尿培养标本要求 六 实验室检查 针对细菌尿培养 13 病原特异性核酸检测 菌种特异性DNA设计不同引物或者探针 灵敏度较培养高 79 100 2a 检测病原菌谱很窄 广谱病原核酸检测法 16 DNA序列保守序列设计引物 可鉴定出细菌和细菌组合 但特异性较差 假阳性 一过性的菌血症 标本污染 共同缺点 无法提供病原菌的耐药信息 六 实验室检查 针对细菌核酸和抗原检测 14 一 白细胞及粒细胞总数 在EOS中诊断价值不大 显著减少比显著增高更有价值 中 性粒细胞数目与日龄及胎龄关系密切 不同胎龄白细胞总数在EOS诊断的正常值 六 实验室检查 针对机体反应血液非特异性检查 15 二 不成熟中性粒细胞 总中性粒细胞 I T 比值 在诊断EOS的价值极大 可能在25 50 无感染患儿中升高 阴性预测值高达99 六 实验室检查 针对机体反应血液非特异性检查 16 三 血小板数量 诊断新生儿败血症中特异度及灵敏度均不高 在判断预后上有价值 血小板低提示预后不良 四 C反应蛋白 CRP 推荐界值 8mg L 生后 6h定为3mg L 生后6 12h定为 5mg L EOS刚出生时CRP值可能不高 排除感染依据 在生后或者怀疑感染后8 24h 再延24h后 进行连续测定 如果两次CRP均正常 其对败血症 包括 早发以及晚发 的阴性预测值达到99 7 可以作为停用 抗生素的指征 六 实验室检查 针对机体反应血液非特异性检查 17 五 降钙素原 PCT 六 实验室检查 针对机体反应血液非特异性检查 感染后6小时开始升高 12小时左右达到峰值 18 Weckermann R ProcalcitonintoGuideAntibioticTherapyinLowerRespiratoryTractInfectionsan Sepsis Biomarkers201230 3 19 PCT值 抗生素使用 的建议 0 25ug L 0 5 1 0ug L 1 0ug L 0 25 0 49ug L 强烈反对 不推荐 推荐 强烈推荐 每日复查PCT 连续3天动态观察PCT值的变化 评估是否尽早停用抗生素 考虑其他诊断 没有使用抗生素的情况下 小时后复查 如果临床不稳定 有免疫抑制或高风险 需重新考虑诊断 在开始启用抗生素时的建议强烈建议对所有疑似感染的患者使用抗生素 根据PCT结果调整 20 PCT值 抗生素使用的建议 0 25ug L 0 5ug L和 下降 80 0 5ug L和增高 或没有下降 0 25 0 49ug L 或下降 80 强烈建议停止使用 建议停止使用 不推荐停止 强烈不推荐停止 若临床不稳定 可考虑继续使用 PCT持续增高或每日下降 10 提示预后不佳及感染未得到有效控制 考虑扩大抗生素的覆盖率及进一步诊治 在停用抗生素中的建议 21 血液非特异性检查的筛查组合 类组合 CRP PCT 中性粒细胞绝对值 I T比值 类组合 WBC总数 血沉 血小板总数等 不同批次中只要 2项阳性就有诊断价值 类较 类诊疗价值更大 需要注意的是 就算是联用非特异性指标 其对新生儿败 血症的阳性预测值仍然不高 22 脑脊液检查 23 的新生儿败血症患儿患脑膜炎 腰穿常常是常规检查 新生儿脑膜炎患儿中 高达38 的患儿血培养阴性 腰穿应该在血培养阳性 临床感染指标严重 以及抗感染 效果不佳的患儿中使用 所有化验需要在取标本后2h内完成 否则糖浓度和WBC 会下降 足月正常儿 WBC 20个 mm3 当脑膜炎发生时 中位数可以增加 到110个 mm3 胎龄34W 脑脊液白蛋 白及血糖的含量则与年长儿类似 国际上认为脑脊液参考界值为WBC 20个 mm3 糖 240mg L 或 当 时血糖的40 D 蛋白 1 7g L 23 抗生素对 影响 腰穿前 小时内用抗生素 占儿童化脑的 使用抗生素 12h 未用或 内使用 CSF 糖中位数明 显高 蛋白质中位数明显低 然而 和中性粒细胞数 无影响 2008 122 726 730 24 七 抗生素治疗原则 无论是 还是 一旦怀疑即开始使用抗生素 然后根据血培养及药敏结果以及其他非特异性检查换用或 者停用抗生素 开始使用抗生素指征 围产期的高危因素及早产 不成熟 的程度 既要考虑高危因素如插管等 也要考虑临床表现 以及实验室检查数据 25 新生儿早发败血症处理流程 绒毛膜羊膜炎 胎膜早破 18小时 a 极早产 危险因素 出生后尽早行血培养 诊断试验1 结果出来前经验性使用广谱抗生素治疗 抗生素 进一步管理 血培养阳性 患儿有异常表现 血培养阴性婴儿一般情况可非特异性检查正常 血培养阴性 婴儿一般情况可非特异性检查异常 继续使用或更换抗生素 行腰椎穿刺术b 24小时后复查两次阴性 患儿母亲在妊娠及分娩过程中曾使用抗生素 则继续使 用抗生素 诊断试验2 生后48 72小时内停止使用抗生素 生后6 12小时行非特异性检查 26 抗生素使用原则 准确鉴别需要用抗菌药的病人 经验性使用抗生素 有条件根据两次血培养药敏结果进行调整 经验性选用广谱抗生素组合 对 大肠埃希菌 李斯特菌敏感 用当地的流行病学资料选择经验性抗菌治疗 如果当地的多重耐药杆菌比例不高 禁止经验性使用美洛培南 避免选有重叠抗菌效果的制剂 如避免同时使用甲硝唑以及美洛培南 当得到培养结果应调整抗菌药 仔细解读微生物检查结果 将广谱调整为窄谱 调整后临床效果不佳 则以临床效果为准 监测抗生素毒性 优化剂量 用药途径和疗程 当病人出现肾脏功能损害时 应该降低抗生素使用剂量 建立跨学科抗菌药管理团队 实行审计 反馈 授权 处方限制等制度 27 抗生素的选择 在血培养和其他非特异性检查结果出来前 尽早针对G G 细菌 经 验性使用氨苄西林 或青霉素 第三代头孢菌素作为一线抗生素组合 西方国家最常见使用氨苄西林 氨基糖苷 主要是庆大霉素 在得到血培养结果前 考虑到NICU里凝固酶阴性葡萄球菌CNOS 以及金 黄色葡萄球菌较多 可根据地区的耐药谱 经验性选用苯唑西林 萘夫 西林 针对表皮葡萄球菌 或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢 或者氨基糖苷类药物 怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶 氨基糖苷类药物 血药浓度监测 以及耳聋相关基因检测的情况下 对于极低出生体重儿或者 27W早产儿有专家认为应当预防性使用呋喃 唑酮等抗真菌药 尚有争论 28 29 抗生素疗程 或者好转 血培养在用药 后应该转阴 持续阳性需要考虑换抗生素或者拔管 有置管者 30 并发脑膜炎的抗生素使用 一般用头孢曲松 氨苄西林 如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌 用万古霉素 引发的脑膜炎通常疗程需要 则需要 或者脑脊液正常后再用 铜绿假单胞菌需要头孢他啶 脆弱类拟杆菌需要甲硝唑 31 八 支持治疗 纠正电解质及酸碱平衡 对于粒细胞下降可以采用集落刺激因子 极重的新生儿败血症可以采用500 750mg kg的 目前循证医学证据并不支持上述两种药物的使用 感染性休克 应在用抗生素的同时 积极抗休克治疗 在60分钟内用生理盐水